文摘
GeneXpert MTB / RIF化验(爱视宝)是一种新型的自动诊断工具但结核病医疗系统的最优位置尚未确定。本研究的目的是确定额外的病例发现的可能性提供爱视宝涂阴肺结核(PTB)的病人在low-HIV设置没有负担结核分枝杆菌(M.tb。)文化设施。暗示的肺结核患者经常表现症状和阴性涂片提供单一的爱视宝测试在付费的基础上。数据进行回顾性审查确定病例发现的病人测试从2月到2013年12月。症状与积极的测试进行分析来确定临床标准的细化将减少不必要的测试。258年涂阴病人包括M.tb。中检测出55 (21.32%,)。使用标准的临床评估选择,测试5例发现一例涂阴肺结核。这些结果说明私立爱视宝服务在低收入设置可以提高结核病病例大幅确认和卫生经济影响的进一步系统的研究应该进行确定最佳的实现模型增加访问爱视宝在低收入和中等收入国家。
1。介绍
结核病仍然是一个重大公共卫生问题,每年有800万例和130万例死亡(1]。对结核控制的一个关键挑战是增加病例检测和早期治疗,从而中断传输链和减少发病率。使用最广泛的测试结核病,痰涂片镜检,灵敏度只有50%的活跃的情况下导致延误诊断导致持续传输(2,3]。在一个先进的诊断设置、设施等文化、药敏测试(DST)和商业分子诊断可能是可用的,但是这些设施缺乏在高负担国家大多数医院。痰涂片与x射线胸透(CXR),可用的,在哪里测试经常申请结核病诊断。是至关重要的实现改进的诊断在这些地方设置如果我们要达到的目标检测,减少死亡率和发病率的疾病4,5]。
派生从案件负担估计表明,只有大约70%的活动性结核病病例诊断使用当前策略(1]。爱视宝的开发和实现试验(美国造父变星,桑尼维尔CA),具有高灵敏度的检测涂阴肺结核,带来了希望增加的病例检出率在低收入和中等收入国家(中低收入国家的要求)。爱视宝是唯一完全自动化的实时dna测试可以检测结核病和耐利福平(RR) [6,7]。的测试是基于heminested PCR测试检测的存在结核分枝杆菌复杂的杆菌(8]。PCR目标区域的一对81 -基地rpoB基因,利福平抗性决定区域(RRDR) [6,9]。反应发生在一个一次性墨盒便于操作,无交叉污染,在短短两个小时,给一个结果,从而有可能减少违约由于延迟诊断(7,10]。
在最近的荟萃分析,爱视宝作为初始替代涂片镜检显示混合灵敏度为89%(95%可信区间CrI 85%到92%)和汇集特异性99%的CrI 98%到99%(95%),和作为一个附加测试后负涂片镜检,合用的敏感性和特异性分别为67% (95% CrI 60%到74%)和99% (95% CrI 98%到99%),分别为(11]。RR检测,实现了集中的敏感性95% (95% CrI 90%到97%)和混合的特异性为98% (95% CrI 97%到99%)(11]。测试第一次支持世卫组织在2010年(11,12),并于2013年修订的建议包括建议爱视宝被用于所有疑似结核病例,与承认这拥有大量资源的限制13]。
然而,尽管在测试中低收入国家的要求协商价格大幅下降,10美元/盒仍然昂贵的低收入国家经常有人均医疗保健支出的< 30美元(14]。有有限的报道爱视宝在付费的基础上实现在这样的设置,与大多数项目实现自由点的护理,一个模型依赖于持续的援助资金。虽然测试成本高的病人,证实诊断可以避免经常长时间微分调查和探索治疗可能花费更多。因此,我们研究了影响实现爱视宝作为一个可选的付费服务的病例发现疑似涂阴肺结核患者。
在尼泊尔,结核病的发病率估计是163每100000年与241年每100000人口的流行率。尼泊尔在2012 - 13年,结核病项目(NTP)登记17788例痰涂片阳性病例和8367例痰涂阴15]。与许多中低收入国家的要求,许多治疗肺结核病例在私营部门未被报道,因此可能是官方数据之间的差异和真正的数字被诊断和治疗。虽然耐药结核病(MDR TB)利率仍相对较低,在2.2%新,17.2%再处理情况下,只有262年,四分之一的估计MDR情况下,治疗通过国家计划在2012 - 1315]。使用爱视宝利福平耐药性检测的阳性预测值在未经选择的病人人口将低和确认的MDR MDR治疗开始之前是必要的。
科克伦最近的一项研究得出结论说,更多的研究将有助于评估爱视宝的使用在结核病高发的结核病规划设置(11]。
