促成和挑战的主动病例发现在卡纳塔克邦的选定区，南印度实施：一个定性研究

摘要

背景。积极发现结核病病例(ACF)是一项有希望的工具，可在边缘化人群中加强早期病例发现。与被动病例发现相反，它涉及系统地在不会主动提供治疗的个人中寻找结核。自2017年底以来，印度国家结核病规划(NTP)已通过现有的一般卫生系统启动了结核病ACF。然而，在扩大规模之前，需要探索实施的挑战和解决方案，以提高该计划的效率。目标。（1）探讨NTP在印度南部卡纳塔克邦班加卢鲁农村地区实施ACF治疗结核病的促进因素和挑战，以及（2）探索提高ACF活动效率的可感知解决方案。方法。定性描述性研究，2018年七月期间在班加罗尔农村地区进行了深入的采用了与主动发现特意选定医疗人员访谈（ )以及假定的肺结核患者( )进行。手工内容分析由两名独立的研究人员进行，以产生类别和主题。结果。在ACF的行为所面临的挑战如下：医护人员的培训不足，人员短缺，由于歧视社会的冷漠态度，缺乏对肺结核，文盲，无法说服患者进行痰测试的意识，并延迟获得CBNAAT结果。现场工作人员建议移动CBNAAT机，在活动一般医务人员参与的安装，对患者辅导培训卫生工作者，以及身份证社区卫生工作者的问题/志愿者，让人们认出来。结论。需要通过培训参与活动的卫生工作人员，并改善结核病诊断的可及性，来解决ACF实施过程中卫生系统面临的挑战。

一。介绍

在全球范围内，肺结核仍然是一个令人关切的重大公共卫生问题，对中低收入国家的个人造成了不成比例的影响[1个]。2017年，估计有1000万人患结核病，130万人死于结核病。同年，约670万名结核病患者被通知到国家结核病规划(NTP)，这意味着330万(估计疾病负担的33%)患者要么没有被诊断，要么被诊断但没有通知NTP [2个]。由于未能及时发现结核病患者和治疗可导致疾病的不间断传输，世界卫生组织的结束结核病策略（WHO）通过像高危人群的筛查活跃[战略赞同结核病的早期诊断三]。

印度是一个结核病负担沉重的国家，结核病、耐药结核病和艾滋病毒感染结核病的负担是这个国家的三倍。仅印度就占全球结核病负担的27%，2017年估计新增270万结核病患者[2个]。然而，只有190万人(估计的30%)没有收到通知。在印度漏诊结核病患者的一个潜在原因是国家结核病控制项目严重依赖被动病例发现策略来诊断结核病[4个]。与被动发现，结核病的诊断主要是依赖于有症状的人的就医行为结核病的暗示。承认被动发现和结束结核战略指令的不足，NTP实现在印度的300个区的高危人群（HRGS）中主动发现（ACF）。移民和人民生活在城市贫民窟，建筑工地，以及难以到达的地区被认为对ACF活动HRGS。NTP的计划普遍扩展的ACF，每年要进行三轮ACF的[4个]。

ACF是在高危人群和边缘人群中早期发现结核病病例的一种新的、有前途的方法[5个–7个]. 研究表明，ACF有助于结核病患者的检测，减少诊断延误，也有助于结核病的自费诊断。然而，及时将发现的患者与诊断和结核病治疗的症状联系起来对ACF的成功至关重要，因为如果不这样做，可能会导致疾病进展和社区内的持续传播。尽管如此，其他地方的研究显示，ACF的实施存在缺陷，导致在诊断和治疗的各个阶段出现损耗。有一个类似的轶事证据表明，NTP在ACF活动中存在缺陷，从而降低了活动的效益。NTP的ACF活动是与现有NTP外勤人员和一般卫生系统的社区卫生工作者一起进行的。

