文摘
背景。很少有研究评估的结核病(TB) /人类免疫缺陷病毒(HIV)合并感染和治疗结果的决定因素在非洲。我们旨在确定失败的预测在尼日利亚艾滋病毒感染肺结核患者的治疗结果。方法。回顾性队列研究设计是用来评估成人年结核病治疗结核/艾滋病毒患者两个卫生设施Ebonyi州,尼日利亚东南部,2011年1月至2012年12月。预测失败的治疗结果确定使用多变量逻辑回归分析。结果。1668结核病患者,342例(20.5%)合并感染艾滋病毒。其中,195名(57%)涂阴肺结核和11例(3.2%)有肺外结核。总体而言,225名(65.8%)患者获得成功的结果,虽然有117(34.2%)不成功的结果。不成功的治疗结果是由于“默认”(9.9%),“死亡”(19%)、“治疗失败”(1.5%),和“转移”(3.8%)。独立因素不成功的结果得到保健的公共设施和noninitiation抗逆转录病毒治疗。结论。有必要重新评估质量的公共部门为结核病/艾滋病患者提供治疗服务以及结核/艾滋病毒合作活动的进一步扩张在农村地区,和干预来减少死亡率和违约率结核/艾滋病毒患者迫切需要在尼日利亚。
1。介绍
肺结核(TB)是最常见的机会性感染,发病率和死亡率的最重要的原因在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者(1]。同时,艾滋病是最大的预测潜伏结核感染结核病的发展,从而推动结核流行在许多国家,尤其是撒哈拉以南的非洲地区(1,2]。尼日利亚排名第十的22个结核病高负担国家2012年97853例通知会计估计患病率的每100000人口(1612,3]。尽管尼日利亚已经会见了世界卫生组织(世卫组织)/年发展目标框架(2011 - 2015)结核病治疗成功率指标在2011年所有结核病例的85%,估计病例检出率仍然很低(51%)2012年(3,4]。虽然最近的一次全国调查的最终结果仍在等待,初步数据显示,结核病患病率较高不通知国家结核控制规划(NTP)在尼日利亚3]。同样,尼日利亚的第二大负担艾滋病毒在非洲有大约310万人(占总数的4.1%)在2010年估计为艾滋病毒感染者,与一个国家艾滋病毒合并感染结核病患者中23%的速度,这种流行病[艾滋病毒被认为是推动3,5]。
从2000年到2009年,结核病的流行率估计Ebonyi州从123年每100000人口下降到77年每100000人口(6]。然而,期间估计结核病例检出率从1999年的27%上升至约40%在2007年到2009年(7]。此外,怀孕妇女中艾滋病毒流行率评估通过国家哨点调查表明,艾滋病毒流行率在Ebonyi状态(1999)已从9.3%到3.3% (2010)(5),但结核/艾滋病毒合并感染率为28% (8]。在撒哈拉以南非洲,与亚洲(9- - - - - -13)、欧洲(14,15),和南美洲(16),很少有研究评估了结核病感染艾滋病毒的结核病患者治疗结果(17- - - - - -19]。可用的研究在尼日利亚进行结核病/艾滋病毒患者管理时期的早期结核/艾滋病毒合作活动时开始有资格获得抗逆转录病毒疗法(ART)在两个月内的结核病治疗只有当他们的CD4 +细胞计数低于200 /毫升(8,20.- - - - - -23],艾滋病毒感染结核病患者治疗结核病的结核诊所。因此,结核病/艾滋病毒患者所面临的物流问题保持不同的预约日期的艾滋病和结核病诊所。艾滋病毒感染结核病患者管理在此期间被发现结核病治疗高违约率高达30%和6.6 - -15.5%的致死率在尼日利亚8,20.- - - - - -22]。
结核病/艾滋病毒合作活动的持续扩张,艾滋病毒感染结核病患者接受抗结核和艺术从同一诊所和最近的世卫组织建议的采用,艺术开始对所有结核—艾滋病毒患者无论CD4 +计数由尼日利亚(2,23,24),有必要重新评估艾滋病毒感染结核病患者的治疗结果。此外,其他设置的研究已确定,一些失败的治疗结果的决定因素在感染艾滋病毒的结核病患者,包括不接受复方磺胺甲恶唑治疗,治疗期间副反应,肺结核,结核治疗情况下,noninitiation艺术、静脉注射毒品、性别、淋巴结病,低血清白蛋白,CD4 +细胞计数低于200 /毫升(9- - - - - -11,13,14,16]。然而,只有很少有研究评估结核/艾滋病毒患者成功结果的决定因素在撒哈拉以南非洲地区(19,没有一个在尼日利亚。因为这些因素可以改变不同人口和卫生系统,重要的是要评估这些因素在特定设置为了通知的发展有针对性的干预措施。
