通过系统接触调查发现结核病病例的评价，印度恰蒂斯加尔邦

摘要

基本原理．接触者调查是结核病病例早期发现的一个既定工具。在印度，尽管有国家政策，接触调查并不经常进行，接触调查的结果也没有得到很好的描述。客观的．在印度恰蒂斯加尔邦的Rajnandgaon地区，确定评估痰涂片阳性结核病病例家庭接触者的产量。方法．在14家提供痰涂片镜检服务的公共卫生保健机构中，进行了家访，以确定所有登记的痰涂片阳性结核病病例的家庭接触者。我们使用一种标准化的方案来筛查提示活动性结核病的临床症状，并额外转诊胸片和痰液收集。结果．2010年12月至2011年5月，共发现312例痰涂片阳性结核病例的1556例家庭接触者，其中148例(9.5%)有症状。其中109例(73.6%)经痰检，痰涂片阳性11例(10.1%)，痰涂片阴性4例(3.6%)。与仅被动发现病例相比，家庭查访增加了63%的结核病例。结论．开展家庭接触调查的标准程序确定了社区中更多的结核病病例，并提供了在儿童中开展异烟肼化学预防的机会。

1.介绍

接触调查在国际上被推荐为一种有希望的方法，用于确定结核病高危人群，并为早期发现病例提供了机会[1，2].然而，在许多低资源、高结核病负担的国家，尽管有国家政策，但接触调查并不经常进行[3.，4］．修改后的印度国家结核病控制规划(RNTCP)指南建议联系痰涂片阳性结核病例的家庭接触者调查,提供异烟肼化学预防小于6岁的儿童的痰涂片阳性病例的密切接触,不诊断为结核病(5，6］．

研究表明，在家庭接触者中主动发现病例远远多于被动发现病例[7- - - - - -10］．接触者调查在低收入和中等收入国家的密切接触者中发现高达2.3%的肺结核患者[3.，11］．在中国，与印度的结核病负担类似，通过接触者调查发现活动性结核病病例的比率在家庭接触者中从0到6.9%不等[12，13］．

接触调查还为预防潜伏结核病感染(LTBI)患者发展为活动性疾病提供了机会。来自印度南部地区的研究得出结论，在常规的规划条件下，接触筛查和异烟肼预防的实施是不理想的[14，15］．

本研究旨在评估利用现有卫生保健人员和资源，通过实施接触者调查的标准操作程序，筛查痰涂片阳性结核病例家庭接触者的结核病的效果。

2.方法

2．1．研究设计与设置

在印度恰蒂斯加尔邦人口150万、主要是农村和社会经济贫困的Rajnandgaon地区进行了一项基于社区的、横断面的实施研究。该地区实施DOTS战略已有9年，拥有52个公共初级卫生保健设施，包括14个提供痰涂片镜检服务的设施。

2．2.研究人群

研究人群为2010年12月至2011年5月诊断的痰涂片阳性结核病病例和通过现场接触者调查确定的所有家庭接触者。

2．3.干预

制定了一项接触者调查标准规程，其中包括一份由卫生保健工作者以当地语言填写的接触者调查清单。在所有14个提供痰镜服务的公共卫生保健设施中，每个设施都有一名卫生保健人员接受了培训。程序规定，HCW将按照《印度结核病治疗标准》对所通报的所有痰涂片阳性结核病病例进行家访(3个工作日内)，确定和筛查所有家庭接触者，寻找具有与结核病相符的任何临床症状的人[16](除了包括任何持续时间的咳嗽(而不是>2周的咳嗽)，以增加发现结核推定病例的敏感性)。所有6岁以下的儿童都被转至进一步的临床评估，以评估异烟肼化学预防或结核病治疗的适格性。

该方案规定了以下行动。首先，访问所有住户，并在标准表格上记录住户接触情况。其次，向有症状的住户接触者提供接触单（带有唯一标识符）并建议在最近的医疗机构进行评估。第三，进行第二次家访，以确定在第一次访问中错过的联系人。第四，如果错过任何联系人，则在联系单上留下指示，以便在最近的医疗机构进行跟进和适当评估。第五，也是最后一次，一次性电话联系对于未能报告评估的联系人，在1周后进行语音提醒。

