文摘
的负担结核病特别是在发展中国家继续保持高位,尽管努力改善预防策略。知道传统的结核病的风险因素包括贫困、营养不良、过度拥挤,和艾滋病毒/艾滋病;然而,糖尿病,导致免疫抑制,越来越被认为是一个独立的危险因素肺结核、和这两个常常共存,相互影响。糖尿病也会导致严重疾病,激活休眠肺结核病灶,可怜的治疗结果。肺结核疾病实体另一方面和一些常用antituberculous单独药物治疗可能会导致葡萄糖耐量。本文旨在突出结核病共病和糖尿病的影响。我们希望本文将增加结核病的临床医生和管理者的意识和糖尿病项目的影响这两个疾病实体之间的交互以及如何更好的屏幕和管理病人。
1。介绍
全球结核病感染继续关注,它仍然是一个致命的传染病。世界卫生组织(世卫组织)估计,1040万年新结核病例发生在2015年和140万年死于疾病,尽管一些预防策略,减少负担和影响(1]。超过70%的这些新病例发生在发展中国家,与非洲地区经历死亡的最高水平相对于人口(1]。国际糖尿病联合会(IDF)估计,目前全球糖尿病疾病负担约4.15亿,这是预计将在2040年达到6.42亿(增加60%)2]。发展中国家预计将增加经验最主要由2型糖尿病(2]。这种预期趋势的两个条件也将增加它们之间的相互作用(1,2]。
除了传统的风险因素包括贫困、营养不良、过度拥挤,和免疫抑制包括艾滋病毒/艾滋病、糖尿病越来越被认为是一个独立的危险因素肺结核、和两个经常共存3,4]。世界各地的几项研究表明,5 - 30%的结核病患者伴随糖尿病(5]。
这种结核病和糖尿病协会认可Avicenia早在公元1000年,当他注意到肺结核(称为肺结核在希腊)是通常与糖尿病相关6]。印度圣人,也Yugimahamuni,描述了集群结核病/症状的糖尿病协会(他称为meganoikal)。这些症状包括肥胖、糖尿、口渴、尿失禁,呼吸道症状和无意识7]。随后,结核病和糖尿病之间的互动越来越被认可和管理(3]。糖尿病和结核病作为单独的疾病实体彼此产生负面影响(8]。同时糖尿病可能导致更严重的结核病和影响其表现形式,结核病可能导致葡萄糖耐量和阻碍血糖控制(9]。
2。糖尿病和肺结核之间的相互作用
2.1。糖尿病作为结核病的风险因素
糖尿病是下呼吸道感染的危险因素包括结核病。尽管结核病更与其他免疫抑制状态,如艾滋病毒感染有关,因为更大的数字,结核感染的糖尿病仍然是一个更重要的因素在人口级别(3]。史蒂文森等人的评论报道,糖尿病增加结核病风险1.5至7.8倍10),而另一个正本,穆雷的荟萃分析发现,糖尿病患者结核相对风险为3.11 (11]。在后者的审查,在结核病患者中,糖尿病的患病率从1.9%到35%不等后筛选;和利率最高的糖尿病发病率最高的地区(11]。再一次,一个美国研究报告称的优势比耐多药结核病(MDR)与糖尿病患者是2.1 (12]。
虽然2型糖尿病更为普遍在世界范围内,肺结核的风险1型糖尿病(三到五倍13,14]高由于相对贫穷的控制,降低体重,年轻的时候受影响的人(14]。
虽然尚不清楚糖尿病影响结核病的表现,在糖尿病患者中,他们倾向于表现出更多的参与下叶比非糖尿病患者由于复活旧的焦点(8]。同样,一些研究报告的空泡率较低(12)当别人报告更高的利率(15- - - - - -17]。结核病相关的糖尿病患者也显示较高的咳血,发烧,和非典型演讲而刻意与结核病(10,12,18]。
Alisjahbana等人报道2007年结核病患者糖尿病有更多的症状,但没有任何证据表明他更严重的疾病,和更高的百分比积极痰抗酸的杆菌显微镜检查后两个月与非糖尿病患者同行相比(18.1%和10.0%)。然而,这不再是统计学意义在调整年龄、性别、体重指数,研究网站,胸片异常,在开始治疗前和痰分枝杆菌负载。这项研究还报道说,6个月后,22.2%的糖尿病患者的痰了结核分枝杆菌相比之下,6.9%的控制(调整后的优势比:7.65; )[12]。涉及结核病患者的回顾性研究从德克萨斯州南部(美国)和墨西哥东北部发现糖尿病患者自我报告确认的()更有可能保持积极的在第一个月(德州队列)或第二个月(墨西哥人)的治疗15]。其他研究也表明增加痰时间转换的趋势(19- - - - - -22),而其他并没有表现出糖尿病和痰转化率之间的关系在月末两(21- - - - - -24]。