本研究的目的是描述流行病学特点、治疗结果、不成功的结果的决定因素以及艾滋病毒感染结核病患者在非洲资源贫乏的结核/艾滋病毒感染率高的环境。具体目标是确定在成人结核病患者在2011年和2012年在尼日利亚如下:(i)的艾滋病毒合并感染和艾滋病毒感染结核病患者的资料,(2)结核病结核病/艾滋病毒患者的治疗结果,和(3)的预测失败的艾滋病毒感染结核病患者治疗结果。
2。材料和方法
2.1。研究设计
这是一个成人(≥15年)的回顾性队列研究艾滋病毒感染结核病患者在两家医院接受治疗(一个城市和一个私人/公共/三级保健非营利/任务二级护理农村医院)2011年1月1日至2012年12月31日在Ebonyi状态,尼日利亚。
2.2。研究背景
Ebonyi是尼日利亚的36个州之一。它位于尼日利亚东南部250万年有73.6%的人口生活在贫困线以下,75%的居民住在农村25,26]。Ebonyi有13个地方政府区域(地方政府)目前约有130卫生保健设施提供直接观察治疗结核病(短期课程(点)服务6]。所有治疗单位从国家结核控制规划和标准单元寄存器TB-focal人负责协调所有结核相关活动的单位。每个地方都有结核病控制(TBC)主管负责管理和协调结核病控制活动以及保持最新的和准确的记录活动(2,6]。他们还提供月度报告国家结核病项目官员的职责以及其他包括收集、整理、分析数据在TBC的活动状态,每月访客LGA结核病设施监督、协调与达到季度报告会议TBC的监事、和传播报告联邦卫生部以及其他组织。非营利组织的使命医院突出农村Ebonyi国家因为公共部门初级和二级保健设施功能往往缺乏。在这项研究中使用的两家医院约占50%的年度结核病例通知他们所服务的国家和每年估计有150万人(6]。
2.3。诊断和治疗结核病和艾滋病
成年病人有咳嗽持续两周或更多被动地寻求保健研究设施临床疑似结核和结核进行了调查,提供三个痰样本抗酸的细菌(AFB)显微镜(2]。个人至少有一个空军基地的阳性痰涂片注册为痰检阳性肺结核。痰涂片阴性患者做一个胸部x光片。临床评估,接受经验性抗生素治疗肺炎,胸部x光发现用来制作涂片阴性肺结核的诊断医生。肺外结核病诊断是通过临床评估和组织组织学(如果可用)23,27]。所有成年人疑似结核进行艾滋病毒咨询和检测的时候提交/实验室调查结核病痰的空军基地(2,23,27]。
按照当前的世卫组织和国家指南(2,23,27),国家结核控制规划在Ebonyi国家淘汰的8个月抗结核疗法(包括2个月的利福平[R],异烟肼(H)、吡嗪酰胺[Z],然后乙胺丁醇[E] / 6个月乙胺丁醇和异烟肼(2 rhze / 6嗯)在2011年的队列(2])。2012年成人结核病患者诊断使用6个月抗结核治疗方案包括两个RHZE / 4 RH (2 RHZE / 4 RH)。患者接受再精制获得三个月的强化阶段链霉素为前两个月以上四种药物(2,23,27),和抗结核治疗肺外结核病患者可能扩展到12个月。所有的结核病患者治疗使用以社区为基础的点。以社区为基础的点需要一个家庭/社区成员(DOTS-supporter)监控病人的日常摄入的抗结核药物。DOTS-supporter被监控的活动由志愿者扩展社区卫生工作者(咀嚼)住在病人的社区。LGA TBC)监事监督咀嚼的活动。所有结核病/艾滋病患者提供磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶(复方磺胺甲恶唑预防治疗(CPT)),以防止其他机会性感染。目前的艾滋病毒治疗遵循国家/世卫组织准则与艺术之间发起两周和两个月开始抗结核治疗2,23,27]。一般管理艺术疗法是依法韦伦,齐多夫定、拉米夫定。
2.4。样本大小
322名患者的样本,我们可以检测到一个成功的结果预期47.6%的速度在结核病/艾滋病毒患者95%置信水平和绝对精度5% (Epi Info Statcalc) (8,28]。此外,符合理论假设和指导方针的多重回归,这个样本容量稳定允许15个预测变量的分析(28]。
2.5。数据收集和分析