为了监测有症状的家庭接触者的病例发现结果，将接触单上的唯一标识符输入实验室登记册。实验室主管和研究首席研究员分别对至少20%和10%的指示病例的住宅进行了系统监测。除一般卫生系统资源外，没有产生额外费用。

２.４.病例定义

痰涂片阳性肺结核是指在直接显微镜下至少有一个痰涂片抗酸杆菌(AFB)阳性结果的病人。

指示病例定义为在一个家庭中发现的第一例痰涂片阳性病例。家庭接触者定义为与指示病例同住或共用厨房的人。

有肺部症状的家庭接触者，在两份样本中AFB均为阴性，被开了一个为期10-14天的广谱抗生素疗程。如果症状持续超过14天的治疗，重复痰涂片检查(2个样本)。在反复的痰检中，至少有一个痰涂片阳性结果的患者被医生诊断为涂片阳性肺结核。在出现长期/原因不明的发烧和/或咳嗽症状超过2周和/或原因不明的体重下降(或儿童没有体重增加或发育不良史)的接触者中怀疑患有肺结核。过去两年内与疑似或诊断为涂片阳性肺结核病例的接触史加强了对肺结核的怀疑。诊断进一步基于尽可能的痰检、胸部x线检查和根据国家指南进行的Mantoux试验(结核菌素皮肤试验)[16］．指示病例被建议将所有儿童带到保健中心，由一名医务人员进行结核病临床评估。那些被诊断为结核病的人根据国家指导方针接受治疗[16].对符合化学预防条件的儿童（排除结核病后）进行异烟肼5预防性化学治疗 6个月内每天毫克/千克体重。

2．5．数据收集与分析

使用接触单上的唯一ID号将有症状的接触者与实验室登记册进行匹配。在Epi-Info版本3.5.1中输入和分析家庭接触调查表。简单频率和百分比描述了确定的家庭接触者、评估的家庭接触者、家庭接触者中痰检阳性肺结核可疑者、与不同类型结核病的家庭接触者、被诊断为结核病的6岁以下儿童、以及6岁以下未被诊断为结核病并处方异烟肼化学预防的儿童。

2.6。道德的考虑

该研究得到了班加罗尔国家结核病研究所伦理委员会和联盟伦理咨询小组的批准。当地行政部门也批准了这项研究。不需要知情同意，因为该研究对参与者的风险很小，而且方案活动被认为是结核病治疗和护理的常规规划功能的一部分。

3.结果

在326例符合资格的指示个案中，有6例(1.8%)我们无法评估住户接触个案的数目(例如在探访时房屋被锁住)。在320例接触者调查中，8例(2.5%)家中无接触者。总共确定了1,556名家庭接触者，平均每个指示病例5名接触者。66名(4.2%)联系人没有完成评估，即使在至少两次访问和电话提醒之后。家庭接触者的中位年龄为22岁(四分之一范围:11-39岁)，超过三分之二的接触者年龄为>15岁。家访显示148名(9.5%)有咳嗽症状的接触者，其中大多数(135名(91.2%))是成年人(见表)1）.实验室登记显示109例(73.6%)有症状接触者接受了痰检，其中11例(10.1%)痰涂片阳性。另外4名接触者随后被诊断为痰阴性结核病，2名接触者被诊断为肺外结核病(图)1）.在进行接触者调查的312例指示病例中，27例(8.7%)至少有一名家庭接触者被诊断为结核病。总的来说,在家庭接触者27例结核病诊断,其中10例被动情况下检测的结果通过自我报告的卫生系统实施前干预和17例家庭访问的结果,因此将额外发现结核病例的63%。

在233名不满6岁的家庭接触者中，152人(65.2%)成功评估了结核病，其中未发现结核病病例，148人(63.5%)开始进行异烟肼化学预防。

4.讨论

我们发现，在印度恰蒂斯加尔邦的一个农村地区，平均每11个家庭接触者中就有1个结核病病例。家庭接触者调查的标准化方案和系统实施又产生了家庭接触者中所有类型的17例结核病病例。这一发现与一项研究类似，该研究得出的结论是，标准化的协议可以更有效地监测接触调查，并导致更有效的程序[17］．

