疑似肺结核患者的胸部x线摄影和Xpert MTB/RIF®检测:来自印度卡纳塔克邦某地区的差距和挑战

摘要

背景。在印度，根据最新的诊断算法，所有疑似肺结核(PPTB)患者都需要事先接受痰涂片检查和胸部x线摄影(CXR)。痰涂片阳性、痰涂片阴性，但CXR病变提示TB或临床怀疑TB者，需行Xpert MTB/RIF®检测(又称CB-NAAT)。目标。评估在公共卫生机构的镜检中心接受痰涂片检查的PPTB患者中，接受CXR和CB-NAAT的比例。从公共卫生保健提供者的角度探讨吸收CXR和CB-NAAT的障碍。方法．我们在印度南部卡纳塔克邦的Chikkaballapur区进行了一项顺序解释性的混合方法研究。定量组分涉及在七种显微镜中心的代表性样本中经历痰涂片检查的PPTB记录。定性成分涉及与四名医疗人员和第9名护理人员的关键线商访谈。结果．2019年2月和3月，约有732例PPTB患者接受了涂片检查。其中301例(41%)行CXR, 49例(7%)行CB-NAAT。在7个显微镜检查中心，接受CXR的PPTB患者比例各不相同(0%至89%)。城市地区PPTB患者的CB-NAAT高于农村地区(8% vs. 3%)，涂片阳性患者的CB-NAAT高于涂片阴性患者(65% vs. 2%)。CXR和CB-NAAT的主要障碍是所有显微镜中心都无法提供这些检测，患者不愿前往提供CXR和CB-NAAT服务的机构。结论。PPTB的CXR和CB-NAAT是次优。RNTCP应采取措施解决其最新诊断算法方面的这些差距。

1.介绍

印度是世界上结核病负担最重的国家，2017年结核病的年发病率超过280万例。印度也是世界上耐多药结核病负担最重的国家(每年约13万例)[1］．印度经修订的国家结核病控制规划(RNTCP)的政府制定了一项到2025年在印度消除结核病的国家战略计划(2017-2025年)[2］．为了消除结核病，必须及早诊断所有病例并提供适当治疗。以往的研究表明，尽管很大比例的推定肺结核(PPTB)患者寻求公共卫生设施的保健，但许多人由于不充分或不正确地使用结核病诊断检测而被遗漏[3.］．2017年，RNTCP引入了一种修订的诊断算法(也称为集成诊断算法)，用于早期发现肺结核和耐利福平结核病[4］．根据这一算法，所有的PPTB(儿童和hiv阳性个体除外)都需要首先进行两项基本检查——痰涂片镜检和胸部x线摄影(CXR)。痰涂片阳性、痰涂片阴性但CXR病变提示TB或临床怀疑TB者，需行Xpert MTB/RIF®检测(又称CB-NAAT(盒基核酸扩增试验))。CB-NAAT检测结核具有较高的敏感性和特异性，同时也可检测利福平耐药[5］．

与其他几个结核病高负担国家一样，在印度的公共卫生系统中，并非所有卫生设施都提供痰涂片镜检、CXR和CB-NAAT [6］．在卫生设施寻求医疗保健而没有进行任何这些诊断测试的推定结核病患者，会被转诊到最近的公共卫生设施(可提供这些测试的地方)进行这些测试，或患者可选择在私人卫生设施进行这些测试。即使在有这些诊断测试的卫生设施中，也不能给病人开这种测试的处方[7］．公共卫生设施的诊断检测对患者是免费的，而如果患者在私人卫生设施进行这些检测，则可能需要自付费用。因此，在诊断过程中有可能失去PPTB或PPTB可能没有充分使用诊断测试[8］．

鉴于这种情况，国家结核病治疗方案必须定期评估在各种卫生设施寻求治疗的肺结核推定患者中，有多大比例能够按照最新的诊断算法进行诊断测试。目前还没有任何来自全国各地的关于这方面的研究。此外，在印度公共卫生系统的各类卫生设施中，服务提供者为患者进行诊断检测的便利人员和障碍可能是统一的，也可能不是统一的。从卫生服务提供者的角度记录检测方面的具体差距、可能的原因和解决这些差距的办法，将有助于规划管理人员和政策制定者采取适当的纠正措施来解决这些差距。要了解诊断测试中存在差距的程度和原因，需要结合定量和定性研究方法。