使用一个标准化的形式,我们检索到的数据对所有艾滋病毒感染结核病患者参与治疗中心结核病治疗的寄存器。收集的信息包括注册状态、年龄、性别、居住地、涂片/疾病状态,艺术/ CPT使用和治疗结果。我们使用的标准定义结核病分类、登记、分类和治疗结果(治愈,治疗完成,失败,违约处理,死了,和转移出)(2,23,27]。结核病登记状态分为“新”或“以前治疗,”和治疗结果分为“成功”或“失败。“一个成功的结果包括结核/艾滋病毒感染患者治愈(一个病人在诊断痰检阳性,他完成了6到8个月的治疗,他涂阴在6月底或7月的治疗和至少一个以前的场合)或完成治疗(任何完成治疗的病人在诊断痰检阳性,但在涂片检查结果是谁没有治疗或年底所有涂阴和肺外完成治疗的患者)(2,23,27]。
统计分析使用Epi Info (Epi Info 3.4.1版本;疾病控制中心,亚特兰大,乔治亚州,美国)。病人使用比例特征进行描述。连续变量(s)总结使用平均值±标准偏差。分类组的使用卡方检验进行比较。在单变量分析中,我们决定人口和临床因素与一个不成功的结果。原油优势比口服补液盐(ORs)和调整他们的95%置信区间(CIs)估计使用多变量逻辑回归分析与“失败的治疗效果”作为结果变量。首先,我们进行了单变量分析,然后进行分层分析,以确定发生预测变量之间的交互和混淆。相互作用是由卡方口服补液盐不同的地层,而混杂评估通过对比Mantel-Haenszel或原油或摘要。然后,进行多变量逻辑回归分析; we selected variables for inclusion based on clinical importance or a在单变量分析值< 0.2。变量也检查同线性和模型拟合评估与似然比检验。
3所示。结果
从2011年1月1日到2012年12月31日,1668名结核病患者进行注册两个研究卫生设施接受治疗。其中,342年(20.5%)被发现是艾滋病毒阳性。有178(52%)的男性和164名女性(48%);(标准差)他们的平均年龄为36.3(10.5)和233年(68.1%)生活在农村地区(表1)。同时,331例(96.8%)患者的肺结核(195(57%)有涂阴和136年(39.8%)有痰检阳性肺结核),和319年(93.3%)注册为新结核病例(表1)。
成功的治疗结果是通过225例(65.8%)患者(26%的病人治愈,另外39.8%的分类为那些完成治疗),和117年(34.2%)不成功的结果。不成功的治疗结果是由于那些“违约”(9.9%;),“死亡”(19%;),“失败”治疗(1.5%;)和“转移”(3.8%;)。
结核病/艾滋病毒患者的治疗结果分层人口和临床特征(表所示1)。患者的比例与住宅相关的成功的结果明显(农村与城市;60.9%和76.1%;)和设施,保健是(公共和私人;48.4%和72.1%;)。然而,时代集团()、性别(),类型的结核病(),登记状态(),方案收到了(),使用艺术(),并使用CPT ()与治疗结果(表没有显著相关1)。
分层分析显示重要的病人的住宅之间的交互和设施,保健是和他们的治疗结果。因此,我们进行了两个单变量和多变量逻辑回归分析根据居住地(农村和城市)(表来确定失败的预测结果2和3)。在农村结核病/艾滋病毒患者(表中2),只接受医疗服务,公共设施与不成功的治疗结果显著相关()。在调整了潜在的混杂因素,接受医疗服务,在公共设施仍然不成功的结果的一个独立危险因子(优势比3.8;95%可信区间(CI) 1.9 - -7.7)。城市结核/艾滋病毒患者(表3),年龄,性别,设施,保健,治疗类别,抗结核方案,并使用艺术或CPT没有显著关联的单变量分析失败的结果。调整了混杂因素后,接受医疗服务,公共设施(优势比4.5;可信区间1.2 - -16.7),不接受抗逆转录病毒治疗(aOR 7.0;可信区间1.3 - -36.8)是独立的预测失败的结果。
4所示。讨论
在这项研究中,我们发现20.5%(344)的结核病患者在研究期间合并感染艾滋病毒,其中65.8%的人有一个成功的治疗结果。同时,我们发现,多数患者从治疗失败的结果要么死亡或违约。此外,接受医疗服务,在公共设施预测失败的结果的发生在患者居住在农村,而接受医疗服务,公共设施和没有接受抗逆转录病毒治疗预测失败的结果的发生结核病/艾滋病毒患者居住在城市地区。