我们报告的经验实现爱视宝总医院在加德满都,尼泊尔,和确定需要测试以检测一个活动的情况下涂阴肺结核。
2。材料和方法
帕坦医院是一个拥有450个床位的政府综合医院提供紧急和选择性门诊和住院服务,位于加德满都山谷的Lalitpur区域。实验室服务是有限的抗酸的细菌涂片可用但没有提供M.tb。文化。
2013年2月18日,一个爱视宝机器是用于测试。临床从业人员从内部和外部医院被邀请去参考患者症状符合结核病痰涂片和三个负面测试爱视宝。患者提供测试被告知测试评价和要求同意收集基线数据统计和症状表现。本研究得到帕坦医院的机构审查委员会批准。
3 - Ziehl-Neelsen患者的痰涂片(锌)被称为爱视宝测试治疗临床医生的判断。一个新的爱视宝测试的痰样本收集。数据收集的历史持续咳嗽(≥2周),发热、夜间盗汗、体重在一个月内(> 1.5公斤),食欲不振、不适、呼吸急促或胸痛。
CXR报告收集。进一步分析,CXR特性分类的研究调查人员根据放射学家的报告上叶浸润,胸腔积液,弥漫性浸润,空洞的病变,其他浸润,整合,其他异常,正常。CXR报告为斑片状浸润,双边浸润,浸润没有指定位置被分类为“其他浸润。”“异常”组成的气胸,恶性通货膨胀,肺脓疡,纵隔透明度,结节性透明度,软组织肿块,和胸膜增厚。
在帕坦医院,抗酸杆菌显微镜是由有经验的实验室人员制定的指导方针后国家结核控制规划和由国家结核控制规划监测外部质量评估(EQA)计划。爱视宝的痰样本处理根据制造商的指导方针。病人被指控2000年美国国家公共电台(~ 20美元)/测试。这个费用包括运费(~ 3美元/盒),人员安排、年度机校准(每年450美元),和年度维护费用(~ 2700美元/年)。患者的艾滋病毒状况报告,但没有证实艾滋病毒检测。治疗结果的数据没有收集。
我们进一步检查是否限制了人口会想念结核病例或提高效率的测试和减少不必要的病人费用。我们确定需要测试,如果测试人口数量限制(1)有2个或更多符合结核病症状(发热、盗汗、咳嗽(≥2周),减肥(≥1.5公斤一个月),萎靡不振,气短、胸痛)或(2)CXR异常和2个或更多的症状或(3)那些只有CXR异常中发现爱视宝积极组。
分类变量患者组之间比较测试积极和消极爱视宝用Fisher精确检验的≤0.05视为重要的价值。
3所示。结果
2013年2月18日,12月30日,2013年,258年通过爱视宝痰涂阴病人测试。从其他医院八十九名患者被称为整个加德满都山谷,在169年从帕坦医院诊所。数据没有系统地收集病人涂阴但不提供测试患者在研究期间,但没有拒绝测试时在帕坦医院提供。没有病人拒绝同意数据收集和因此我们包括所有爱视宝测试例的分析。
在研究期间,有2222名新病人在帕坦医院涂片镜检进行测试。其中,1070年3 - 196痰涂片和至少一个阳性痰涂片。剩余的956名患者的痰涂片没有完成3。因此,169/1070(15.8%)的诊断受试者提供一个爱视宝的测试。在大多数情况下,这是由于另一种诊断达到或症状解决/改进涂片和CXR诊断过程中,但这不是系统地评估。
爱视宝呈阳性M.tb。(55年21.3%)患者。因此,4.7病人需要进行测试,以检测活动性结核病病例。所有患者积极的爱视宝测试被称为免费治疗国家结核控制规划点适当的设施。
三分之一的患者(37.98%)是女性,年龄中位数是52(四分位范围差33 - 68)。四个孩子包括(13、15和两个17岁)。有2例(0.8%),积极为爱视宝利福平耐药结核病的测试结果。第一个病人是被称为痰培养及表型药敏测试三级中心(GENETUP,尼泊尔)。第二个利福平耐药病人是难以捉摸的后续提供的电话号码。没有病人报告艾滋病毒感染。
表1显示了患者的临床特征。唯一的临床特征表现出统计上的显著差异群体之间的气短、爱视宝-患者更为常见(56.6和72.2%,)。作为这一发现不过发生在一半的爱视宝阳性患者,不适合细化组患者进行测试。
CXR可供187名患者(表2)。13例(,6.9%)对CXR没有异常发现。上部叶浸润()和空洞的病变()更普遍爱视宝积极的团体。整合()是爱视宝中没有明显的积极的集团,据报道9.4%的爱视宝-病人。
没有可供临床问卷7例,留下251名患者在症状分析(表中3)。如果爱视宝测试限制在2个或更多的症状,患者需要测试数量没有改变,保持在4.6 (积极,21.6%)。3例结核病会被错过了。