因此，我们在印度南部卡纳塔克邦的奇卡巴拉普尔区进行了一项业务研究。我们研究的目的如下:(a)胸片影像质量综合评估的吸收和/或CB-NAAT测试假定肺结核患者进行痰涂片检查和相关的人口和临床特点的吸收这两种诊断测试和(b)探索这些测试的主持人和吸收障碍的健康保健提供者的角度。

2.方法

2．1.研究设计

这是一项混合方法研究(顺序解释设计)，在第一阶段，定量部分(队列研究设计)之后是第二阶段，定性部分(描述性研究设计)(参考)。

2.2。学习环境

Chikkaballapur区人口125万(2018年)[9］．这是一个主要的农村地区，位于卡纳塔克邦东南部。该地区的公共卫生设施包括初级卫生中心、社区卫生中心、塔鲁卡医院(二级卫生设施)和地区医院(三级卫生设施)。在公共卫生设施中，有13个指定的显微镜检测中心——一个在区医院，四个在塔鲁卡一级医院，七个在初级保健中心和社区保健中心。地区医院和6家塔鲁卡医院提供胸部x光检查设施。CB-NAAT设施仅在地区医院提供。每月约有1200-1500人在本区不同的医院接受痰涂片镜检。

2.2.1。RNTCP集成诊断算法(2017)

综合诊断算法如图所示1．根据该诊断算法，所有推定肺结核患者（拥有的人） 或 或显著体重减轻或咯血)，预计将首先进行痰涂片镜检和CXR。如果痰涂片阳性或CXR提示结核或临床对结核有强烈怀疑(即使痰涂片阴性结核杆菌，CXR不提示结核)，则应接受CB-NAAT。在初级保健设施指定的显微镜检查中心就诊的患者被转介进行胸部x光和CBNAAT检查。病人必须亲自到塔鲁克医院或地区医院进行胸部x光检查。对于CB-NAAT，患者要么必须亲自前往地区医院，要么在某些地方由卫生工作者收集痰液并通过冷链运输到地区医院CB-NAAT中心。艾滋病毒携带者(PLHIV)有资格提前接受CB-NAAT。

2.2.2。记录及报告系统

所有接受痰涂片检查的PPTB的人口学和临床细节记录在每个DMC的实验室登记册中。该实验室注册表还包含转介CB-NAAT患者的详细信息。所有接受CB-NAAT的患者的详细信息都记录在CB-NAAT站点维护的CB-NAAT注册表中。

２.３.研究人群、研究地点和取样

2.3.1。量化部分

研究人群包括所有连续入组的PPTB患者(年龄≥15岁)，他们在2019年2月和3月接受了以下7个DMC的痰涂片镜检:地区医院DMC、2个随机选择的Taluka医院DMC和4个随机选择的地区PHC DMC。

2.3.2。定性的部分

主要信息提供者访谈的研究人群包括地区医院的一名医生、塔鲁卡一级的一名医生和初级保健中心的两名医生，其中一组访谈包括7个医学中心的实验室技术人员、一名国家结核病监测和治疗中心的高级结核病实验室主管和一名高级治疗主管。

2.4。研究数据收集工具，变量，数据来源和学习调查员

2.4.1。量化部分

所有在7个选定的DMCs进行痰涂片检查的PPTB患者的数据收集在实验室注册表的结构化预表上。以下变量的数据常规记录在实验室登记册中:登记日期、姓名、年龄、性别、电话号码、转诊卫生机构名称、患者是否属于任何关键人群、两次痰涂片检查的结果、艾滋病毒状态、糖尿病状态和CB-NAAT状态。在研究期间，我们要求七个dmc的实验室技术人员额外记录每位患者是否已经进行了CXR:如果没有，是否要求患者进行CXR;如果是，患者在哪个医疗机构(公共/私人)进行了CXR。我们交叉检查CB-NAAT通知登记册，以评估实验室登记册中记录的CB-NAAT检测状态信息是否正确。

