德里私营卫生部门的TB通知：方案人员和私营保健提供者遇到的挑战

抽象的

客观的．识别私人医疗保健提供者（PHCP）遇到的挑战，通过计划通过计划发布了基于网络的门户机制来通知结核病案件，称为“Nikshay”。研究设计．这是在新德里的两个修订的国家结核管制计划（RNTCP）区进行了一个描述性定性研究。该研究包括对“Nikshay”和RNTCP计划人员注册的PHCP的深入访谈。接地理论被用来审判潜在的社会模式，实施结核病案件通知过程，并及时识别挑战。结果．分析导致识别三个广泛主题：（a）由rntcp的系统实施：它强调了RNTCP计划人员的结核通知过程;（b）PHCP面临的挑战，用于与五种不同的次节进行结核病通知;（c）感知差距和建议：即兴创造私营卫生部门的结核病通知过程。PHCP遇到的挑战主要与国家和地区级方案人员的无系统规划和次优次数有关。PHCP缺乏对TB通知的必要性的清晰度。结论．在私营卫生保健提供者中实施结核病通报需要规划人员进行系统规划。这个过程应该是用户友好的，对病人有额外的好处。

1.介绍

在印度，肺结核仍然是主要的公共卫生问题。估计全球年发病率为1040万结核病（TB）案例的27％（280万）占27％（280万）[1］．不适当的诊断和非理性，不完整的治疗导致耐药结核病患者的出现估计在该国每年为99,000例[1，2］．据估计，在全球近900万人中，每年有三分之一的人罹患结核病，其中许多人无法得到结核病规划的帮助。这个人口超过300万的“失踪”病人自2007年以来一直顽固地保持不变[3.］．

2012年，印度政府已向公共和私营卫生部门提供TB的通知[4］．2014年，由谁衡量全球结核病通知的标志增加的全球报告系统。新的结核病案件总共增加到6％，主要是由于印度的TB通知增加了29％[5］．增加的原因可以归结为增加了结核病通报，否则没有更早地向规划通报。

RNTCP正在促进并倡导以TB通知称为“Nikshay”的基于网络的在线报告机制。为了开始通知疾病，从业者必须在“尼克赛”基于网络的系统中注册。最初，通过RNTCP计划人员促进了该系统注册过程。

公共卫生部门已开始通过" NIKSHAY "通报这一疾病:但是，来自私营卫生部门的通报仍然不够理想[1］．考虑到超过40％的TB病例是由私营部门迎合的40％以上，而TB通知系统将遗漏近一半的情况[6］．2013年，在新德里州的所有通知结核病案中，私营部门没有通知案件[7］．

由于方案管理计划的范围和战略不断扩大，方案管理人员和人员因负担过重的有限方案人员而丧失工作能力[6，8］．从概念上讲，据推测，结核病通报作为私营卫生部门的一项战略将难以实施，因为没有使通报成为常规做法的有组织的系统。关于私营卫生保健提供者(PHCP)在结核病通报方面的知识和差距的研究很少，因此，有关通报系统的现行实施问题的信息有限[8，9］．因此，我们进行了这项定性研究，以探索在“NIKSHAY”中注册的RNTCP项目人员和PHCP在印度新德里常规实施结核病通报时遇到的挑战。这项研究发现有可能通过在印度新德里的PHCP改善该规划的执行方式。

2.方法

２.１.研究设计

这是一项涉及扎根理论方法的定性研究。数据收集是通过对通过目的抽样技术选择的受访者进行深入访谈。对数据进行内容分析。

2．2.设置

该研究在2014年12月1日至2015年10月31日在新德里进行。共设立了九个行政区，而额外的国家计划实施该区域将分为26个计划管理单位或RNTCP地区[10.］．所有计划管理单位都有类似的人力资源和物流模式，用于方案实施。基于我们的可行性和便利，我们默许选择以下两家RNTCP地区：新德里市政公司（NDMC）和Guru Teg Bahadur（GTB）胸部诊所。这些RNTCP地区的人口为6.1和7.6万升，分别在2012年10月和2013年9月期间注册了1,417和1,914杆患者，其中1,52,181个结核病案件在德里州注册[7］．PHCP在2014年期间，PHCP在2014年期间通知TB的患者的数量如表所示1．