结合糖尿病增加失败的风险和死亡,死亡,结核病患者中复发。系统回顾了贝克等人报道,糖尿病患者有一个风险率(RR)衰竭和死亡的组合结果为1.69(95%置信区间CI: 1.36 - 2.12),而结核病治疗期间死亡的RR在23日未经调整的研究为1.89(95%置信区间CI: 1.52 - 2.36)25]。糖尿病也与复发的风险增加(相对风险:3.89;(95%置信区间CI: 2.43 - 6.23)25]。综述但是没有发现证据的风险增加结核病复发与耐药菌株在糖尿病患者中(25]。在巴西的一项研究,旨在评估社会人口和临床因素可能影响结核病患者糖尿病的不同结果确定在巴西国家数据库从2001年到2011年,这是发现耐多药结核病的发展更多的是复发有关(或= 9.60,95% CI: 6.07—-15.14),之前的违约(或= 17.13,95%置信区间CI: 9.58 - -30.63),和转让治疗中心(或= 7.87,95%置信区间CI: 4.74 - -13.07) (26]。
糖尿病会影响抗结核药物的药物代谢动力学情况,尤其是利福平,减少他们的血浆浓度4]。然而,这是否有冲突的报道影响结核病治疗的疗效[4,8]。因此,结核病的疗程治疗糖尿病和目前刻意保持不变(3,4]。
2.2。结核病是糖尿病的一个危险因素
同时糖尿病和结核病之间的双向关系一直被忽略了,专门研究评估结核病是否会增加糖尿病的风险很少(27- - - - - -29日]。结核病会导致葡萄糖耐量减低(IGT) (29日,30.和新发糖尿病9,18,29日]。一般来说,IGT规范化后,结核病已成功治疗,但这仍然是一个重要的危险因素在未来发展中2型糖尿病(31日]。
通常很难最终标签结核病作为新发现的高血糖和糖尿病的危险因素在以前未屏蔽的结核病患者(28,29日,32]。Basoglu et al。29日),在一项研究中活动性结核病患者无糖尿病史,发现葡萄糖耐受不良在10.4%,8.6%的糖尿病队列;并与社区获得性肺炎的匹配的对照组,17.4%被发现有糖尿病和葡萄糖耐受不良的。两组之间没有显著差异( )。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果恢复正常在肺结核和肺炎组治疗后。在尼日利亚的一项研究中,一个连续随访患者口服葡萄糖耐量测试54活动性结核病患者,其中42.6%被发现有异常的结果,有5.6%的糖尿病和37.0% IGT (28]。公开药物治疗三个月后,只有一个八糖耐量受损患者在第二个口服葡萄糖耐量试验仍然不能容忍葡萄糖同时只有一个病人糖尿病。在白人英语的人口,一个回顾性队列分析使用数据从两个牛津记录链接的研究(ORLS)数据集从1963年到2005年是由年轻的et al。(27]。他们发现在糖尿病与结核病的风险增加2 - 3倍,没有证据表明结核病会增加糖尿病的风险。
这种感染相关性高血糖和公开一些常用的药物,如利福平和异烟肼可能导致过度诊断的糖尿病在以前未屏蔽的结核病患者(3,33,34)和恶化之前诊断糖尿病患者的血糖控制31日]。后一种情况可能会因此保证调整剂量的antiglycemic代理或一个完整的转向胰岛素治疗。
3所示。潜在的病理生理机制
结核病的风险增加糖尿病患者是多因子的35- - - - - -37),提出了几种公认的机制(见图1)。有下降,由于减少了早期细胞免疫计数函数和中性粒细胞计数较低(35]。糖尿病患者显示减少辅助1 (TH 1)细胞因子反应水平,肿瘤坏死因子(tnf和TNF-beta),及白细胞介素- 6生产比非糖尿病患者同行(35,36]。糖尿病患者的易感性结核病主要是由于淋巴细胞的数量和功能。尤其是TH1细胞因子抑制结核分枝杆菌(35,36]。巨噬细胞功能障碍在糖尿病导致受损生产活性氧和吞噬和趋药性的功能35,36]。单核细胞趋化性也受损患者的糖尿病、缺陷,并不能提高胰岛素(38]。高血糖也被认为是损害呼吸爆发的力量驱逐病原体(35,36]。这些拟议的机制是合理的,重要的是,进一步完成机械的研究来证实或其他。
