印度卡纳塔克邦规划环境中的结核病治疗费用:对患者来说是灾难性的吗?

摘要

背景。在印度的结核病诊断和治疗服务在全国各地的计划范围内提供免费的。有在医疗保健利用而产生不同的成本，并进行这项研究，以评估这些费用。方法。在卡纳塔克邦的Davangere、Belagavi和Bengaluru三个城市结核病单位(TUs)的患者中进行了一项纵向研究。经过培训的数据收集人员管理了一份有效的问卷，并记录了患者每月花费的费用，以中位数印度国家卢比(INR)表示。分析采用SPSS 23.0版本。一个的<0.05的值作为统计学显著。结果。214例患者中，Davangere、Belagavi和Bengaluru分别占37%、42%和21%。三种TUs患者在诊断前和诊断后的平均总费用分别为3800和4000 INR。住宿的直接非医疗费用(中位数800印度卢比)和非结核病药物的直接医疗费用(中位数2000印度卢比)较高。然而，在诊断后期间，直接医疗和非医疗费用的最大来源分别是住院费用(1200印度卢比)和住宿费(700印度卢比)。总的间接费用中位数为300 INR，诊断后期间最大间接费用为40000 INR。约三分之一的患者面临收入损失，19.6%的患者面临应付费用。患者将收入的6.7%(0.97%-52.3%)用于结核病治疗。约12.3%的患者面临灾难性的支出。在寻求私立医疗机构的人群中，费用中位数显著高于私立医疗机构(私立医疗机构为12100卢比，公立医疗机构为6800卢比; ）在诊断前阶段诊断前和诊断后的自付费用(OPE)在所有三个中心都显著较高( )。结论。结核病患者出现下编程设置不适当的开支。通过八分之一的患者遇到的成本是由自然灾难。

1.介绍

肺结核(TB)是世界十大致死原因之一，也是单一感染源的主要死因。2017年，全球报告了1000万例结核病新病例(范围在90万至1110万之间)。2018年，印度有280万病例和41万例死亡，按发病率和死亡率计算，印度约占世界结核病的四分之一。结核病影响到经济最具生产力年龄的个体，加剧了社会和经济的混乱[1，2]。卡纳塔克邦是艾滋病毒-结核病高负担邦之一。尽管艾滋病毒-结核病负担沉重，但2015年总违约率和死亡率分别下降至7%和6%。

经修订国家结核病防治规划（RNTCP）是于1997年推出，以实现在印度的结核病控制世界上最大的结核病控制项目。它提供了人口的自由结核病诊断和治疗服务全国无障碍。尽管公共卫生部门这一规定，印度患者的60％〜88％寻求私营卫生部门的结核病治疗，而其中约90％更喜欢在私人市场上购买的抗结核药物，而不论其财务状况[3]。私营部门的结核病诊断做法与公共部门不同，在公共部门，RNTCP的主要重点是痰和胸部x线检查。利用私营机构提供额外诊断服务，可能会增加结核病患者的成本[4]。

在使用保健服务期间，由于产生的不同费用，即直接医疗费用、非医疗费用和间接费用，如免费结核病诊断和治疗服务带来的收入损失，可能造成各种困难[五]。公共医疗卫生服务，外的自付费用可能会导致“的医疗贫困陷阱“，其中本身的结核病可能导致贫困，也可能加剧本已不佳[现有贫困6]。尽管对穷人来说，实际总成本可能相对较低，但相对成本占其收入的百分比要高得多[7，8]。

因此，结核病项目必须确保患者不面对，让他们寻求及时的诊断和治疗，并坚持治疗的经济障碍[9]。因此，评估受影响结核病家庭的成本可以作为采取进一步行动和干预措施的基准，并有助于实现零灾难性成本，这是终结结核病战略的目标之一[10]。除了它，还有就是缺乏对由TB患者在城市环境中所发生的费用进行后续研究文献。我们进行了一项研究，估计总的，直接的，所发生结核病患者的诊断和治疗结核病的城市地区的间接成本与RNTCP在印度卡纳塔克邦州注册在三个城市结核病单位。

2.材料和方法

2017年5月至2018年3月在卡纳塔克邦进行了一项纵向研究。卡纳塔克邦是印度南部的一个邦，人口6770万，是印度第八大邦，由30个行政区组成。11]。全州的识字率接近75%，34%的人口居住在城市地区。为了本研究的目的，我们从北部、中部和南部地区选取了三个地区，即Davangere、Belagavi和Bengaluru市区(图)1)。我们从这些地区的选定一个城市TU。A TB单元（TU）是街道监理单位，通常用于城市地区的15万至25万人口。达文盖雷地区有一个城市TU餐饮到45万人口，Belagavi区有一个城市TU餐饮到52万人口，而班加罗尔市区有14个城市的TU餐饮到540万人口。在班加罗尔市区，我们选择了肯格埃里TU立意这迎合了一个18万人口。这三个课时在他们附近的医学院，并从每个这些高校担任调查员的教员在这项研究中[12]。