2.3。学习参与者和抽样

根据受访者同意和可用性采用具有最大变化的有目的采样方法。使用有目的采样方法的最大变化的目的是有目的地选择异质群，最大化对研究研究相关的多样性。在2014年1月至2015年1月至2015年4月在这两个RNTCP地区的“尼克申”中注册的RNTCP计划人员和PHCP构成了研究人口。共有11个计划人员和19个PHCP是深入访谈的受访者。整个访谈的平均时间持续时间长达三十分钟。RNTCP计划人员包括TED TB官员（DTO），该官员（DTO）总监在整个地区的RNTCP实施，高级治疗主管（STS）负责TB治疗登记和TB患者的患者5,000名人口和TB健康访客（TBHV）负责促进患有10万人口结核病患者的患者的入手。

从计划中获取“尼克赛”的PHCP清单，并出于抽样，注册PHCP清单进一步分为（a）实验室，（b）私人从业者诊所/单一私人从业者和（c）医院/诊所/护理家园。主要是从不同类型的医疗保健提供者获得统一代表性的。因为它是一个定性研究，不需要最少的样本大小和采样单位[11.，12.］．每个RNTCP计划人员干部和分层的PHCP被视为抽样单位[10.］．

2.4。数据采集

采访指南准备从RNTCP计划人员和PHCP引出相关信息。广泛地，计划人员访谈指南侧重于RNTCP下的卫生设施注册过程，他们在学习注册阶段的经验以及基于网络的通知过程。重点是遇到实施的挑战及其合理的解决方案[13.］．在采访之前，指南是2015年1月至6月之间测试的试点。在解释研究的目的之后，从受访者获得了知情同意，并寻求在访谈期间使用音频录音。受访者选择采访地点，采访时进行了方便和舒适的时间。没有重复访谈，只有主要调查员（PI）从事受访者进行访谈。访谈摘要与受访者讨论，以确保参与者验证。

一旦发现冗余或一致性，PI就会停止访谈。冗余定义为实施结核病病例通报过程中事件的重复描述及其挑战。

2．5．数据分析与管理

为了保持数据收集的一致性，并获得应答者对结核病通报的关注，采用了数据收集扎根理论[13.，14.］．该理论有助于我们概念涉及实施结核病案例通知过程和挑战的潜在社会模式。采访采访，采用了持续的比较分析，并进行了归纳分析，专注于内容，以引发代码和主题。采用开放式编码方法，用于数据分析[15.］．分析遵循个人受访者的响应的紧急代码。引出PI的代码读取并识别句子的基础含义，并通过聚类类似主题，独特的主题和其他左主题来写下它们的边缘。重复该过程，直到文本中出现的新代码[11.］．完成此过程后，PI已识别出用于分析的主题[15.］．使用称为常量比较的过程来确定和检查与每个类别相关的数据，以建立分析类别。首先通过PI进行转录数据的分析，然后通过辅酶蛋白独立分析。对于对代码的共同理解并建立次要可靠性码在两个辅酶辅助者之间讨论。还举行了团队内的磋商，以决定数据收集的后续步骤，并确保分析遵循接地理论的恒定比较步骤，以达到细节的饱和度。为确保描述性有效性和一致性，研究人员解释了数据并对研究结果进行了推论[16.］．使用Atlas Ti软件(6.0版)进行数据管理[17.］．

完整的，实行发表的代表陈述被列入结果，以说明主题。计划人员和PHCP采访中的可用主题被概念化为广泛的类别，例如（a）rntcp的系统实施;（b）PHCP遇到的挑战;（c）差距和建议。遵循核心准则，报告研究的定性方面[18.］．

2.6。伦理批准

巴黎国际防治结核病和肺病联盟(联盟)伦理咨询小组和国际人口服务研究伦理委员会批准了这项研究。进行这项研究的行政批准获得了印度德里RNTCP的批准。有时，当规划人员和私人卫生服务提供者在就“结核病通报”等敏感问题发言之前不愿提供书面知情同意时，我们会在访谈中寻求口头同意。伦理委员会批准了同意程序和采访录音。

结果

本节将讨论RNTCP工作人员如何开展活动的完整过程、信息流、结核病通报系统的实施以及RNTCP和PHCP面临的挑战、差距和建议。一个理论模型显示了主题之间的相互关系(图1）。这些主题已被组织到新兴理论模型的构建块中。主题之间的关系通过箭头可视化，以显示过程进行的方向。主题和信息区域在RNTCP和PHCP下标记。在面试期间观察和分析的主题结构的细节在下面列举，详细选择引号示例了内容。