ACF活动是他们提供常规医疗服务之外的另一项活动。由于国家结核病控制项目计划扩大ACF活动的规模，了解在ACF活动期间卫生保健提供者面临的挑战以及假定的结核病患者坚持规定的诊断过程，有助于提高活动的效率。然而，没有关于各种利益相关者所认为的ACF实现的推动者和挑战的文献。因此，我们的目的是探讨结核病患者和卫生保健提供者对在印度南部卡纳塔克邦选定地区实施积极病例发现的推动者和挑战的看法。同时，我们试图探索提高ACF活动效率的解决方案。

2.方法

2.1条。研究设计

这是一个定性的描述性研究。

2.2。研究背景

这项研究是在卡纳塔克邦的班加罗鲁农村地区进行的，该地区有6680万人口。Bengaluru农村地区包括四个Talukas Devanahalli（人口：209622）、Doddaballapura（人口：299594）、Hoskote（人口：270818）和Nelamangala（人口：210889）。区内主要为平原区，总面积约2298 km[2个]。这个地区的人口密度是每平方公里431人。该地区有四个结核病单位(TU，国家结核病控制项目的外围单位)，每个都位于该地区的四个塔鲁卡斯。该区共有12个指定显微镜中心(DMCs)，其中2个位于医学院校，4个位于街道医院，6个位于初级卫生中心。

ACF是NTP所做的一项独特的努力，旨在以一种运动模式帮助未接触者改进结核病病例发现。在NTP进行的ACF中，通过家访对高危地区进行了系统的主动筛查。绘制高风险地区和弱势人口（生活在城市贫民窟的人、流动人口和部落以及居住在建筑工地的人）的地图是在非洲合作框架活动之前进行的。ACF活动是在预先确定的高危地区进行的。

由结核病科的一名医务人员(MO)与地区结核病官员(DTO)协商，制定了ACF活动的详细微观计划。国家结核病控制项目的一线卫生工作者，如高级治疗主任(STS)、高级结核病实验室主任(STLS)和结核病健康访视员(TBHV)参与了活动。此外，还包括来自一般卫生系统的外围卫生工作者和经认可的社会卫生活动人士(社区志愿人员ASHA)。对于每个确定的高风险地区，由来自国家结核病控制项目或一般卫生服务部门的一名一线卫生工作者负责，并与ASHA或来自选定地区的任何其他社区志愿者一起进行标记。在2到3天的活动中，这两家公司总共要覆盖大约500所房屋。

在ACF活动期间，通过症状筛查进行了家访，以确定推定的结核病患者。咳嗽≥2周、发热≥2周、体重显著下降（过去3个月体重下降>5%）或在过去6个月内任何时候痰中有血的患者被认为是推定的肺结核患者。所有已确诊的假定肺结核患者都接受了排除肺结核的诊断检查。咨询后，提供两个痰收集容器，用于收集现场和清晨的痰样本，用于痰涂片显微镜检查。同时，向患者简要介绍了制备、收集和携带收集到的痰样本到指定显微镜中心（DMC）的程序。

对所有向DMC提交痰标本的假定肺结核患者进行痰涂片显微镜检查。痰检阳性者开始治疗。对痰呈阴性但有症状的肺结核患者进一步随访，并进行胸部X线检查。根据RNTCP指南需要CBNAAT的患者接受基因Xpert-MTB/Rif检测[八]。

在2018年7月在班加罗鲁农村地区进行的ACF活动回合中，共筛选了152342人。在筛选出的患者中，有1604名（1.1%）为推定结核病患者，其中只有1359名（84.6%）接受了痰涂片显微镜检查。共发现29例肺结核患者，其中20例（68.9%）开始接受治疗（图1个). 在诊断和治疗的各个阶段，对推定肺结核患者的识别率较低，消耗率较高，表明在实施ACF活动方面存在潜在的缺陷和挑战。

2.3。研究人群

共有8名假定的结核病患者（5名男性和3名女性患者）和9名卫生保健提供者被纳入研究。我们采用有针对性的抽样方法，选择代表结核病项目和一般卫生系统不同干部的医疗服务提供者。包括两名技术性肝炎患者、一名STS患者、一名在DMC工作的实验室技术人员和五名参与本加鲁鲁农村地区ACF活动的asha患者。在积极的病例发现活动中确定的假定结核病病例被方便地选择和纳入。在将参与者纳入研究之前，从参与者处取得书面知情同意。