2.4.2。定性的部分

我们对医务人员进行了重要的信息提供者访谈，并对实验室技术人员STLS和STS进行了小组访谈，以了解胸部x线照相术和CB-NAAT测试方面的现有做法，并探索在各种卫生设施中进行这些测试的促进者和障碍。关键信息提供者访谈和小组访谈由两名研究人员(MK和SBN)进行，他们是医生，拥有社区医学硕士学位，并接受过定性研究方法的培训。我们制定了采访指南，并用于这些采访。采访是用当地语言(埃纳达语)进行的。访谈在所有参与者都方便的时间和地点进行，并在获得他们的知情同意后进行。我们录下了所有的采访录音。

2．5．数据分析

2.5.1。量化部分

以结构化格式收集的数据输入Epidata Entry(版本3.1,Epidata Association，欧登塞，丹麦)，并使用Stata统计软件(版本15.1,Stata Corporation, College Station, Texas)进行分析。我们描述了人口学和临床特征的数字和比例。我们评估了接受胸片和CB-NAAT检查的PPTB患者的数量(和比例)。我们用了15^th2019年4月作为评估PPTB是否经过胸部射线照相和CB-Naat状态的截止日期。我们使用多变量二项式日志模型来评估人口统计学与临床特征与胸部放射线摄影的关联。由于CBNAAT的摄取量低（<10％），我们评估了人口统计学和临床​​特征之间的关联，并使用CHI平方试验或费舍的确切试验（如适用）的CBNAAT的摄取。一种<0.05的值被认为是统计学意义。

2.5.2。定性的部分

与主要线人的面谈和小组面谈，均在当天根据逐字记录/录音记录准备笔录。手工描述性内容分析由第一作者(MK)完成。其他合著者(SS和AKM)对其进行了综述，以减少分析中的主观性，提高解释的可信度。关于编码规则和主题生成的决定是通过使用标准程序和协商一致来完成的。共同作者之间的任何分歧都通过讨论解决。这些代码/主题与定量数据相关[10[研究该研究的定量和定性部分的调查结果通过叙述进行了整合[11］．

3.道德

我们获得了印度班加罗尔国家结核病研究所伦理委员会的伦理批准。甲/ R。2/2019dated at the 31^圣(2019年1月30日)和国际结核病和肺病联盟伦理咨询小组，法国巴黎(第121/18号，日期30.1.19)。对于该研究的定量部分，由于它是基于记录的研究，我们获得了免于获得知情同意的权利。在定性部分，获得了所有参与者的书面知情同意。

4.结果

4．1.量化部分

在研究期间，共有732名PPTB患者入组;涂片检查后PPTB患者胸片及CBNAAT检查情况见图2．他们的人口统计和临床特征在表中呈现1．约85%的人来自地区医院和塔鲁卡医院。平均年龄46岁(sd17)。其中大部分(62%)为男性，73%居住在城市地区。主要症状为咳嗽和咳嗽伴发热，84%为HIV血清阴性，70%无糖尿病。痰涂片抗酸杆菌阳性约8%。

在这种队列中，301（41％）在公共卫生设施中经历了290（96％）的CXR。表中给出了在表格中发出了人口统计学和临床​​特征的关联2．在各卫生设施中，接受x光检查的患者比例差异很大(两个初级保健中心为0%，塔鲁卡一家医院为89%)。在双变量分析中，卫生机构类型、研究参与者的年龄、居住在城市地区、咳嗽、发烧和/或咯血与进行CXR相关。在多变量分析中，卫生机构类型是唯一与CXR独立相关的因素。

732例PPTB患者中约有49例(7%)接受了CB-NAAT，其人口学特征见表3.:居住在城市和农村地区的PPTB患者(8% vs. 3%)以及涂片阳性和涂片阴性患者(65% vs. 2%)。

4.2。定性的部分

我们对9名RNTCP辅助医务人员进行了一次小组访谈，并对医务人员进行了4次关键线人访谈。在这些访谈中，提出了3个促进因素、5个障碍和5个解决方案来改进CXR和CB-NAAT测试。