结核/艾滋病毒合并感染的患病率在这项研究中观察到类似于目前在尼日利亚全国患病率为23% (3]。在中国以前的研究已经表明,艾滋病毒感染的结核病患者介于28%和43%之间(8,21,22];这可能是因为对结核病患者的艾滋病毒感染率在尼日利亚是递减的。我们的结果是一致的结果与多哥(23.7%),但低于35.2%和56%的患病率在喀麦隆和马拉维,分别为(17- - - - - -19]。降低艾滋病毒感染率设置相比,HIV感染结核病的流行在马来西亚是11.8%,西班牙12.4%,2.9%在越南9,12,13]。因此,在非洲结核/艾滋病毒合并感染是一个重大的挑战,需要控制。
同时,我们发现艾滋病毒感染结核病患者在Ebonyi治疗结果差的治疗成功率为65.8%,远低于85%的目标为所有结核病例(推荐的3,4]。几项研究已经发现,感染艾滋病毒的结核病患者的治疗成功率低于阴性患者(13- - - - - -16,21]。成功治疗患者的比例在这项研究结果同意其他发现从尼日利亚(60.3%)、多哥(64.3%)、喀麦隆(69%)、越南(71%)和印度(77%)(9,11,17,18,21),但高于53.4%的治疗成功率%记录在低发生率(13]。我们的发现表明,需要策略来改善治疗结果在结核病/艾滋病毒感染结核病患者HIV-collaborative活动。
只有少数研究评估风险因素专门为在非洲艾滋病毒感染结核病患者(不成功的结果19]。我们发现农村居民结核病/艾滋病毒治疗的人在公共医疗设施更有可能失败的结核病治疗结果。这可能是由于结核/艾滋病毒患者居住在农村地区面临地理和经济障碍访问公共部门卫生服务(29日]。我们的发现表明需要进一步扩大农村地区结核病/艾滋病毒合作活动的尼日利亚。同时,我们发现城市居民结核病/艾滋病毒的人收到公众(三级)医院护理有更高的风险实现成功结核病治疗结果。原因可能是因为大多数结核/艾滋病毒的人在医院看到可能比那些病情加重出现在二级医疗机构;因此,并发症可能负责不成功的结果的风险增加结核病/艾滋病毒患者的公立医院。贫穷的治疗结果的另一个可能的原因在公共设施可能从结核/艾滋病毒服务质量下降。然而,所有结核/艾滋病毒患者不论他们在哪里接受质量管理服务在尼日利亚的国家结核控制规划进行月度监控/现场监督医疗机构级别的访问,确保符合国家结核病/艾滋病毒治疗指南(2,23,24]。还需要进一步的研究来理解这些差异是否在死亡率和默认的是真实的,如果他们是,识别策略应对这个情况糟糕的风险更高结核/艾滋病毒患者在公共医疗设施在尼日利亚。
以前的研究报道成功的改善结核病治疗结果在规定艺术[艾滋病毒感染结核病患者10,13,16,19]。这是符合本研究的发现城市结核/艾滋病毒的病人。然而,没有艺术使用和治疗结果之间的关系在感染艾滋病毒的患者居住在农村地区。这可能是因为尽管艺术结核/艾滋病毒患者的证据确凿的效益和增加可用性的艺术在尼日利亚,只有三分之一的农村结核病/艾滋病毒患者处方的艺术。艺术的低吸收农村结核病/艾滋病毒患者在这项研究可能导致了缺乏关联。当前国家和世卫组织准则离开决定何时开始艺术感染艾滋病毒的结核病患者是由管理决定的医生(23]。艺术的毕业典礼可能推迟到年底结核病治疗因担心潜在的药物利福平之间的相互作用和抗逆转录病毒药物,免疫重建炎性综合症,重叠的副作用,服用大量的药物对结核/艾滋病毒、和病人准备保持艺术和抗结核治疗一旦启动(13]。超过一半的患者在这项研究中收到CPT。尽管记录的好处(9),我们没有发现CPT使用和成功的治疗结果之间的关系。这可能由于贫穷病人遵守CPT规定;然而,我们无法证实这一点从结核病治疗中的数据寄存器。CPT吸收结核/艾滋病毒患者需要进一步改进和进一步研究病人遵守CPT的需要及其对治疗结果的影响在我们的设置。
本研究表明,五分之一的艾滋病毒感染结核病患者治疗期间死亡。观察到的高死亡率与来自其他发展中国家的数据是一致的(8- - - - - -11,13,14,17,18,21,22]。艾滋病毒感染的结核病患者高死亡率的原因尚不清楚。表示和后期诊断艾滋病毒在这些患者可能是高死亡率的原因。原因不清楚,感染艾滋病毒的涂阴肺结核病人发现了撒哈拉以南非洲地区有更高的死亡率比其他形式的结核病(30.]。这也可能与高死亡率。需要艾滋病毒感染的结核病患者的前瞻性研究,以便更好地理解与这些患者的死亡率相关的因素。
此外,我们还表明,十分之一的结核/艾滋病毒合并感染人目前违约处理。这一发现是远低于30%的违约率以前观察到的设置(8,20.]。这表明,健康教育,加强结核病/艾滋病毒合作活动,和缺席者跟踪干预措施制定的国家结核控制规划后,以前的报告状态在很大程度上是成功的,虽然有进一步改善的空间。我们发现是高于1%的违约率,发现在越南但非常远低于16%的违约率在印度,马来西亚的25.6%,和28.7%在喀麦隆结核/艾滋病毒患者(10,13,18]。我们的研究表明,额外的策略需要维持低违约率结核/艾滋病毒患者因为违约者坚持社区结核病的传播的来源包括潜在耐药结核。