2.4。数据采集

首席研究员(一名接受过定性研究培训的女医生)用当地语言(Kannada)面对面地进行了深入访谈，并在征得同意后使用“录音机”移动应用程序录制了音频。面试官在一所私立医学院工作，没有参与项目的实施。当现场记录时，三名参与者没有同意录音。使用探针单独的访谈安排对患者和卫生保健提供者进行访谈。访谈时间表中有问题和相关的调查，以收集关于实施ACF活动的推动者和挑战的信息。对卫生保健提供者的访谈是在他们的工作场所进行的。患者的访谈是在他们方便的地方进行的(三个在家里，两个在工作场所，三个在dmc)。访谈平均持续29分钟(20-45分钟)。

2.5。数据分析

主要研究者在进行访谈后一周内准备好访谈笔录。描述性内容分析由两名经过训练的独立研究人员(ANS和PN)手工完成，以生成类别和主题。PT和AN对这些进行了回顾，以减少分析中的主观性。研究结果是根据“报告定性研究的综合准则”(COREQ)指引报告的[9个]。

2.6。伦理批准

伦理审查获得了印度班加罗尔霍斯科特MVJ医学院和研究医院伦理委员会以及法国巴黎国际抗结核和肺病联盟伦理咨询小组的批准。对于定性数据，本研究的所有参与者均获得了进行深度访谈和录音的书面知情同意。在疑似结核病患者被漏诊或诊断为结核病患者而没有接受治疗的情况下，高级治疗主管立即得到通知，以确保适当的随访。

3.结果

下面介绍了改进ACF活动的使能因素、挑战和解决方案。

3.1。推动者

感知促成的主题和代码在图中描绘2个. 下面给出了感知使能器的叙述性描述。

3.1.1条。与医疗保健提供者相关

（1） ACF活动的感知有用性。所有接受采访的卫生保健提供者一致赞赏ACF活动在社区的有用性。卫生保健提供者认为，这一活动提高了社区对结核病的认识，特别是对提示结核病症状的认识。因此，它改善了结核病患者前来接受检测的健康寻求行为。

“这是在社区中筛查结核嫌疑人的最佳筛查方案。而且这样的筛查项目并不适用于任何其他疾病。结核病是一种高负担疾病，是筛查结核病的一项非常好的举措.“（待定）

“通过这项调查，最重要的是在社区内的人们中产生了意识。在这个ACF中，高风险人群被发现，正因为如此，高风险人群才有动机来做痰检。人们认为卫生部门的人来告诉我们他们感觉很好，他们完成了测试(a STS说)

（2）推定的TB例早期鉴定。大多数卫生保健提供者认为ACF有助于早期识别假定的结核病病例。

“我的看法是，它是由政府启动好事。它是在社区筛查可疑结核病人的最佳筛查方案。”(亚莎)

（3）医务人员熟悉ACF活动区域。医护人员认为，纳入社区志愿者的降低了潜在的问题在社会上，因为这些志愿者们熟悉的人以及ACF活动所分配的区域的地域界限。

“ASHA工人不会面临太多问题，因为通常他们只会被分配到调查区域，在那里人们会了解他们，所以他们不会有太多问题一名实验室技术人员说

（4）到达无法到达。医护人员认为，ACF活动，使他们能够接触和那些难以到达的地区和那些谁是不可达提供护理。

“因为将会有一些人无法接触到或无法接触到，ACF为我们提供了与他们见面的机会，并就结核病的症状对他们进行教育(一TBHV说)

3.1.2。病人相关

患者感知到的叙述描述如下。

(1)帮助偏远地区的人们，尤其是老人。大多数患者认为ACF活动是一个很好的主动接触到他们家里的人，特别是那些老年人和不能走动的人。

患者男1说，“由ASHA家访有利于这些人谁不能去医院。它是为老人们谁没有一个与医院一起去特别有帮助。”