4.2.1。促进者

我们确定了以下三名协助人员:（1）良好的诊断算法意识:所有实验室技术人员和高级治疗主管以及高级实验室技术主管都了解最新的诊断算法（2)在同一卫生设施中，同日报告和通过移动申请分享结果的胸部射线照相是Taluka级医院之一的高胸部射线照相的主要促进者之一

“我们在同一天进行x光报告，照片每天都被发布在医院员工的WhatsApp群组中……这对同一天报告很有帮助。”(实验室技术员)(3）医生对这些测试的坚持是测试的第三个主要推动因素。因为信任和意见，患者听从医生的意见并进行调查

“医生应该告诉病人去做x光检查，否则他们不会去。他们更加尊重医生。”(实验室技术员)

4.2.2。障碍

确定了以下五个障碍：（1）所有卫生设施都没有检测设施:只有地区医院有cnaat和CXR设施，而塔鲁卡医院只有CXR设施。所以病人必须长途跋涉才能完成这些基本的检查

“在PHC，我们没有x光设备......即使进行调查，我们也无法追踪到患者。”(高级主管治疗)（2)患者不愿前往医疗机构，或者患者必须多次前往医院才能得到检查结果:他们必须先做胸部x光检查，然后向医生报告，在拥挤的塔卢卡医院和地区医院，这很困难。有时，由于伤亡、法医学工作和与国家方案有关的工作等其他责任，有关医生(必须阅读胸片并提供报告)可能无法提供服务

“患者必须旅行两次以获得X射线报告，他们将失去这些日子的工作和金钱，他们将根本不会去。”(PHC实验室技术员)

“我确实要求进行x光检查，但大多数都没有完成。他们甚至连痰都不给检查，直到反复就诊3 - 5次，症状变得更严重。”(医生)

“在某些情况下，痰为阴性，我将患者提交X射线/ CB-NAAT，他们不听，他们说”无论如何痰检是阴性的，为什么要走这么远，我们以后再看。”这是说服患者的一大障碍。”(医生)(3）漫长的等待时间：他们是关门人的长队，咨询医生，然后在研究实验室进行调查/胸部射线照相，报告和医生的意见。必须进行快速跟踪PTB患者的替代方法。就像一些Taluka医院一样，他们在rntcp下发出密封，这使得它们可以特别访问实验室和X射线实验室

“如果我们把病人也送到x光室，他们不愿意花时间进行检查，因为等待时间太长了。”(实验室技术员)

很麻烦的病人从外围PHC taluka和地区医院,即使他/她那里他们不得不忍受长队从登记,咨询医生然后达到调查,他们变得非常沮丧,不回来了。”(医生)（4）胸部射线照相征收的费用：在一些Taluka水平和地区医院，他们为任何射线照相充电100（〜5.5）。这是一些患者不接受这些测试的威慑作用

“病人在大医院做x光是要收费的……如果病人直接去门诊部，就要收100卢比。”(实验室技术员)(5）CB-NAAT检测的痰液收集和运输问题:患者产生的痰液样本质量较差(即主要含有唾液)或一些患者无法产生痰液。质量差的样品不接受CBNAAT。有时，可用来收集和运输痰标本的猎鹰管短缺

“我得吸几次痰?”“病人问我们，有的说咳了几次也没有痰。”(实验室技术员)

“猎鹰试管在现场供应短缺，所以有时我们会送去常规的痰杯，里面装满了ASHA工人，但CBNAAT现场的实验室技术人员不接受。”(医生)

4.2.3。改善胸部x线和CB-NAAT的建议

我们确定了以下五个建议，以改善测试过程：（1）与私人胸部射线照相中心和CXR货车连接，以提供PHC水平的CXR设施

“政府应在RNTCP移动X射线单元下设置，如其他健康相关的移动货车来自地区医院/来自非政府组织，或者在PHC中提供至少小而可行的X射线单位，这是一个基本的调查要求和分散CB-Naat通过提供Taluka医院。“(医生)（2)可以从PHC制作胸片转诊单，以便可能患有肺结核的患者直接或更容易地与医生和实验室取得联系