增加的发病率可能被低估了，因为不是所有148名抱怨咳嗽的接触者都接受了痰检，即使是在反复咨询之后。这说明了实施实地接触调查的挑战。

与在高发病率、低资源环境中的其他研究类似，我们在家庭接触者中没有观察到儿科病例，尽管患该病的风险较高[18］．然而，这些发现与低发病率、高资源环境下的研究不一致，在这些环境中，在家庭接触者中发现儿童结核病更常见[19- - - - - -21]，表明儿童结核病病例可能被遗漏，这并不令人惊讶，因为发展中国家儿童结核病的诊断面临着广泛承认的挑战[22］．这项研究发现，近三分之二的6岁以下儿童接受了结核病筛查，几乎所有这些儿童都开始使用异烟肼化学预防，这大大优于此前在印度报道的研究[14，15］．

这项研究有一些局限性。不幸的是，我们没有实施正式的家庭普查，以确定家庭规模或跟踪个人的时间接触。此外，在家访期间发现的与结核病症状一致的接触者中，有很大一部分(26.4%)没有到RNTCP诊所进行痰液收集。因此，这些个人和未指明姓名的接触者可能向国家结核病规划之外的私人卫生保健机构自我报告，因此不计入干预措施的一部分。我们没有查明未能到场的原因，也不知道这些人的最终处置情况。此外，一些有症状的家庭接触者可能没有带着接触单回来，导致对接触者的检查不充分，并可能发现结核病病例。接触者有可能在家访后患上结核病。结核病的发展是可变的，我们没有在成人中筛查潜在的结核病感染，因此不知道这些病例被诊断的时间有多早，也不知道有多少人会在稍后被诊断为结核病。

这是印度为数不多的在没有额外资源的情况下评估接触调查实施情况的研究之一(即仅使用现有一般卫生系统的HCW，除常规规划提供的培训、印刷和差旅费用外，在标准化程序方面不产生额外费用)。并指出开展接触者调查的可行性，以及对实现早期和改进结核病病例发现的国家目标的潜在贡献。需要更大规模的实施以确定调查结果的普遍性。

5.结论和建议

通过在家庭接触者中进行系统和积极的病例发现，我们发现家访发现了被动接触筛查（等待接触者出现症状并自行出现）之外的更多结核病病例，这表明了改善结核病早期诊断的一种有希望的方法。尽管存在操作上的困难，但通过更好地执行现有准则，接触调查的管理可以大大改进。我们发现了可能错过的机会，使结核病高危人群得到治疗。四分之一与结核病症状一致的接触者未能向RNTCP提交痰涂片显微镜检查。这些人应被视为后续行动的高度优先事项。使接触调查程序标准化将有助于主管和方案主管定期监测这项活动。这也将有助于对合格儿童有效实施化学预防。此外，将接触调查信息纳入常规国家监测活动将进一步改善地区、州和国家层面的项目绩效，并提升印度对全球最终结核病战略的贡献[23，24］．

免责声明

本文中的发现和结论是作者的发现和结论，并不一定反映美国疾病控制和预防中心或世界卫生组织的官方立场。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

这项研究是作为“结核病操作研究培训项目”的一部分进行的，该项目旨在在印度RNTCP的政府范围内建设操作研究能力。该培训项目由中央结核病司(印度政府卫生和家庭福利部卫生服务总局)、国家结核病研究所(印度政府班加罗尔卫生和家庭福利部卫生服务总局)、世界卫生组织(印度国家办事处)、国际防治结核病和肺病联盟(联盟东南亚区域办事处，印度新德里)和美国疾病控制和预防中心(消除结核病司，美国亚特兰大)。资金支持部分由联盟提供，来自全球基金第9轮印度结核病项目资金，以及世卫组织-印度提供，来自美国国际开发署资金。

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