2.1。研究人群

所有的2017年5月RNTCP下注册七月2017年新的和以前治疗的患者这项研究的一部分。我们包括谁完成了抗结核治疗至少一个月的患者。这主要是为了确保并确定所选择的患者居住在进一步跟进同一地区。新的和先前处理过的TB病例一段分别为6个月，8个月，随访。患者服用治疗来自私营部门，但在Nikshay注册（一个基于网络的TB记录和印度的报告系统）被排除在研究。患者失去了随访，谁转出，谁处理和经过验证的耐药性结核病例的过程中死亡被排除在分析。从患者获得了在研究开始前签署知情同意书，并从Jagadguru贾雅迪瓦Murugarajendra医学院，达文盖雷的机构伦理委员会得到伦理关;医学科学，Belagavi的Belagavi研究所;和医学科学，班加罗尔的BGS全球研究所。从国家TB办公室，卡纳塔克邦获得必要的许可，进行研究。

2.2。数据收集、变量和数据源

准备了三个TUs中所有符合条件的TB患者的直线列表(图)2)。各医学院的医务工作者接受了数据收集方面的培训，这些工作人员使用预先测试的半结构化问卷进行数据收集，问卷是根据当地情况定制的[9]。问卷有两部分:第一部分是关于社会人口概况和诊断前和诊断费用的信息，第二部分是关于治疗费用和随访期间的支出。问卷的第一部分是由”所有的病人在第一个接触点,在调查问卷的第二部分部分是给病人带回家,用当地方言写作,详细解释(埃纳德语),他们进入每月支出发生任何事件相关结核病治疗。MSWs定期与患者进行交流，通过拜访患者的家或与患者进行电话交谈，并每月监控问卷的填写情况。研究人员每三个月对数据进行一次随机验证。本研究只考虑了少数变量的操作定义，并在表中列出1。

2.3。数据录入和统计分析

所有收集的数据被输入到Excel。连续变量表示为平均值和标准偏差，而分类变量表示为比例。所发生的费用表示为中位数和范围。所发生的费用在印度国家印度卢比（INR）来表示（一个美国美元相当于63.67印度卢比作为2018一月）17]。使用曼 - 惠特尼分析不同社会人口变量之间产生的总成本的差异测试用于比较两个类别和Kruskal-Wallis检验用于比较两个以上的类别。卡方检验来确定保健寻求行为与发生的支出总额的关联。在诊断前和诊断期间发生的中位数OPE成本与使用Wilcoxon符号秩检验的postdiagnostic时期进行比较。修改后的BG普拉萨德分类被用来评估的社会经济地位[18]。统计分析使用IBM统计软件包社会科学（SPSS）for Windows，版本23.0完成。一个<0.05为差异有统计学意义。

3.结果

共有214名患者参与了这项研究，其中37%(79)、42%(90)和21%(45)来自Davangere区、Belagavi区和Bengaluru区。研究参与者的平均年龄为36岁(24-49岁)。大多数患者(62%)是男性，36%是失业者，71%属于贫困线以下。其中12人(5.6%)HIV呈阳性。根据2018年3月更新的BG Prasad分类，他们大部分属于III类社会经济地位。大多数病例(94%)是新诊断的肺结核患者(69%)。近58%的患者主要寻求公共保健设施(见表)2)。

3.1。诊断前期间产生的直接和间接费用

表中列出了三种TUs在诊断前期间产生的费用明细3。由TB患者在研究产生的总费用诊断前为3800印度卢比（从最高5600班加罗尔的INR）。被发现的医疗和非医疗的直接成本是5000和3000 INR，分别。发生的间接费用为300印度卢比。

3.2。诊断后期间产生的直接和间接费用

期间跨越三个TU的所述postdiagnostic期间发生费用的细节示于表4。该研究中结核病患者的诊断后总费用为4000 INR(班加罗尔最高为5000 INR)。医疗和非医疗的直接费用分别为800和700印度卢比。间接费用为400印度卢比。