187名患者有一个可用的问卷和CXR报告。如果CXR异常和2临床症状所需爱视宝测试,测试所需要的数量为4.5 (,22.1%)。3例结核病会被错过了。
187患者CXR可用。如果测试只局限于那些异常CXR显示至少一个的四个特点,上部叶浸润,空洞的病变,胸腔积液,或浸润,然后需要测试4 ()。1例错过。
4所示。讨论
这份报告表明爱视宝测试作为付费服务的应用在综合医院可以大幅提高收益率的确诊结核病例。五个病人需要测试来检测一个结核病病例,运用简单的常规标准选择涂阴肺结核嫌疑犯。在同一时期,有196在帕坦医院痰检阳性结核病例,因此爱视宝的实施导致了28.1% ()确诊结核病例的增加。
我们假设爱视宝的特异性高,每个研究执行日期和荟萃分析表明持续高特异性的99% (10,11,16]。因此,虽然没有文化确认相比较而言,这不是一个评估的诊断准确性,已全面报道,它可以合理地认为这些情况是真实的,和假阳性诊断不太可能超过文化。
在结核患病率高的地区,如尼泊尔,大多数疑似结核病例由痰涂片显微镜检查和评估,可用,CXR。病人通常放置在结核病治疗的基础上持续咳嗽或异常CXR孤单。模拟研究表明,爱视宝扩大可能不会增加情况下开始接受治疗的总人数将这些务实经验治疗实践。相反,爱视宝将转移治疗远离“虚假案例”“true”涂阴肺结核病例,从而增加治疗的准确性和成本效益,减少毒性和治疗的机会成本的负担在事实上没有结核患者17,18]。爱视宝的能力迅速确认在涂阴肺结核病例提供了改善早期结核病病例发现的可能性,但由于成本,建议对高负担,资源匮乏地区迄今为止,专注于应用爱视宝感染艾滋病毒的人(涂片尤其的敏感性低,错过了诊断更严重的并发症)和耐多药结核病患者的危险因素。尽管世卫组织建议将测试应用于所有涂阴的情况下,建议附带的警告,这不是经济可行的大多数设置(13]。阳性预测值低爱视宝利福平耐药性在MDR患病率较低的测试人口也必须加以考虑。已经有相当多的争论提供爱视宝的可能性在付费的基础上,患者在低收入,高负担的设置(19]。这项研究表明吸收和检测可以在目标方法高但应该进行进一步的研究来确定的健康经济影响这样的应用程序中,在个别病人包括机会成本的替代健康调查和测试成本的家庭财务状况和医院资源配置。
延迟的影响结核病检测有三个层面:首先,发病率的个人将持续增加,在许多情况下超出永久性肺部损伤严重的疾病发作;其次,发现涂阴肺结核将变得越来越感染和传播在社区内;最后对家庭经济影响是放大了重复访问医疗设施,鉴别诊断检测和治疗,造成的收入损失是由于医疗寻求和发病率。
爱视宝化验也增加耐多药结核病的早期检测,尤其是应用于高危人群按照世卫组织的建议。应用分析之前,对耐多药结核病高危患者必须提到一个叔设置和6到8周等待的表型结果药敏测试导致高追踪损失和延误治疗。MDR的线性探针分析诊断也很大程度上仅限于三级中心中低收入国家建设。一个未经选择的病人组没有MDR的风险因素和低背景耐多药结核病患病率,爱视宝的阳性预测值低和利福平耐药性结果应该得到第二个测试确认。但是,早期的识别可能的MDR病例是减少社区传播的关键,降低耐多药结核病的发病率。利福平耐药结核病的第一个病人积极爱视宝在本研究中被称为表型DST的三级确认测试中心根据国家指导方针。表型DST显示病人感染结核耐异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇。没有爱视宝测试,这个病人就收到了一线治疗方案至少5个月前被表型DST测试。第二种情况的追踪损失尽管使用快速测试演示与结核控制相关的问题除了需要准确的测试。这种情况下不能被确认为一个真正的阳性耐多药和可能没有收到任何结核病治疗。
目前尚不清楚有多少病人测试呈阳性M.tb。爱视宝在本研究将开始结核病治疗基于治疗临床医师的判断如果没有爱视宝测试(20.]。前一年(2011 - 2012)在帕坦医院,21例患者经验治疗结核病,约三分之一的人在研究期间被爱视宝(1.75 /个月和5.65个月,职责)。可能爱视宝的可用性增加了识别的结核病症状,虽然我们可以声称在这设置结核病流行意识持续高医生之一。相反,有可能是负爱视宝测试可能不治疗的话在某些情况下,治疗,尽管医生被告知,负爱视宝不排除结核病的诊断测试。患者一个强大的肺结核的可能性,尽管负面爱视宝测试被称为三级中心进一步的调查,包括文化。涂片在帕坦积极性是9.28%是一致的结果在其他领域的相似的地方的特性;因此不太可能爱视宝膨胀是由于低涂片镜检诊断确认(21- - - - - -23]。