这项研究有一些局限性。这项研究是回顾性记录在TB寄存器的使用数据。我们无法独立核实这些记录的准确性也我们收集更多的数据来证实或反驳我们的发现。然而,由于我们的研究结果是基于常规监测数据,它反映了操作的现实。同时,农村和城市之间的研究病人Ebonyi状态;它可能不会反映在尼日利亚观察其他地区。然而,我们的样本代表Ebonyi州政府和尼日利亚对农村住宅和艾滋病结核病合并感染的发病率,减少担心病人研究系统不同的人口在尼日利亚。我们没有关于CD4 +计数的信息,机会性感染,腹泻疾病,艺术疗法,时间的艺术,艺术/ CPT药物依从性,和药物不良反应;这些因素可能积极/消极影响结核病治疗的结果。国家结核病治疗寄存器需要修改以适应这些艾滋病毒感染结核病患者的数据。 A further prospective study including these data would improve upon these limitations. Furthermore, resistance to anti-TB drugs may have been responsible for the high rates of unsuccessful outcomes observed. Routine culture and anti-TB drug sensitivity testing were not performed for all HIV-infected TB patients. Therefore, we are unable to report the burden of ant-TB drug resistance in TB/HIV patients in our setting. However, with the recent expansion of the Xpert (GeneXpert) MTB/RIF molecular testing techniques currently being proposed to be used for special populations like TB/HIV patients by the NTP [31日),rifampicin-resistant结核病结核病/艾滋病毒患者的负担在尼日利亚可能很快会充分记录。
5。结论
接受医疗服务,在一个公共艺术设施和noninitiation失败的风险因素结核病感染艾滋病毒的结核病患者治疗结果。我们建议以下几点:(i)结核/艾滋病毒合作活动的扩张在私人和公共设施尤其是在农村和偏远的设置Ebonyi州政府和尼日利亚,(ii)所有结核/艾滋病毒患者开始接受抗逆转录病毒疗法的是在两个月内开始结核病治疗符合当前国家/世卫组织准则,(3)艾滋病毒感染结核病患者接受医疗服务,特别是在公共设施被密切监视治疗期间,(iv)正在努力改善保留结核/艾滋病毒合并感染患者的治疗是持续的,和(v)前瞻性研究与死亡率相关的因素和干预措施有效地降低他们感染艾滋病毒的结核病患者在尼日利亚。
伦理批准
这项研究是通过道德和研究咨询委员会国家结核病和麻风病控制规划,卫生部、Ebonyi状态,尼日利亚。
利益冲突
没有利益冲突声明。
作者的贡献
丹尼尔Chukwunweolu Oshi,艾萨克Alobu莎拉Nakalema Oshi,和金斯利Nnanna Ukwaja构思研究,收集数据,进行数据录入,并进行了数据分析和解释;金斯利Nnanna Ukwaja设计研究方案;丹尼尔Chukwunweolu Oshi、艾萨克Alobu和金斯利Nnanna Ukwaja起草论文;金斯利Nnanna Ukwaja批判性知识内容的修订了论文。所有作者阅读和批准了期末论文。
确认
作者承认国家结核病控制规划的全体员工,Ebonyi状态,发展和生殖健康中心(CDRH),和所有的卫生工作者参加了细致的数据收集和报告他们的贡献。这项研究支持通过一个运筹学格兰特,这是一个组件的波3 TBREACH格兰特从世卫组织/控制结核伙伴关系基金从加拿大国际发展署(加拿大国际发展署)。