在运输和在prediagnosis和诊断过程中，在诊所或医院等花费的平均总时间为 分钟(不包括那些住院诊断的患者，他们花了1到5天时间来诊断)。在随访期间，平均总时间花在运输和在诊所或医院后诊断 (不包括因全身无力、渗液穿孔、肝炎和发烧等原因住院1 - 3天的患者)。我们研究的大多数参与者(184,86%)花费在健康补品上(蛋白粉/维生素/鸡蛋/水果/非素食)。约32%(69人)面临收入损失，原因要么是失去工资，要么是失去工作，20%(42人)面临应对成本。患者将收入的6.7%(0.97%-52.3%)用于结核病治疗。大约12%的病人花费了他们平均月收入的10%以上。

在社会人口变量，年轻的年龄组（≤36岁），男性，肺外结核，那些寻求一个私人卫生保健设施，并面临着较高的平均成本III类社会经济组患者相比于其他群体。费用显著较高，那些寻求私人医疗保健机构（12100 INR在对公共部门6800 INR私营部门之间增长近一倍; )。在这些因素中，寻求健康的行为显著8000 INR的较高的平均成本主营业务利润率（相关 )。（表五)。

在所有三个中心中，结核病患者在诊断前和诊断前的诊断费比诊断后的诊断费要高得多( ）（表6)。

4.讨论

这是在卡纳塔克邦进行估计下编程设置对结核病患者的经济负担的首批研究之一。这项研究是相关的国家有结核病/艾滋病和贫穷[的双重负担19]。我们的研究结果显示，结核病患者在接受结核病治疗之前和治疗期间承受了相当大的费用和经济损失，尽管公共卫生保健机构免费提供这些服务。相比之下，肺外结核患者在诊断前阶段在私营部门花费更多。大多数患者属于生产年龄组(15-30岁)，其中60%以上是男性，也有工作。结核病被认为是印度穷人的一种疾病，在当前的研究中很明显，近70%的人处于贫困线以下，属于中、中、低收入阶层(73.4%)[20.]。公共医疗设施是主要（58％）为寻求照顾的在我们的研究第一点。

由结核病患者在我们的研究中产生的总费用诊断前是3800 INR，以及所产生的最高费用中位数据报道，班加罗尔（5600 INR）。较高的直接医疗费用发生了非结核药物反映已对患者治疗经验对于呈现的症状，而不是指对结核病的诊断。其次是非结核药，较高的平均成本是用于实验室研究，在这种情况下，患者进行肺外结核病像FNAC的私人医疗保健机构诊断测试（细针穿刺细胞学检查），活检，超声检查，和HRCT（高分辨率计算机断层扫描）。该范围内的较高的通过在班加罗尔建立治疗的患者发生的诊断费用可能是由于寻求医疗保健设施，如三级设置，包括企业医院也各不相同渠道患者追求健康的像的更好的信仰选择了私人设置的行为优质护理服务相比，公共卫生设施[如21]。此外，我们注意到，有相当多的病人在诊断前使用私人服务进行诊断，后来转到结核病控制计划[22]。因此，确保有效诊断算法，并确保私营从业者类似的做法可以减少结核病患者的经济负担[23]。

诊断后期间的费用主要由购买保健补品和住院支付。医疗机构建议提供健康补充剂，以改善结核病患者的营养状况，尽管现有文献不足[24]。营养补充剂被认为可以通过增强免疫系统、增加体重和增强肌肉力量来帮助人们从疾病中恢复，使他们能够恢复积极的生活。23]。近86%的结核病患者在保健补充剂(蛋白粉/维生素/鸡蛋/水果/非素食食品)上花钱。除此之外，由于结核病患者最初的病例管理，住院的直接医疗费用很高。在这方面，一项系统审查发现，住院占药物敏感结核病提供者全部费用的74%，在中低收入国家这一比例约为51% [25]。从直接医疗费用和非医疗费用的范围来看，总体而言，直接非医疗费用似乎相对较高，被称为“隐性成本”。“直接医疗成本似乎相对降低，因为最终所有与RNTCP相关的患者都得到了免费治疗[26]。

患者也面临工资损失和所产生的应对其可以链接到所产生的较高的成本，并且还通过那些属于社会经济地位较低成本（范围从0到15000 INR）由于TB。这些发现与研究系由约翰等人，在结核病患者面对自己的疾病有关的大量灾难性的成本，总成本超过日工资劳动估计月收入的193％[27]。有大量证据表明，中低收入国家的结核病财政负担，结核病治疗的平均总费用相当于个人年收入的58%和家庭收入的39% [28]。在本研究中，约有32.2%(69名患者)面临因失去工资或失业而导致的收入损失，19.6%(42名患者)面临应付成本。在我们的研究中，家庭的应对策略包括出售资产、举债、节省食物或其他物品，以及病人陪护人员离职或请假照顾病人。除此之外，患者还将家庭收入的7%(1%至50%)用于结核病治疗。在我们的研究中，大约有1 / 8的患者花费了超过平均月收入10%的钱，这表明经济影响，这被认为是灾难性的。