（2）社会上所有的人都有意识。大多数患者认为，这项活动有助于提高公众对结核病症状的认识。他们还认为，这一活动消除了卫生保健的可及性障碍并降低了疾病成本。

“我非常感谢ACF的活动，因为我去做了痰检，并且很早就被诊断出来，并立即开始治疗。否则我就会忽视，不做检查，可能我的情况就会变得复杂。(男患者3)

(3)与已知的阿莎工人家访安慰. 由于来自同一地区的ASHA参与了筛查，患者对这种活动感到非常满意。ASHA的参与有助于在这项活动中产生信任。

“我很舒服ASHA的工人，因为我从她只从我们的区域之前认识她。“（女病人3说）

3.2。挑战

该主题和与会者认为挑战码图中描绘了三。下面给出了感知到的挑战的叙述描述。

3.2.1条。与医疗保健提供者相关

（1）不能做痰检和胸片。卫生保健提供者面临越来越早晨痰标本并跻身鉴定推定结核病患者进行胸部X线的主要挑战，因为各种原因如病人出现各种误解和害怕因结核病相关的污名。

其中一名实验室技术人员提到，"可能会有问题，因为有些人拒绝提供样品。大多数情况下，有症状的人拒绝提供样本，因为他们害怕被诊断为患有结核病，因为与结核病有关的污名。必须给予适当的咨询。”

（2）向现场工作人员在社区不敬。朝医护人员因肺结核的耻辱社会冷漠的态度面对在社区中的另一共同面临的挑战。现场工作人员还指出，医生的病人面前不尊重他们，这可能导致患者不尊重他们。

“有时如果病人来晚了，他们会在病人面前责骂我们。我们不应该在病人面前被责骂，那样他们就不会尊重我们。下次我们去他们家的时候，他们觉得我们是年轻人，不会回应.“（阿莎告诉我）

“很多时候，人们不合作。如果阿莎的工人去他们家，人们会很生气。他们只是说话不得体，试图说他们没有任何问题就把他们送走。”（至于说通过一个TBHV）

“人不合作。他们很犹豫是否向我们透露。在他们问我们你是谁，为什么来之前，一旦他们知道我们问了一些关于结核病的问题，他们就没有正确地治疗我们，甚至在我们问他们任何问题之前就把我们送来了。“（如一个TBHV所述）

（3）实地考察时机不当。现场主管提到，现场工作人员应该访问的房屋按照社区的便利性。然而，执行小组不遵循上述时序，导致无法与社会互动。

“通常我们应该去当人们将在主场，但卫生工作者，志愿者不遵守时间。如果我们告诉他们去上午8时，这些工作人员延迟和由上午9时或上午9:30去。我们告诉他们要在早上或晚上要么去，那么只有它会成功(正如其中一个STS所说)

“几乎所有的人都来做痰检，但他们会看到他们的方便，我们必须适应他们的时间。很少有人会给出一些理由而不出席。有时他们会逃避说他们没有兴趣，他们有一些重要的工作(一个实验室技术员说)

(4)现场工作人员对患者疏导不力。督导人员认为对患者进行咨询是本次活动的薄弱环节，患者不愿主动进行痰检。

“问题是，虽然我们告诉一些人不采取适当的治疗，这是因为我们在给他们适当的辅导落后。因此，患者咨询以及家庭辅导是一个非常重要的组成部分，作为一个主管，我觉得辅导组件时，应加强。”（说了TBHV）

(5)缺乏一般卫生工作人员的参与。国家结核病控制项目的工作人员指出，ACF活动是一项巨大的任务，需要一般卫生工作人员的参与。一般卫生工作人员必须了解这项活动的重要性。

“RNTCP程序意味着他们认为只有RNTCP工作人员应该做，其他部门不参与。因为这是一个大调查，只是TBHV，STS，STLS不能监控一切。所有部门都应该参与进来。所有部门都应参与类似于脉冲小儿麻痹症方案的微观规划。(一名学生说)

(6)目标导向导致ACF质量不高. 他们认为的另一个重要挑战是ACF是一种面向目标的方法；存在质量受损的可能性。实验室检查痰质量差是常见的，这可能是由于缺乏ASHA的痰采集培训所致。