“所有从PHCs转到x光中心接受免费检查的患者都必须制作一份加盖公章的转诊单，这样他们就可以直接去实验室....”(实验室技术员)(3）在实验室注册表中创建一个附加栏，用于输入胸部x线照片及其结果的详细信息，类似于用于记录CB-NAAT状态的栏。这将有助于跟踪PPTB接受这些测试（4）在地区结核病中心建立一个呼叫中心，以跟踪和激励PPTB进行调查和进一步跟踪(5）创新和适当地使用技术，如使用移动电话上的应用程序，组建实验室技术人员和医生小组，在各种卫生设施中共享关于CXR和CB-NAAT的PPTB信息，以最大限度地减少获取患者报告的延误

5.讨论

这是自2017年引入修订的诊断算法后，印度首次评估在该国公共卫生设施各级接受痰涂片检查的推定肺结核患者的CXR和CB-NAAT。该研究的主要发现是，在该研究中，只有40%和7%的推定肺结核患者分别接受了胸部x线摄影和CB-NAAT检查。

这项研究的优势如下:(a)这项研究是在常规的方案条件下进行的，在该研究区具有代表性的公共卫生设施样本中进行。因此，研究结果反映了该地区的地面实际情况;(b)我们采用混合方法研究设计，以了解促进因素、障碍和改善胸部x线片和CBNAAT摄取的解决方案。这有助于我们进一步了解定量研究的结果。

该研究的主要局限性如下：（a）我们在卡纳塔克的一个地区进行了研究。因此，研究结果可能不可避免国家或国家的其他地区。由于Chikkaballapur是卡纳塔克邦（Karnataka）的表现更有表现之一（印度健康制度相对更好的国家），我们预计其他地区的结果比我们在研究中发现的结果相对较低。（b）虽然我们要求实验室技术人员收集有关CXR的放射性报告的信息，但他们无法在所有经过胸部射线照相的PPTB中系统地系统地收集这些信息。因此，我们无法评论有多少PPTB具有正常射线照相以及有多少射线照片。这限制了我们提供有关通过放射性异常比例的信息的信息已经过度了CB-Naat测试。（c）由于资源限制，我们没有采访患者以了解他们对正在进行这些测试的观点。因此，该研究在这方面缺乏。（d）我们收集关于研究参与者的人口统计和临床变量的数据，该参与者在RNTCP的痰涂片显微镜实验室登记册中经常记录。我们没有收集有关其他几种变量的信息，例如社会经济地位和教育状态，这些地位会影响该人是否经历胸部射线照相和/或CB-Naat。 We are unable to account for the influence of these variables on our study results.

尽管有这些局限性，研究结果对政策和实践有以下三个主要启示:

首先，尽管RNTCP诊断算法推荐对所有疑似肺结核患者进行前期CXR，但只有大约40%的PPTB患者进行了CXR。这高于2012年另一项类似研究的2%，该研究在之前的诊断算法时代进行了[12］．在接受产前检查服务的医疗机构(塔鲁卡医院和地区医院)中，产前检查的比例从7%到89%不等，在没有产前检查服务的医疗机构(初级医疗中心)中，产前检查的比例从0%到42%不等。这强烈表明，PPTB患者是否接受胸部x线检查在很大程度上取决于其他卫生机构的特点，而不仅仅取决于该机构是否提供x线检查服务。我们的定性访谈表明，卫生保健提供者对当前RNTCP诊断算法的认识很高。定性访谈还表明，如果医务人员要求患者接受x光检查，那么患者更有可能接受x光检查。因此，经历过CXR的人所占比例的差距可能是由于“知道”的差距;也就是说，医务人员知道需要做x光检查，但没有给病人开胸部x光检查的处方。这种类型的“知-行”差距在以前的文献中有很好的记载[13，14］．除此之外，还有一些情况是，PPTB向在公共卫生设施接受CXR的患者收取大约100卢比的常规费用，这可能使他们不愿接受CXR。RNTCP有明确的指导方针，将PPTB排除在用户费用的支付之外。这方面需要更加强了行政官员的医院收取用户费用,这样他们不这样做,在未来的医学官员处方CXR和PPTB必须标明他们的处方,这些人必须免除用户的费用。