我们发现，在诊断前和诊断期间，在交通、在诊所或医院花费的平均总时间分别为2小时和1.5小时，与其他研究相比，这明显要少得多。所指出的差异可能是由于考虑到不同的研究环境、患者在选择使用医疗服务的医院时的偏好以及DOTS中心的位置[27]。

通过专有设备不同的诊断服务多样化的成本可以在私人设施解释成本相对较高。在求医模式，经验性治疗非TB，以及像细针穿刺细胞学检查，活检，超声检查和CT扫描对在诊断前期间承担较高的平均OPE点外结核成本较高的调查。虽然患者的三分之一来自私人机构寻求保健开始，所有后来被链接到公共卫生设施，这是由在postdiagnostic期零TB相关药物费用牵连治疗的目的。这也解释了在我们的研究中所发生的较小postdiagnostic成本。

下Nikshay Poshan由旬,所有印度的结核病患者提供现金激励每个月500印度卢比的直接收益转移到他们的银行帐户应对金融和营养困难病人和家庭经历由于结核病病人和减少灾难性的成本(10，28]。除了在短程化疗计划下转移给结核病患者的金额外，还可考虑将每个DOTS中心下的结核病患者与附近的杂货店联系起来，利用医院管理委员会的未动用资金提供干粮[29]。

最近启动的Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana旨在为每个家庭每年提供高达50万卢比的医疗保险，旨在大幅减少住院的自费支出，并减轻灾难性健康事件所带来的财务风险[30.]。

我们的研究有以下优点和局限性。其优势如下:(1)由于这是一项跨卡纳塔克邦三个不同城市背景的多中心研究，因此它反映了该邦城市地区的情景。(2)定期随访的纵向研究设计提高了数据质量，减少了回忆偏倚，特别是在患者花费的金额方面。其局限性如下:(1)我们是根据一种衡量疾病发作成本的流行方法来确定成本的，因此无法确定结核病患者一生的成本。(2)研究参与者中只有结核病患者在公共卫生机构接受治疗，估计的费用可能低于实际费用。(3)无法确认通过出售资产、借款等方式向TB支出的应对成本。

5.结论

八分之一的结核病患者遇到下编程设置为结核病治疗的大病救助。相比之下，不良支出看到了更多的诊断之前。患者力所能及下放有效的诊断和治疗可以最大限度地减少患者的费用。注重与有效的补偿机制和社会保险计划的利用率以病人为中心的方法是减少病人外的现金支出是至关重要的。

数据可用性

数据不免费提供，对患者隐私的关注，并为它注册到官立设施患者中收集，共享的数据可能有法律问题。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

作者的贡献

PMP，SMN，ALC，VV，SBN和AKM构思和设计研究。PMP，SMN，AC和VV分别负责采集数据。PMP，SMN，ALC，VV，AKM和SBN分析和解释数据。PMP，SMN，ALC，VV，AKM和SBN起草的文章或严重修订它的重要的知识内容。

致谢

这项研究是在印度班加罗尔的邦结核病办公室(卡纳塔克邦政府)的资助下，根据修订的国家结核病控制规划(RNTCP)开展的"医学院教员的运筹学研究"的一部分。作者感谢研究院的头,博士Shamnur Shivashankarappa(主席Bapuji教育协会Davangere),斯里兰卡Sri博士Prakashnath Swamiji(秘书,英国地质调查局全球医学科学研究所,班加罗尔)、博士(S T Kalasad (Belgavi医学科学研究所主任,Belagavi), S B Murugesh博士(本金,Jagadguru Jayadeva Murugarajendra医学院Davangere),和M E Mohan博士(本金,英国地质调查局全球医学科学研究所,班加罗尔);社区医学部主任Balu P S博士(Jagadguru Jayadeva Murugarajendra医学院，Davangere)、R G Viveki博士(Belgavi医学科学研究所，Belagavi)和Jayashree S Seeri博士(BGS全球医学科学研究所，班加罗尔);以及Davangere (Raghavan G博士)、Belagavi (Shailaja Tammanavar博士)和Bengaluru Urban (Srinivasa G博士)的地区结核病官员，以促进这项研究。作者还向实验室技术人员、STS、STLS、卫生工作者、RNTCP的工作人员护士以及Jagadguru Jayadeva Murugarajendra医学院的社会医疗工作者表示诚挚的感谢;Belgavi医学科学院，Belagavi;以及英国地质调查局全球医学科学研究所，班加罗尔，感谢他们在数据收集过程中的无条件支持。

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