3.1。RNTCP的系统实现

结核病通报系统的实施过程是由国家RNTCP驱动的。该战略涉及在州和地区一级引入“NIKSHAY”网站。作为一个过程，在地区一级编制了PHCP项目清单，并鼓励他们登记到较新的报告机制“NIKSHAY”中。

首先我们收到了STO发给DTO的邮件，然后我们被告知。然后，我们通知结核病卫生访问者，应该会见为结核病患者提供治疗的私人医生，他们会见了他们，取得了他们的注册号码，联系号码，并准备了一份名单，提交给办公室。(41岁，男性，rtcp项目人员，德里)

最初没有计划进程存在差异。处理讨论需要整整一年时间。（50年，男性，RNTCP计划人员，德里）

我们没有被告知我们必须在“尼克赛”网站中输入TB通知。（39岁，男性，RNTCP计划人员，德里）

有人注意到，在这两个额外的RNTCP地区，线列表准备过程中存在差异，必须传播到TB通知的PHCP的信息，并在“尼克尔”中注册。

在GTB RNTCP区，PHCP有两种通知选项：（i）在网站或（ii）中直接通知TB，以提交填写的表格及以后提交计划人员，以进一步提交进一步的数据进入和提交。虽然在NDMC RNTCP地区，但现场工作人员已知干扰向患者通知他们治疗的结核病，并且没有任何必须遵循通知的具体过程。

我们[现场工作人员]做了线单，在下次来访时，我们带DTO进行了现场访问，并提交了线单进行注册。(24岁，男性，RNTCP项目人员，德里)

我们[现场工作人员]已由胸部诊所提供的线列表，其中单独在名单中单独命名。我们使用了一份格式[通知格式硬拷贝]并告诉私人诊所，无论结核病患者如何出现，您都需要通知。（27年，男性，RNTCP计划人员，德里）

我们给了他们两个选项，你可以直接在电脑里用我们创建的ID做。第二种选择是，我们要求他们在可以记录的地方进行登记，并给我们一份名单。(41岁，男性，rtcp项目人员，德里)

我们通知他们[PHCP]，如果您正在治疗TB患者，您必须通知我们。如果您面临任何问题，您必须通知我们。(41岁，男性，rtcp项目人员，德里)

方案人员已知为更好地执行结核病通知系统所需的支持。现场工作人员需要支持实地活动的微观，培训培训活动，以及高等官员与PHCP互动的支持。

我们应该事先知道我们要做什么。一些培训应该在那里，我们将学习我们要说的要说什么？我们还需要一些身份证。如果您没有任何身份证，则没有人接受。人们从你来的地方问。（39岁，男性，RNTCP计划人员，德里）

有人需要承担私人医生的责任，休息我们可以处理。具有更高责任较高的人的人可以采取主动性，因为他们在健康中具有识别，因为他们有电话号码和卡片。（25年，男性，RNTCP计划人员，德里）

3.2。PHCP面临的挑战

PHCP的通知过程涉及通过向政府结核病诊所提交硬拷贝格式或通过web门户网站直接通知结核病患者。打印的信息由RNTCP的工作人员填写，然后输入网站门户。PHCP将这些信息作为直接报告或间接报告发送到结核病通报网站“NIKSHAY”。这两个提交流程使私营卫生部门能够将结核病患者的详细信息输入网站(图)2）。被确定为PHCP挑战的主题如下。

3.2.1。不完全患者地址

PHCP指出，在记录结核病患者详细信息方面存在空白，因为许多结核病患者不记得他们确切的邮政地址，很少是有临时住所地址的移民，很少来自没有住所地址的未经授权的殖民地。因此，不完整的房屋细节不被认为是有效的通知，因此仍然未被通知。

不管病人来找我们，我们都要从他们那里拿到地址，然后他们手写。还有很多不识字的人来找我们，他们不知道写地址，很少不知道自己的地址，有的知道自己小区的地址，却不知道家里的门牌号。许多病人来自未经授权的殖民地，地址不正确。即使在出生和死亡证明中，政府已经试图强制执行地址，你仍然可能发现地址是不正确的。(52岁，男性，私人医疗保健提供者，德里)

3.2.2。Nonavailability员工

通常，私人卫生设施遇到了人力资源短缺，导致设施的记录和寄存器的维护不佳。PHCP强调，他们没有人力填补个人形式并保持记录。

我没有任何医护人员来做这项工作。我代表管理人员说，我会提供电话号码，其他资料，如父亲的姓名和病人的地址，会提供。通知程序已经启动一年了。这些卡片将会回到我们的信任中在几个月内被销毁。(65岁，女性，私人医疗保健提供者，德里)

