伊诺民主共和国诊所宿病毒症患者艾滋病毒关联结核患者抗逆转录病毒治疗患者的影响

抽象的

背景．我们评估了世卫组织2010年指南对刚果民主共和国艾滋病毒/结核病患者及时启动抗逆转录病毒治疗的影响，该指南取消了抗逆转录病毒治疗前CD4计数的要求。方法．2010年11月至2013年6月期间，为监测金沙萨和基桑加尼65家和13家结核病诊所开展的由提供者发起的艾滋病毒检测和咨询(PITC)的实施情况以及与艾滋病毒护理的联系而收集的数据。结果．在世卫组织2010年指南之前，在金沙萨，79.1%(401/507)被转介接受艾滋病毒服务的艾滋病毒/结核病患者在有现场抗逆转录病毒治疗服务的诊所开始接受抗逆转录病毒治疗，而在没有现场抗逆转录病毒治疗的诊所这一比例为50.0%(63/123)。在实施新指南后，89.8%(714/795)和93.0%(345/371)被转介接受艾滋病毒服务的艾滋病毒/结核病患者在有现场抗逆转录病毒治疗服务和没有现场抗逆转录病毒治疗服务的诊所开始接受抗逆转录病毒治疗。同样，在基桑加尼，在有和没有现场抗逆病毒治疗服务的诊所中，在2010年指南之前启动抗逆病毒治疗的比例分别为69.7%(53/120)和36.4%(16/44)，在新指南之后分别为88.8%(135/152)和72.6%(106/146)。结论．尽管2010年指南的实施大幅提高了开始接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/结核病患者比例，但仍然低于100%的目标，特别是在没有现场抗逆转录病毒治疗服务的诊所。

1.介绍

结核病是全世界人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者发病和死亡的主要原因[1，2］.根据最新的世界卫生组织（WHO）全球TB报告[3.2014年，结核病占艾滋病毒/艾滋病(PLWH)患者死亡总数的三分之一。除了适当的抗结核治疗外，给予甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(复方新诺明)预防(CPT)和早期开始抗逆转录病毒治疗(ART)对于改善艾滋病毒阳性结核病(HIV/TB)患者的结果至关重要[4- - - - - -7］.然而，尽管2013年非洲区域已知合并感染艾滋病毒的结核病患者中CPT的覆盖率达到87%，但抗逆转录病毒疗法的覆盖率仍然很低，仅为69% [3.］.

刚果民主共和国的结核病负担在全球排名第九，刚果民主共和国14%的结核病患者也感染了艾滋病毒。刚果民主共和国艾滋病毒/结核病患者中抗结核药物治疗和抗逆转录病毒治疗的覆盖率大大落后于区域和国际平均水平，尽管2013年有70%和48%的患者分别开始接受抗结核药物治疗和抗逆转录病毒治疗，而2010年这一比例为24%和6% [3.］.对于这种低性能的可能解释包括缺乏艾滋病毒服务与TB Care的集成，并且在实施WHO 2010指南之前对CD4计数的差额差。在DRC中，TB治疗服务高度分散到初级保健服务水平，而艾滋病毒治疗服务通常仅在区诊所的水平上可用[8，9］.实施数据显示，艾滋病毒服务越多地纳入结核病临床环境，结核病患者的接受率就越高[10.，11.］.此外，在通过2010年世卫组织指南之前[12.]这推荐给所有患者给予所有患者，无论CD4细胞计数是否在耐受TB治疗后尽快开始，不迟于8周内[13.]所有非阶段4 TB患者需要CD4计数测量，以根据2006年的指导评估其对艺术的资格[13.］.然而，只有在省级实验室才能进行CD4计数评估，患者必须亲自到实验室采集血液样本。在抗逆转录病毒治疗前取消CD4计数要求如何影响艾滋病毒/结核病患者获得抗逆转录病毒治疗，以及艾滋病毒集中服务在低覆盖率地区的剩余作用尚未得到评估。

这项研究的目的是评估世卫组织2010年指南的影响，以及集中的艾滋病毒服务在刚果民主共和国(DRC)艾滋病毒/结核病患者中开展抗逆转录病毒治疗的剩余作用。

2.方法

２.１.设置和参与者

在2010年,公共卫生学校的北卡罗莱纳大学教堂山分校(UNC)和金沙萨(KSPH)大学的资金从总统防治艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)通过美国疾病控制和预防中心(CDC)和与刚果民主共和国的国家结核病项目合作(PNLT)和国家艾滋病控制规划(PNLS)开始向金沙萨和东方省省会基桑加尼的结核病诊所提供业务和后勤支持，以实施艾滋病毒/结核病合作活动。其中包括提供者为所有在有结核病症状的诊所就诊的患者提供咨询和检测，提供CPT，并为艾滋病毒/结核病感染患者提供与艾滋病毒服务挂钩的服务。