压力反应对感染也可能在糖代谢中发挥作用的情况由interleukin-1的影响(il - 1)、白细胞介素- 6 (il - 6)、肿瘤坏死因子alpha (3,31日,39]。这个时间之间的关系在一些研究已经证明,19岁,42.6%的活动性结核病患者被发现与显著减少IGT或糖尿病或完整的回归在治疗后的利率28,29日]。其中一项研究相似的葡萄糖耐受不良的对照组社区获得性肺炎,进一步支持压力反应的可能性感染(29日]。相比之下,在扎克的研究等。40),41%的256名患者承认肺结核病房时葡萄糖耐受不良的口服葡萄糖耐量试验后进行至少一个月的住院治疗。更多的病人继续有葡萄糖耐受不良患糖尿病。然而,相信大部分异常测试结果,获得治疗开始后一个月,可能反映了潜在的真正的葡萄糖耐受不良而非应激反应对感染(40]。
另一方面,结核病可能导致结核病胰腺炎以及胰腺内分泌机能减退可能导致IGT或新发糖尿病或恶化的控制(31日,39]。结核病胰腺炎可能变得明显只有在人发展糖尿病(31日,39]。最后,同时营养不良已被建议作为感染的危险因素和糖代谢,身体质量指数尚未与IGT或糖尿病18,28,29日]。
4所示。共病管理糖尿病和肺结核
尽管建议糖尿病可能导致更严重的疾病,死亡,和复发,抗结核药物的给药方案和持续时间在那些有或没有结核病不不同的1,25]。传统上,大多数中心结核病治疗6个月,由最初的2个月的强化阶段的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和利福平和异烟肼的受测者进一步延续阶段(1]。
有一个提议的药代动力学和药效学相互作用抗结核药物和antiglycemic代理。利福平,这是关键的鸡尾酒中抗结核药物,通过诱导酶,加速磺脲和双胍类药物的新陈代谢,减少血浆水平,从而导致高血糖症(3,41]。在刻意中,它能增强肠道吸收的葡萄糖(41]。异烟肼对抗磺脲和恶化血糖控制的作用34]。在某些情况下,异烟肼减少口服antiglycemic代理和新陈代谢的增加他们的血浆水平,如细胞色素P2C9 (CYP2C9)参与磺脲的新陈代谢;然而,人们认为,利福平的诱导效果远远超过这种抑制效应(42]。再次,它甚至可以抑制胰岛素的释放在刻意引起高血糖(34]。利福平和异烟肼不知道影响胰岛素明显因为胰岛素的故障主要是由水解降解二硫化物债券通过肝脏的胰岛素降解酶的作用[43]。
理论上,dipeptidyl肽酶IV抑制剂(民进党)可能会导致免疫麻痹性痴呆和可能恶化在结核病治疗结果管理(3,44]。Thiazolidinediones可能是细胞色素P450酶的底物,由利福平。罗格列酮是主要由CYP2C8代谢,利福平54 - 65%的罗格列酮和吡格列酮的浓度降低了54% (21]。
糖尿病的治疗与伴随的结核病感染需要仔细的评估和选择antiglycemic药物。再一次,糖尿病的一般管理方法不不同结核病的存在与否,尽管上述可能的药物之间的相互作用(1,3]。
需要适当的饮食建议,考虑到需要平衡血糖控制和主要的营养要求体重不足和营养不良的人45]。二甲双胍是一线antiglycemic代理,一个相对安全的和廉价的药物与降低低血糖的发生率[45]。其他代理需要考虑包括磺脲、meglitinides alpha-glucosidase抑制剂,dipeptidyl肽酶IV抑制剂(民进党),glucagon-like肽(GLP) 1类似物,thiazolidinediones,和胰岛素45]。特定药物的选择必须基于病人的特点,可用性和成本以及副作用。事实上,治疗必须个体化[45]。治疗可以升级增加剂量或频率的一个特定的类或类添加一个或多个情况可能保证实现足够的血糖控制和目标(45]。
在很多情况下,胰岛素是首选的代理在2型糖尿病患者有活动性结核病感染(3]。胰岛素的理由选择包括严重的结核病感染,人体组织损失,增加合成代谢的需要,胰脏机能减退,口服抗糖尿病的药物之间的相互作用和一些antituberculous上述药物,和相关的肝脏疾病的可能性会排除使用口服制剂(3,33]。