3.2.3。廉价的计算机知识

通知的动机也取决于PHCP在个人层面上所面临的挑战。缺乏时间在他们的日常练习和相对较少的知识，处理计算机使他们失去动力，继续通知。

我是一位普通从业者，我不是很好地用电脑。要在电脑中进行通知，我必须要求我的儿子为我做。（46岁，男性，私人医疗保健提供者，德里）

当我们从早期的一代人中，我在计算机上不太了解。人们甚至没有培训如何喂养数据，一次和两次通知我们。我们忘记了密码和用户身份。(52岁，男性，私人医疗保健提供者，德里)

3.2.4。关于RNTCP机制的忧虑

私人卫生部门的主要收入来源是病人前往其保健中心的人数。与RNTCP分享同一患者的详细信息会让他们感到不安全感，并产生对患者和金钱损失的失失感。他们也不高兴，因为他们认为政府可能会审查他们的诊断和治疗效率。他们对向病人公开他们的服务收费感到不舒服，也不知道他们给通知的病人带来的好处。

如果我正在治疗，固化后，我为什么要将信息发送给那些人[RNTCP]？我已经通知，但我不知道我或患者发生了什么好处。我不知道为什么我们这样做？如果没有货币利益为什么人们应该做通知？（47年，男性，私人医疗保健提供者，德里）

他们的思想（其他PHCPS）可能有一些忧虑，如果他们直接报告他们的患者，那么RNTCP将继续治疗[点]，患者会走出他们的手。(65岁，女性，私人医疗保健提供者，德里)

3.2.5。不知道关于注册

虽然私人医疗保健提供商在“尼克赛”中注册，但发现许多人不了解他们的名字在网站上注册以治疗TB患者。

我甚至不知道他们什么时候给我注册的。我和他们没有关系。他们早就来接我们了，再也没有回来。(32岁，女性，私人保健提供者，德里)

我不知道我的名字怎么会出现在你们的登记表上，我们没有推荐任何结核病患者。我们为糖尿病患者做诊断。(27岁，女性，私人医疗保健提供者，德里)

没有一个人来找我。我非常有兴趣了解更多信息。（45年，女性，私人医疗保健提供者，德里）

３．３．感知差距和建议

通过参与实施结核病通知的不同人员识别差距。不同人员所确定的差距与他们的角色和责任有关的结核病通知。还讨论了与“Nikshay”中的结核通知信息冲出的空白（表格2）。PHCP有一些感知差距，与RNTCP工作人员进行的实施过程有关（表3.）。私营卫生部门也为更好地实施结核病通知;这些建议中的大多数都与培训和开展会议和讲习班有关，用于传播私人卫生部门通知信息（表4）。

4。讨论

高发国家的结核病通知是有限的。基于文学搜索对高发州的通知系统的研究提供了私人提供者感知的见解，包括通知的障碍。在大韩民国，巴基斯坦和尼日利亚发现了低通知率，这是由于与私人提供商在结核病的良差相关联的知识;缺乏时间是未通知的主要原因，而其他担忧是对报告程序的保密和知识差。印度是少数高发国家之一，实施电子通知系统记录TB患者的细节[19.］．

在印度，我们进行了一项关于结核病通报的定性研究，其中描述了国家结核病控制方案和PHCP人员所遇到的挑战。我们的研究结果揭示了从PHCP在通知系统中的注册、通知的实际过程以及与之相关的感知，PHCP在执行不同级别通知时存在的操作问题。在其他地方进行的研究发展出了类似的主题，如缺乏关于结核病通报的完整知识，缺乏简化的通报操作机制，以及缺乏信任和与政府卫生系统的协调[9，10.，20.］．

为了实施私营卫生部门方案人员的结核病通知，它们面临的挑战主要是通知过程相关问题和计划在州和地区各级采用的差异策略。在规定从业者，规划和实施涉及从业者的划分和进一步的经常后续后续行动的自治权的制度方法方面，似乎缺乏在州和地区级别缺乏微孔。地区一级计划的TB通知的组成部分被认为是已经存在于TB-HIV（人免疫缺陷病毒），药物抗性-TB和TB-糖尿病等现有RNTCP倡议的另一种辅助活动。