成本测定的患者是20美元(相当于八CXRs的价格在我们的医院),包括执行的全部成本去医院化验和维护服务。尽管如此,没有医生报告病人拒绝测试金融原因,尽管这不是系统地评估。研究病人的可接受性的测试应该执行确定的相对成本效益的病人接受私立爱视宝的测试与传统的诊断方法。
扩大爱视宝测试正在进行中在尼泊尔但资金不可用免费提供爱视宝测试所有疑似涂阴肺结核患者和不太可能在短期或中期内。在其他中低收入国家的要求也是如此。在印度,这是计算,提供爱视宝所有涂阴肺结核嫌疑人将消耗整个国家医疗保健预算(17]。
我们的研究是一致的与其他研究表明爱视宝的好处在涂阴病人在发展中国家11,24,25]。大多数这些研究进行了在非洲艾滋病毒负担大大高于在南亚。三个研究报告low-HIV流行地区,包括秘鲁和两家医院(Hinduja医院和基督教医科大学医院)在印度(8,18,25]。
我们检查的临床特征组测试积极和消极的爱视宝的资格来确定进一步细化测试标准可以指导爱视宝的应用和病人,从而减少不必要的测试成本。测试所需的数量减少到4通过限制病人测试只有特定CXR标准符合结核病,而只有一个案件是错过了。这种策略应评估在一个更大的多中心研究,以确定最优推荐爱视宝测试算法在综合医院设置。
只通过使用经典的广泛定义的结核病症状和CXR解释,数量需要测试一个活动性结核病的确诊病例高达5综合医院。尽管涂片镜检,由于它的简单性,速度,和较低的成本,广泛应用在资源匮乏的地区,低敏感性排除了它从一个理想的测试。要求一个快速、简单的结核病诊断证明商业血清学测试的广泛应用是不精确的。这些测试被广泛成本提供给病人和用于确定治疗。印度政府最近禁止使用这些测试后系统的评估由世卫组织(26]。虽然爱视宝也有一些局限性,包括要求稳定的电力供应,有限的温度范围,可用性的维护,和笨重的耗材,广泛的可用性准确爱视宝分析可能会抵消这些血清学测试的使用提供了一个可行的替代病人和医疗服务提供者。
很有可能,少量的结核病例错过在这个研究一样爱视宝没有高灵敏度的文化。存在一种危险,医生将“排除”结核病诊断的基础上-爱视宝测试是很重要的,教育是实施,确保临床医生意识到测试实施之前测试的局限性。然而,这是不可持续的实施结核病文化设施综合医院在南亚和结果的长期转变意味着追踪损失在诊断途径是高的。这项研究并不是一个爱视宝评估敏感性和特异性,这是全面评估相比,文化。
5。结论
我们的研究表明,通过应用爱视宝测试涂阴肺结核在付费的基础上在一个综合医院在尼泊尔,五个病人需要测试来检测活动性结核病的一个案例。限制标准测试使用CXR特性可以减少需要4。还需要进一步的研究评估成本效益,病人可接受性和影响对整体现金支出的爱视宝测试提供病人的直接成本,以确定最优的可持续利用这项技术同时最大化平等的访问。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
作者的贡献
佛Basnyat, Abhilasha Karkey, Poojan Shrestha设计研究。克里希纳登顶所进行的分析。Poojan Shrestha Saruna帕沙克,亮丽人生所收集的数据。Maxine Caws Poojan Shrestha、Amit Arjyal和分析数据。Maxine Caws Poojan Shrestha Amit Arjyal,和佛Basnyat写的纸与额外的输入Abhilasha Karkey,萨比娜Dongol和克里希纳登顶所生。所有的作者进行审核和批准。
确认
作者真诚地感谢博士Raju Pangeni有价值的建议。作者感谢他们的实验室工作人员Jagyadeo Prasad Yadav, Srijana Shrestha, Direndra Prasad Yadav和研究护士罢工Joshi Manisha Risal,连同他们的社区医疗辅助workers-Balmukunda纽帕妮,Bijaya Karanjit, Nabin Adhikari, Nabraj Regmi, Rajendra Shrestha,苏伦德拉Shrestha无价的技术援助。最后,作者感谢所有患者同意参与这项研究。