“最好采集有症状的病人的样本。有时ASHA的工作人员会采集每个人的样本来完成目标。有时他们得到唾液而不是痰来达到他们的目标。他们带来的痰量不足。“（实验室技术员说）

（7）减去货币激励. 减少对ACF活动的货币激励是ASHA认为的主要障碍之一。

其中ASHA工人觉得，说：“我们没有按时拿到工资。70卢比的奖励对我们来说太少了，所以他们应该增加。”

（8）人员短缺。现场工作人员认为，没有在医疗机构人员不足。因此，这些患者来自外地提到要等待卫生设施医生会诊和调查时间长。

阿莎的一个工人说:我觉得在ACF期间应该多安排一些医生，这样等待的时间会少一些，也应该多安排一些实验室技术人员，这样当病人去做痰检的时候，等待的时间也会少一些。”

（9）盒式核酸扩增试验（CBNAAT）结果的延迟。面对现场的工作人员面临的另一个挑战是获得CBNAAT结果这需要1周多来的延迟。

“CB NAAT的结果需要很长时间才能得到，所以应该有一些设备来尽早得到结果。痰检和胸部x光检查通常都是按时完成的，但只有这个需要更多的时间。(阿莎的一名工人说)

3.2.2条。与患者相关

（1）与结核病相关的耻辱. 其中一名患者在医务人员探访他们的住所时感到ACF活动令人不安。对肺结核的污名使人们在卫生工作者的家访中感到不舒服。

“很多时候，我们不喜欢他们，因为邻居和所有人都会对我们产生怀疑。我们相信，如果一个人得了结核病，那么他在最后出生的时候一定犯了一些罪，因为上帝惩罚了他，所以他得了结核病。”（如女性患者3告知）

(2)不合作的家庭成员。患者认为痰检的障碍之一是家庭成员的不配合。

“我丈夫一点也不支持我，他经常喝酒，不管我从我的日常工资中得到什么，他都会从我身上拿钱花在喝酒上。我丈夫和我都有咳嗽痰，发烧，食欲不振和肺结核的症状，正如来我家的asha工人告诉我的。(女患者1说)

(3)公立医院人满为患、等候时间长、卫生水平差，民营医院优先. 病人认为的另一个障碍是，与公立医院相比，他们更喜欢去私立医院，因为公立医院等候时间长，人满为患。

“我什么都不喜欢去公立医院。我没有财务问题。所以，如果有什么事情发生，我们只能去私立医院。在公立医院，他们没有保持适当的清洁，如果我们去那里，我们更容易受到其他病人的感染，因为那里总是很拥挤(如男性患者2所说)

(四)胸部x光检查和前往医疗机构就诊的费用. 病人面临的问题之一是自付的胸部X光检查费用和前往医疗机构的费用。

“我被告知胸部x光检查是免费的，但当我在一所医学院做胸部x光检查时，我不得不支付胸部x光检查的费用，我不得不花120卢比买汽车，还错过了那天的工资“（女病人3）

3.3。解决方案

解决方案的叙述性描述如下。参与者建议的解决方案的主题和代码如图所示4个。

3.3.1。医疗保健提供商相关

(1)使装有CBNAAT和胸透的流动货车在ACF活动期间可用. 现场工作人员建议在ACF活动期间，在现场提供带CBNAAT和胸部X光片的移动货车。他们认为这将限制诊断过程中的损耗，并提高活动的产量。

“我的建议是在ACF活动期间安装一些移动CBNAAT机器，因为有些病人会反对去健康中心(一TBHV说)

(2)地方领导人和村务委员会成员参与. 卫生工作者强烈认为，需要地方领导人和班恰亚特的参与，以激励人民参加无国界医生的活动，并提出筛选。

“因此，当地的领导人和社区的人们也应该参与到激励社区的人们中来，因为人们会和他们更亲近，更自在。”(TBHV)