除了抗结核药物外，还在紧接无止的CPT上启动诊断艾滋病毒的所有TB患者。截至2012年1月在基斯加尼和2012年3月在金沙萨，支持的TB诊所开始实施2010年世界卫生组织的艺术启动建议，而不是2006年的指导方针[13.］.根据2006年世卫组织指南，艾滋病毒/结核病患者在开始抗结核治疗至少两周后和八周内被转介到艾滋病毒诊所，以评估其接受抗逆转录病毒治疗的资格。IV期临床患者立即有资格接受抗逆转录病毒治疗，其余患者被送往每个城市的PNLS中心实验室进行CD4计数测量。所有CD4计数< 200细胞/mm的患者^3.有资格开始抗逆转录病毒治疗。转诊和反转诊表用于在艾滋病毒诊所和结核病诊所之间交换关键信息，包括抗逆转录病毒治疗启动信息(日期和方案)。这些信息记录在结核病诊所的结核病和艾滋病毒综合登记处。结核病治疗结束时，结核病诊所的随访结束，艾滋病毒/结核病患者被转到艾滋病毒诊所。

2.2。数据源和质量控制

对于监测目的，在每个月的结束时，TB护士（负责TB治疗和HIV / TB注册表）在每个诊所中的集成TB和HIV注册表中使用了信息，以报告本月诊断的新TB患者的数量，the number of those with known HIV status prior to TB diagnosis, the number of those with unknown HIV status counseled and tested for HIV, the number of HIV/TB coinfected patients, the number of coinfected patients initiated on CPT, the number of coinfected patients with at least two weeks of anti-TB treatment that were referred for HIV care and treatment, and the number of those referred who were known (returned the counter referral form) to have been initiated on ART. The aggregated data was verified and validated each month by a member of UNC/KSPH technical team during their monthly supervision visit to each clinic. Validation consisted of verifying the reports to make sure there was no double counting and getting updated information on referral and uptake of referral for patients that remained active in the clinic. The validated report was taken back to the central monitoring and evaluation team and entered into an electronic database that was used for this analysis.

2.3。可变和定义

这项分析的主要感兴趣指标是艾滋病毒/结核病患者在结核病治疗结束前开始接受抗逆转录病毒治疗的比例。这一比例是根据报告已开始接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/结核病合并感染患者人数除以转介接受艾滋病毒护理和治疗的艾滋病毒/结核病患者总数计算的。我们还计算并报告了采用CPT治疗的HIV/TB合并感染患者的比例，即采用CPT治疗的HIV/TB合并感染患者人数除以登记的HIV/TB合并感染患者总数。

在该分析中使用的另一个关键变量作为艾滋病毒服务的分散性的衡量标准是在每个诊所中的艾滋病毒和结核病服务的整合。基于现场（位于同一保健机构）HIV诊所的现场存在或不存在，在两组中分类为TB诊所。

在分析中考虑了两个时期:2010年世卫组织准则开始实施之前和之后的时期，即2012年1月在基桑加尼和2012年3月在金沙萨之前和之后。

２.４.数据分析

使用对数-二项回归模型计算比例比率(PR)及其95%置信区间(95% CI)，以衡量现场抗逆转录病毒治疗服务的影响以及实施2010年世卫组织指南对开始接受抗逆转录病毒治疗的患者比例的影响。分别对金沙萨和基桑加尼进行了分析。所有分析采用SAS 9.3 (Cary, NC)进行，所有检验均以0.05显著水平进行。

常规数据收集由北卡罗莱纳大学教堂山机构审查委员会和金沙萨公共卫生伦理委员会批准。

结果

3.1。参与者

2010年11月至2013年6月期间，据报道了20,912点案中的Kinshasa诊所（表1）.诊所在2010年第四季度（第四季度），2011年第四季度和2012年第三季度分别在20,12和第33季度添加了诊所。这些诊所有三十家有现场艺术服务。在报告的结核病病例中，在结核病诊断时507（2.5％）中已知HIV状态;19,341人被咨询和测试艾滋病毒;2,181（11.3％）测试阳性。在报告期内已知艾滋病毒阳性的2,675名患者中，在CPT上启动了2,606（97.0％）;1,799（83.0％）被提及艾滋病毒服务;和84.4％（)中已知已开始接受抗逆转录病毒治疗。