第二，只有7%的PPTB患者接受了CB-NAAT治疗。即使在痰涂片阳性的人群中，也只有65%的人接受了CB-NAAT检测。这显示该地区在提供CB-NAAT服务方面存在严重缺陷[15，16］．我们的定性访谈表明，医疗保健提供者中CB-Naat的知识水平很高。但是，各区只有一个CB-NAAT机器，迎接来自该区各地的PPTB。任何一种PPTB都必须访问该中心进行测试，或者他们必须收集并由现场工人收集和运输的痰液样本。似乎在现场水平的运营中的挑战都存在挑战。鉴于这些调查结果，似乎改善了该地区的CB-NAAT服务需要在多个层面的干预措施。这些干预措施的确切性质和了解他们是否将在此环境中工作是一个未来研究的领域。

第三，研究的定性部分指出了一些改善CXR吸收的良好做法和解决方案。其中值得注意的是建立“WhatsApp®”小组的做法，以便在卫生设施内的各种医疗保健提供者(医务人员、实验室技术人员和放射技师)之间共享PPTB信息和CXR结果。这便利了塔鲁卡一家医院对高比例的PPTB患者进行胸部x光检查。其他卫生设施也可采取类似做法。除此之外，还有人建议让私人x光摄影中心来改善CXR的吸收，使用“封条”(表明此人可能是肺结核患者，需要快速追踪而不收取任何使用费)，以及建议在痰涂片显微镜实验室注册表中创建额外的列，以记录患者的CXR状态/结果。我们同意这些建议，并建议采取这些措施，以改进在实地一级提供特别报告员。

最后，我们的研究结果可能不是唯一的，也可能在其他环境中发现。我们研究中显示的实施方面的差距有可能严重阻碍印度和世界各地终结结核病梦想的实现[2，17］．这项研究结果支持在印度和全球一级参与结核病根除的公共卫生界的“行动呼吁”，以公平的方式在实地一级采取措施，以减少在执行现有结核病诊断检测指南方面的差距[18］．

总之，本研究表明，胸部射线照相和CB-Naat是低的。该研究提供了辅导员，障碍和一些解决差距的解决方案的信息。我们呼吁RNTCP注意到这些调查结果，并进行措施，以改善该国有推定肺结核的人的胸部射线照相和CB-Naat服务。

数据可用性

用于支持本研究发现的原始数据文件可根据要求从通讯作者处获得。

信息披露

资助方在研究设计、数据收集和分析、决定发表或手稿准备方面没有作用。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

MK, SBN, SS和AKM被分配到协议开发中。YRB、SBN、SKG、SN和MK分配给协议结束。MK, SBN和SS收集数据。MK和SBN负责数据输入。MK、SBN、SS和AKM负责数据分析和解释。MK, SS和AKM起草了手稿。稿件审核与批准:所有研究人员审核并批准稿件。

致谢

该论文开发的培训计划由英国国际发展部（DFID）资助。该研究是通过结构化的运营研究和培训倡议（分类）进行的全球伙伴关系，由世界卫生组织的热带疾病（WHO / TDR）的研究和培训特别方案为主导。该模型基于国际联合抗结核和肺病（联盟）和MedécinsSansFrontières（无国界医生/医生）开发的课程。由此出版物的具体排序课程由以下内容共同制定和实施：印度新德里联盟东南亚办事处;业务研究中心，工会，巴黎，法国;印度MedécinsSansFrontières（没有边境的MSF /医生）;印度Puducherry Jawaharlal Prodradured教育研究所预防与社会医学系;社区医学系，印度印度印度医学研究所;社区医学系，ESIC医学院和PGIMSR，印度班加罗尔;印度普渡克里省斯里曼卡拉维塔加医学院和医院社区医学系; Karuna Trust, Bangalore, India; Public Health Foundation of India, Gurgaon, India; The INCLEN Trust International, New Delhi, India; Indian Council of Medical Research (ICMR), Department of Health Research, Ministry of Health and Family Welfare, New Delhi, India; Department of Community Medicine, Sri Devraj Urs Medical College, Kolar, India; and Department of Community Medicine, Yenepoya Medical College, Mangalore, India. We acknowledge the laboratory technicians for their support in the data collection, Mr. Balakrishna (Senior treatment supervisor), Mrs. Reshma (TBHV), and Dr. Vijay Kumar (former district surgeon, District Hospital, Chikkaballapur) for their technical help.