(3)对ASHA进行咨询和收集痰液的培训。对ASHA进行培训，指导疑似结核病患者进行诊断测试和收集痰液是确保ACF活动有效的解决方案之一。

“最主要的问题是有时他们没有得到适当的数量和次数最多他们得到唾液和施压我们做测试,然后如果我做测试,如果样品是不好的,我们要做涂片,化学物质将被浪费,杯子浪费我们的时间将会被浪费掉。因此，阿莎工作人员必须接受更多关于如何收集痰液的培训。“（长）

（4）增加货币奖励和向外地工作人员提供口罩. ASHA的工作人员认为，政府应该为他们提供口罩，这将有助于保护自己免受感染。他们提出的另一个建议是，应该增加他们的激励措施，以便他们能够有动力地工作。

“我认为政府应该为我们的安全提供口罩，因为我们将去结核病嫌疑人的家。我们的激励措施是每人70卢比，这个数字更低，所以应该提高。”(亚莎)

（5）向外地工作人员发放身份证. 阿莎的工人抱怨说，人们不与他们合作，行为不得体，他们不相信他们来自政府进行调查。因此，工作人员建议，向外勤人员提供身份证，可以提高民众的信任度。

阿莎的一个工人说:政府应该给我们发一张身份证，让人们相信我们来自政府，并与我们合作。在我们这个地区，人们认识我们，所以他们会给我们提供信息，但通常他们会把我们发到不同的地区，所以最好他们发一张身份证。”

(6)为患者进行胸部x线检查和旅行提供资金支持。少数病人建议应提供财政支援，以照顾病人自付的开支。

“有些人不能提供样品，因为他们没有钱买汽车去中心。政府可以为他们的旅行做一些安排，或者有人可以来取第二份样本，也可以来给他们做痰检的结果。“（如男性患者3所说）

4。讨论

这是来自印度的第一项研究，旨在探索不同利益相关者和患者使用定性方法所感知的ACF实施的促成因素和挑战。研究结果将有助于规划有效的ACF实施，从而进一步。

大多数卫生保健提供者和患者认为ACF活动是有益的，因为它有助于接触未接触到的人群，并有助于早期识别结核病患者。此外，人们认识到ACF在提高公众对结核病的认识方面的附带好处。然而，卫生保健工作者面临着一些挑战，如无法说服人们进行痰检，社区对结核病的偏见态度冷漠，对ASHA工作人员的培训不足，ACF期间工作人员短缺，以及延迟获得CBNAAT。ASHA工作人员缺乏适当的咨询服务，与结核病有关的污名，以及政府医院工作人员短缺，这些都是卫生保健提供者和病人共同面临的挑战。现场工作人员建议安装移动式CBNAAT机，一般卫生人员参与，并对ASHA进行辅导培训，以提高ACF的效率。外勤工作人员和病人共同建议向病人提供一些财政援助，用于胸透和前往保健设施的旅行。

社区对肺结核的误解和污名是认定肺结核病人的主要障碍。此外，ACF活动是在工作时间进行的，许多人在活动期间外出。因此，卫生保健提供者无法采访社区中的每一个人。过去的研究表明，这会降低ACF期间结核病病例的发病率[10]. 正如所建议的，在晚上进行活动可能是一个可行的选择，以确保个别访谈引发症状。

正如Gilson等人所建议的。[11在上世纪80年代末，社区卫生工作者服务需要集成到卫生系统，以最大限度地发挥自己的潜能，确保可持续性;然而，提供这种服务扩展到边缘社区需要的额外成本与收益认真评估。因此，可扩展性和社会的成本效益和家庭筛查结核病需要进一步评估[12–14]。

在南非进行的一项研究报告了个人(缺乏结核病知识)、社会(结核病病耻感)和结构性因素(距离、时间和缺乏前往诊所的交通费用)的综合影响，这些因素影响了他们及时认识结核病并寻求治疗的能力[15]。

柬埔寨的一项研究[16报道间接成本阻碍了迅速吸收和坚持治疗。长距离卫生设施和交通运输的挑战加剧了这种情况。对于那些在非正规部门，那里的工资低，工作是不是稳定的工作，要求参加日常设施为基础的DOTS安置他们的生计损失的风险。