上述原因,先前存在的糖尿病患者口服制剂可能改用胰岛素治疗活动性结核病诊断后,或如果在胰岛素;调整可能恶化的血糖控制。一旦glucotoxicity改善和感染控制,胰岛素需求可能下降。然而,需求可能增长再次食欲改善和增加食物摄入量(3]。胰岛素的选择应该基于安全,效率,成本,和病人的特征。但是必须说,感染控制后,口服抗糖尿病的药物可能会仔细考虑(3]。尽管有这些优点,胰岛素可能不是现成的或昂贵的负担在世界的某些地方46]。
最优控制,常规的血糖监测是必要的。这有助于早期识别一些antiglycemic低血糖症等副作用的药物如磺脲和胰岛素和葡萄糖的空间趋势资料可能需要剂量调整。然而,在世界的许多地方,如在发展中国家,个人需要支付葡萄糖测定仪和葡萄糖剥夺和没有补偿方案或报销。这阻碍了实现目标的能力,确定和证实低血糖。
最重要的是,病人教育是关键在理解疾病自然(包括结核和糖尿病),持续时间治疗,药物的副作用和并发症的疾病和促进健康的生活方式(45,47,48]。
5。限制
的影响和结核病和糖尿病之间的关系会有所不同世界不同地区根据每种疾病的发病率和患病率。糖尿病是最普遍在西方发达国家结核病的发病率相对较低(2];预计糖尿病患者结核的发病率很低而其他呼吸道感染可能是更重要的4]。最高的发展中国家的结核病病例和预计增加糖尿病、糖尿病之间的交互和结核病的发病率会更高(2,4]。与发展中国家相比,资源管理这两个条件也倾斜支持西方和其他发达国家,这一情况可能会进一步复合这种预期的负作用的共病糖尿病和肺结核。
6。结论
结核病和糖尿病之间存在一种双向的关系,他们都表示彼此的影响3]。糖尿病越来越被认为是结核病的危险因素,可能影响其陈述,而结核病恶化血糖控制或可能导致IGT在结核病患者(3]。这种关系需要调整治疗和需要使用胰岛素治疗高血糖在活动性结核病感染在需要时。回顾antiglycemic代理(s)也保证结核病治疗结束后(3]。
预期的上升,发展中国家糖尿病病例的主要驱动力(2型糖尿病)也首当其冲结核病的结核会增加糖尿病的影响在未来未来(1,2]。
希望本文将提供进一步的见解是否应该做常规筛查的糖结核病患者,尤其是在诊断时。在糖尿病患者中,有更强的情况下进行筛查结核病定期或至少怀疑48]。诊断病人应该立即被称为结核病中心接受治疗。结核病的预防策略必须不断被强调48]。这些包括改善住房和营养、减贫、治疗艾滋病毒/艾滋病,和最重要的诊断工具的可用性,如痰涂片镜检、x射线、分子和自动化测试(1,48]。
这些努力和策略的实现并发糖尿病的预防和管理将是一个挑战在欠发达地区1,48]。至少这些国家医疗资源将妨碍他们的能力来处理预期的负面影响糖尿病的结核病,反之亦然(3,48]。
缩写
| 艾滋病: | 获得性免疫缺陷综合症 |
| 置信区间: | 置信区间 |
| CYP: | 细胞色素P |
| 民进党四: | Dipeptidyl肽酶IV |
| 艾滋病毒: | 人类免疫缺陷病毒 |
| IDF: | 国际糖尿病联合会 |
| IGT: | 葡萄糖耐量 |
| IL: | 白介素 |
| 耐多药: | 耐多药结核病 |
| OGTT: | 口服葡萄糖耐量试验 |
| 或者: | 优势比 |
| ORLS: | 牛津记录链接的研究 |
| RR: | 相对风险 |
| 结核病: | 肺结核 |
| 肿瘤坏死因子: | 肿瘤坏死因子 |
| TH: | 辅助 |
| 美国: | 美利坚合众国 |
| 人: | 世界卫生组织。 |
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的利益冲突
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作者的贡献
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