该计划未确定对TB通知前期到提供者的重要性的宣传，以及关于TB通知的私营医疗保健提供者中的各种神话盛行[21.］．在将患者从其服务中删除患者并将其发送到RNTCP，也存在忧虑;在浦那，马哈拉施特拉的一项研究中观察到同样的研究[10.］．与PHCP的互动表明，RNTCP与PHCP之间的信任桥梁是脆弱的，需要注意保持双方的透明度和发展依赖性。PHCP在收到通知后，无论是对个人还是对患者都没有任何收获[22.］．

应遵守该计划的重点，以说服TB通知的重要性的从业者[9，23.］．需要在社区中提高认识，以便向结核病患者通报情况。这项活动必须通过社区、非政府组织和社交媒体的参与得到广泛宣传和支持。由于PHCP对手机和电脑的功能和使用缺乏清晰的认识，因此需要探索创新的想法，以使工具易于使用[23.］．

在表格中列举了结核通知过程中的差距以及即使将该过程和PHCP鉴定的过程中的建议。虽然方案人员和PHCP在各级差距差距，但有意见有意见进行通知。因此，需要该程序将“Nikshay”推广为通知工具。PHCP的宣传论坛可能被认为是激励和简化PHCP中的通知。课程经理特别是TB官员应通过开展会议或研讨会，明智地主动主动地履行PHCP;此后，TBHV / STS应定期跟踪PHCP。该计划人员还应在具有足够运输设施的过程中充分培训。该计划与印度医学协会（IMA）合作，这是该国最大的医疗组织，以促进通知[23.］．没有普遍的成功配方，可以参与私人医疗保健提供者;在全球范围内，在高负担TB国家的结核病通知的政策和实践中仍然存在差距[19.］．

4.1。研究的力量和限制

研究的强度是它在编程环境下进行并反映了地面现实。它代表了差的通知差距和原因，结核病通知的详细实施过程，以及PHCP面临的策略和挑战。该研究的局限性包括：（a）只有两个德里国家的两个境外国家区的参与可能不会反映全国各地的挑战，从而应谨慎解释;（b）虽然已经实现了数据饱和度，但如果在“尼克赛”中的额外非识别的PHCP将被接受采访以理解为什么其他提供者未在“尼克赛”中并感兴趣地通知，则可能会出现额外的主题。

要得出结论，结核病通知中的挑战各不均随着RNTCP人员和PHCP而异。TB疾病的通知是一个重要的监测和监测活动，该计划必须有效地培养其需求并建立一个支持性的环境，以便谨慎，即如果未正确实施，该工具的重要性和价值将丢失。私人医疗保健提供者中结核病通知的实施需要计划人员的系统规划，该过程应对患者和医疗保健提供者提供额外的益处。

披露

单独的作者负责本出版物中表达的意见，并不一定代表世卫组织，工会或CDC的决定或政策。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

该研究由Mahasweta Satpati、Sharath Burugina Nagaraja和Hemant Deepak Shewade构思和设计;Mahasweta Satpati进行了这项研究;Mahasweta Satpati分析了数据;Mahasweta Satpati和Sharath Burugina Nagaraja贡献了材料/分析工具;Mahasweta Satpati、Sharath Burugina Nagaraja和Hemant Deepak Shewade撰写了这篇论文;Mahasweta Satpati, Sharath Burugina Nagaraja, Hemant Deepak Shewade, Prabhakaran Ottapura Aslesh, Blesson Samuel, Ashwani Khanna和Sarabjit Chadha参与了讨论。

致谢

作者对地区结核病小组和NDMC和GTB RNTCP地区的私人执业人员的合作和支持表示感谢。他们感谢在班加罗尔的国家结核病研究所开展的国家运营研究课程(2014-15)。这项研究是国际防治结核病和肺病联盟(联盟)开展的结核病操作研究培训项目的一部分，全球基金通过Axshya项目提供了资金支持。该培训项目是由联盟东南亚区域办事处(印度新德里)与卫生和家庭福利部中央结核病司(印度新德里)、国家结核病研究所(卫生和家庭福利部卫生服务总局，印度政府，班加罗尔，印度)、世界卫生组织(世卫组织)印度国家办事处和美国疾病控制和预防中心消除结核病司(CDC，亚特兰大，乔治亚州，美国)。他们感谢英国国际发展部为设在法国巴黎的国际防治结核病和肺病联盟(联盟)的全球业务研究金项目提供资金。

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