参考文献

1. 世界卫生组织,2018年全球结核病报告，世界卫生组织，瑞士日内瓦，2018年。
2. 中央结核病部门,《2017-2025年消除结核病国家战略计划》，印度政府卫生和家庭福利部卫生服务总局，新德里，2017年。
3. R. Subbaraman, R. R. Nathavitharana, S. Satyanarayana等人，“印度公共部门结核病护理的级联:系统综述和荟萃分析，”《公共科学图书馆·医学》杂志上，第13卷，第2期10, article e1002149, 2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. a . D. Chaudhuri，“印度结核病控制项目技术和操作指南的最新变化——2016:结核病控制的范式转变”，胸科医师协会杂志，第5卷，第5期。1, pp. 1 - 9, 2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. K. R. Steingart, H. Sohn, I. Schiller等，“Xpert®MTB/RIF分析用于成人肺结核和利福平耐药，”Cochrane系统评论数据库,没有。1、文章CD009593, 2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. S. Huddart, E. MacLean和M. Pai，“位置，位置，位置:结核病负担最高国家的结核病服务”，《柳叶刀》全球健康，第4卷，第4期。12, pp. e907-e908, 2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. S. Satyanarayana, R. Subbaraman, P. Shete et al，“印度结核病治疗质量:系统综述”国际结核病和肺病杂志第19卷第2期7, pp. 751-763, 2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. P. MacPherson, R. M. G. J. Houben, J. R. Glynn, E. L. Corbett，和K. Kranzer，“在低收入和中低收入国家和高负担国家的结核病患者治疗前的随访损失:系统综述和荟集分析，”世界卫生组织公报，卷。92，没有。2，pp。126-138,2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. Chikkaballapura区2019年9月,https://en.wikipedia.org/wiki/Chikkaballapura_district．
10. y·s·林肯和e·g·古巴，自然的调查， SAGE出版公司，纽约，美国，1985。
11. Fetters博士，l.a. Curry，和J. W. Creswell，“实现混合方法设计-原则和实践的整合”，卫生服务研究， vol. 48, 6, Part 2, pp. 2134-2156, 2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. V.K.Chadha，P.Praseeja，N.K.Hemanthkumar等，“痰涂抹阴性推定结核患者的诊断算法的实施效率”国际结核病和肺病杂志第18卷第2期10, pp. 1237-1242, 2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. J. Das, a . Kwan, B. Daniels等人，“使用标准化患者来评估结核病护理质量:一项试验性的横断面研究，”《柳叶刀》传染病，卷。15，不。11，pp。1305-1313,2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. S. Datta, M. J. Saunders, M. A. Tovar和C. A. Evans，“改善结核病诊断:更好的检测还是更好的医疗保健?”《公共科学图书馆·医学》杂志上第14卷第2期第10条e1002406, 2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. K. S. Sachdeva, N. Raizada, R. S. Gupta等人，“预先药物敏感性测试对印度耐多药结核病流行的潜在影响”《公共科学图书馆•综合》，卷。10，没有。7，2015年第0131438号。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
16. H. Sohn, P. Kasaie, E. Kendall等人，“为印度普遍获得高质量结核病诊断的决策提供信息:一个经济-流行病学模型，”BMC医学，卷。17，不。1，p。155,2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
17. K. Lönnroth和M. Raviglione，“世卫组织在2015年后可持续发展目标时代的新终结结核病战略”，皇家热带医学和卫生学会学报号，第110卷。3, pp. 148-150, 2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
18. B. D. Agins, D. J. Ikeda, M. J. A. Reid, E. Goosby, M. Pai，和A. Cattamanchi，“改善全球结核病护理:从质量改善的“什么”转向“如何”，”《柳叶刀》传染病第19卷第2期12, pp. e437-e443, 2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2020 Manjula Kanakaraju等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中的不受限制使用，分发和再现。