在基斯加尼，2011年4月和2013年6月在13 TB诊所之间报告了2,988个TB案件。诊所在2011年第21季度，2012年第三季度和2012年第三季度和七季度中加入了三个，三，七波浪（表1）.其中6家诊所提供现场抗逆转录病毒治疗服务。在报告的结核病例中，175例(5.9%)在结核诊断时已知为艾滋病毒阳性。在此期间接受艾滋病毒咨询和检测的2,626名不明艾滋病毒状况者中，566人(14.9%)检测呈阳性。在741名艾滋病毒相关结核病患者中，据报道有630人(85.0%)接受了CPT治疗;418人有文件证明转诊接受艾滋病毒护理和治疗，其中310人(74.2%)开始接受抗逆转录病毒治疗。

３．２．实施2010年世卫组织指南和现场抗逆转录病毒治疗服务对开始接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/结核病患者比例的影响

总体而言，在实施世卫组织2010年指南之前，无论是在金沙萨还是在基桑加尼，接受艾滋病毒/结核病治疗的艾滋病毒/结核病患者中开始接受抗逆转录病毒治疗的比例每个季度都在波动。然而，总的来说，在提供现场抗逆转录病毒治疗的诊所中，与在没有现场抗逆转录病毒治疗的诊所中患者相比，更大比例的合并感染患者是通过抗逆转录病毒治疗开始治疗的。在实施世卫组织2010年指南之后，有和没有现场抗逆转录病毒治疗服务的诊所之间的差距大幅缩小(图)1和2）.

具体而言，在Kinshasa中，在艾滋病毒护理提到的1,799名HIV / TB患者中，在实施新的准则之前提到了633名，其中包括507名从现场艺术的诊所和12​​6名没有现场艺术服务的诊所。据报道，其中401（79.1％）和63（50％）已在艺术上启动。与没有现场艺术服务的诊所的诊所的PR比较艺术发起的PR比较为1.58（95％CI 1.32,1.89）（表2）.

同样，在基桑纳尼的418名艾滋病毒/结核病患者中提到了艾滋病毒护理，120名是在实施世卫组织2010年之前的指导方针，其中包括76名从现场艺术的诊所和44名没有现场艺术服务的诊所。据报道，其中53（69.7％）和16（36.4％）已开始于ART：PR 2.10（95％CI 1.40,3.16）（表2）.

在实施2010年度指南的情况下，在Kinshasa，1,166名HIV / TB患者中，分别从诊所提供795和371名，艾滋病毒护理中提到了诊所和没有现场艺术服务。其中714（89.8％）和345（93.0％）在艺术上启动。在实施2010年Kinshasa指南后，在TB诊所发起的艾滋病毒/结核病患者的比例没有统计学差异，无论是在金沙萨的准则：PR = 0.97（95％CI 0.93,1.00）。

在基桑加尼，新准则实施后，298名艾滋病毒/结核病患者被转介接受艾滋病毒护理，其中包括152名和146名来自提供现场抗逆转录病毒治疗和不提供现场抗逆转录病毒治疗的诊所的患者。其中，135例(88.8%)和106例(72.6%)分别开始接受抗逆转录病毒治疗。尽管已经大大缩小了范围，但与没有现场ART服务的诊所相比，有现场ART服务的诊所的ART启动率仍然显著较高:PR = 1.22 (95% CI 1.09, 1.37)2）.

总体而言，实施2010年世界卫生组织的指导方针导致艺术中的TB / HIV患者的比例显着增加，无论是在Kinshasa还是在基斯加尼。比较在艺术期间发起的融合患者的比例在实施前期的时间内，在Kinshasa，在Kinshasa，比例比例为1.14（95％CI 1.08,1.19），临床艺术服务和1.86（95％CI 1.56,2.22）在没有现场艺术服务的诊所。在基桑纳尼，比例比例为1.27（95％CI 1.09,1.49）和2.00（95％CI 1.33,2.99），在诊所，有和没有现场艺术服务（表2）.