说服鉴定推定结核病例跟进为痰菌检查和胸部X线检查是一项重大挑战由项目工作人员所察觉。痰液检查和胸部X射线可能不适合病人的优先事项，因此，摄取可能会很差。尽管此前提供的所有诊断服务免费的成本的。然而，在过去的研究表明，在很多情况下，“无结核病的诊断和治疗是不够的” [17考虑到众多的费用[18结核病患者面临的交通问题[19]及收入损失[20.)、生产力(21和时间[22]。对于那些在非正规部门，那里的工资低，工作是不是稳定的工作，要求参加医疗机构对结核病诊断安置他们在生活中损失的风险。因此，提高通过考虑患者的收入和工资损失访问诊断服务为主体，以确保诊断测试更好的吸收。

虽然有ACF活动下痰收集和运输提出了痰涂片镜检的规定，这可能不是防止病人从他们需要得到的胸片进行前往医疗机构。有人建议提供蒙受了胸部X线检查和旅行费的成本病人的资金支持。类似的观察报告从南非[研究15他们建议为医疗和非医疗直接费用提供激励或财政支持。

该ACF活动被认为是NTP活性，从而收到来自普通医务人员很少合作。漫长的等待时间，卫生的公共卫生设施差，因而偏爱私人保健设施被列为病人壁垒利用结核病诊断服务。如所建议的通过Prasad等。[10在20世纪80年代末，有必要加强公共卫生体系建设，以补充家对房屋鉴定推定TB患者的过程中努力把。

这项研究有一些优势。首先，我们采访了各级卫生工作人员，包括参与ACF活动的一般卫生工作人员。因此，这项研究能够捕捉到不同的感知。第二，研究反映了该领域的现实。因此，它对该计划具有影响。第三，研究者没有参与项目的实施，因此可能避免了社会期望偏差。

这项研究有一些限制。首先，对于理解从病人的观点和挑战，我们可以采访只有八例，四者谁完成那些谁没有中诊断治疗级联和四个之一。因此，我们可能不会达到饱和。其次，从本地语言（卡纳达语）英语发现的翻译可能对意义的失真作出了贡献。然而，这是通过谁是流利的语言，并通过与谁进行了采访，以澄清原意的人经常讨论的主要研究者教唆。三，研究结果可能不能一概而论尽可能少的挑战可能是由于当地的学习环境。

5.结论

该研究为项目管理者提供了重要的见解，有助于项目的有效实施。拒绝诊断、高昂的费用和对耻辱的恐惧被认为是ACF患者坚持治疗的主要障碍。需要通过培训参与活动的卫生工作人员以及改善获得结核病诊断的机会来应对进行无国界医生的卫生系统挑战。

数据可用性

支持研究结果的数据(访谈记录)由Amrita N Shamanewadi博士授权提供，因此不能免费提供。访问这些数据的请求应通过联系方式9449229007向Amrita N Shamanewadi博士提出。

披露

资助者没有参与研究设计、数据收集和分析、决定出版或准备手稿。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

致谢

这项研究是“全国运筹学培训课程2018-19”的项目Axshya组织，由全球基金资助，并通过实施的一部分进行的国际防痨和肺部疾病（联盟），东南亚地区办公室，新德里，印度。培训课程是与修订国家结核病防治规划，卫生部和家庭福利，印度政府和结核病研究所和呼吸杂志，新德里，印度合作进行。培训是基于“联盟/无国界医生组织（MSF）”的模式或课程，并已适应由TDR，特别规划的研究和培训的热带病协调SORT IT（结构化运筹学与培训计划）世界卫生组织指导以及促进本课程是通过联盟东南亚办事处，新德里提供;该中心运筹学，欧盟，法国巴黎;巴罗达医学院，巴罗达;无国界医生组织，新德里;ESIC医学院PGIMSR，班加罗尔;北德里市政公司医学院，印度教饶医院，新德里; GMERS Medical College, Vadodara; Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India; and Yenepoya Medical College, Mangalore. The training course under which this research was conducted was funded by the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM). Open access publication costs were covered by World Health Orgainization's the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (WHO-TDR).

补充材料

报告定性研究的综合标准清单。(补充材料)

参考

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