4。讨论

我们的目的是评估消除CD4计数评估的需要在艺术启动之前，在2010年2010年的准则和艾滋病毒服务分散到TB治疗结束结束前对艺术发起的HIV / TB患者比例的艾滋病毒服务分散。我们的研究结果表明，2010年的实施指南导致了艺术发起的艾滋病毒/结核病患者的大量和统计学显着增加的比例。增加足以擦除诊所在临床上发起的艾滋病毒/结核比例的统计学意义差异，而无需在Kinshasa的艺术服务。然而，在基桑纳尼，没有现场艺术服务的诊所继续在艺术启动覆盖范围内显着降低。

据我们所知，这是第一项研究评估2010年世界卫生组织关于艾滋病毒/结核病患者艺术的准则的影响的影响。我们发现，在启动艺术之前去除CD4计数的需要大大增加了艺术发起的HIV / TB患者的比例，支持这些建议的公共卫生目标，可能显而易见。然而，尽管增加了大幅度和显着增加，但在艺术中发起的艾滋病毒/结核病患者的比例仍然是在CPT上发起的诊所，即使在临床上，尤其是100％的目标，特别是在克斯冈尼省的省级镇。这与先前的临床目的在诊所和艾滋病毒服务的临床上的主要延迟观察结果，因为缺乏实施忠诚于治疗指南[14.］.这些延迟与死亡率增加有关[15.，16.[虽然应继续将努力分散到艾滋病毒服务，但应在实施治疗指南的保真度上提高注意。与CPT上发起的人相比，术后患者的较低比例可以至少部分地解释，可根据需要等待四到八周的时间来确保TB治疗在艺术启动之前耐受良好，但没有的限制申请cpt。

南非以前的研究表明，非整合的艾滋病毒和结核病服务对抗逆转录病毒治疗的时机有负面影响，主要是因为结核病和抗逆转录病毒治疗之间转诊时间延长[10.，11.］.我们发现，根据现场抗逆转录病毒治疗的可获得性，实施2010年世卫组织指南可导致减少艾滋病毒/结核病患者之间的临床管理差异，这是一个可喜的消息，并建议，根据“中心辐射型”战略，可能在一年或更长时间内无法诊断新的艾滋病毒患者的非常小的诊所将这些病例转诊到更大的诊所，也可以迅速扩大对艾滋病毒/结核病合并感染患者的有效抗逆转录病毒治疗服务。

我们研究的局限性包括使用聚合数据。这阻止了我们评估患者的艺术启动的确切时间。在艺术上发起的患者的比例应被解释为在结核病治疗结束前发起的比例：新的或后悔案件六年或八个月。我们不知道是否均未提到的患者仍在他们的TB治疗中的前八周。此外，我们还缺乏关于为什么在临床服务中从未在艺术中提到过一些提到的艾滋病毒服务的患者的信息。然而，鉴于该国的高结核病治疗成功率，鉴于国家的高结核病治疗成功率发挥了以下作用，这不太可能发挥重要作用3.］.最后，由于没有实施世卫组织2010年指南的诊所缺乏控制，因此不可能知道所观察到的接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/结核病患者比例的增加是否完全归功于新指南的实施，尽管这些影响的强度要求不仅仅是混淆因素。

总之，2010年世卫组织指导方针的实施消除了在启动抗逆转录病毒治疗前对CD4计数的需要，导致开始接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/结核病患者比例大幅增加，并缩小了有和没有现场抗逆转录病毒治疗服务的诊所之间的启动差距。然而，抗逆转录病毒疗法的启动仍然低于CPT，也低于100%的目标，特别是在没有现场抗逆转录病毒疗法服务的诊所。

披露

在2013年10月30日，法国巴黎第44个联盟世界会议上举行了第44届联盟世界会议的会议。2013年10月30日。没有资助机构在研究设计，数据收集和分析中具有任何作用，决定发布或者制备纸张。

利益争夺

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

致谢

在金沙萨和基桑加尼，与金沙萨公共卫生学院、国家艾滋病控制方案、国家结核病方案、和省防治艾滋病方案和国家防治艾滋病方案协调，并由国家防治艾滋病方案紧急救援计划通过疾病控制和预防中心提供资金。5 u2gps001179-01]。支持的来源是疾病控制和预防中心、总统艾滋病紧急救援计划、全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金以及国家卫生研究院。Marcel Yotebieng的部分资助来自美国儿童卫生与发展研究所(NICHD) (R01HD075171)和美国国家卫生与发展研究所(NIAID) (U01AI096299)。

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