文摘
设置。接触者追踪广泛鼓励对结核病控制。在许多高负担国家,然而,小的是确定接触者新诊断结核病患者。这次失败使儿童,其中许多人生活在贫困拥挤的社区,在特殊的风险。目标。进行下调查了50小儿结核病例在浦那(印度。设计。一个描述性的横断面观察研究小儿结核病例的< 5岁。信息收集的关于索引的情况和家庭联系。结果。15(30%)50儿科指数的情况下,家庭包含已知的结核病接触,14(86%)的人是成年人。自己的结核病诊断之前,只有一个15岁的儿科指数情况下满足标准异烟肼预防性治疗收到它。索引病例与已知的家庭结核病接触者有较长的延迟启动结核病治疗比那些没有结核病接触(17.5和2天;)。使用14额外的家庭结核病接触者追踪确认嫌疑犯,8(57%)的人的孩子。结论。本研究确定了结核病预防错失机会,接触者追踪执行得很糟糕在资源有限的国家,像印度。进一步提高结核病预防的实施策略,尤其是年幼的孩子,是急需的。
1。介绍
超过500000名儿童被新疾病诊断为肺结核(TB)在2012年和74000年去世(1]。诊断儿童结核病是特别具有挑战性,因为他们无法产生足够的痰样本和disease-less paucibacillary自然的超过15%的儿童结核病抗酸的涂片阳性和只有30 - 40%的病例是culture-confirmed [2]。这使得预防至关重要。
接触可能导致结核病的结核病例积极,潜伏结核感染(LTBI),或结核病接触感染。那些新近LTBI发展为高危疾病感染的2年内没有异烟肼预防性治疗(IPT),特别是5岁以下的儿童。似乎随着年龄的增长而减少风险:一岁大的孩子有50%的疾病进展的风险,1-2-year-olds有20 - 25%的风险,2-5-year-olds有5%的风险,5-10-year-olds有不到2%的风险3]。最大的好处,是诊断和治疗儿童5岁或更年轻原发性结核感染。
世界卫生组织(WHO)和美国疾病控制和预防中心(CDC)推荐接触者追踪识别并提供治疗的人一直在密切接触确诊结核病源情况下(5,6]。建议在儿科病例尤为重要,这可能是新曝光的结果而不是复活,因此,代表正在进行结核传播在社区(2]。
在低结核病负担这样的国家。年代,所有无症状的孩子住在同一个家里为结核病的人提供IPT [6]。印度占全球儿童结核病例的16% (1),也有类似的政策,但庞大的流动人口,稀疏的诊断设施,贫穷疾病的一般知识,和有限的公共卫生基础设施使接触者追踪困难(7]。因此,IPT也不一致。
在这项研究中,我们进行了源案例调查儿童新诊断为结核病结核病和评估他们的家庭接触者在印度西部地区来确定如果源仍然是传染病和其他家庭被感染。
2。研究人口和方法
2.1。研究人群
2010年8月至2011年4月,我们进行了描述性观察横断面研究的儿童≤5年被诊断出患有活动性结核病。这项研究是通过沙逊综合医院,一个1300个床位的政府医院在浦那(印度,缺医少药人群关心周围的城市和农村社区。我们也为参与者从周围的诊所(浦那、Pimpri Chinchwad区)。在浦那区,活动性结核病的发病率在成人是185每100000年患病率是每100000人220元。我们在这项研究包含两组。
2.1.1。儿科指数情况下
本研究的入选标准如下:(1)年龄< 5年(2)收到的一线抗结核药物在两个月内登记之前,(3)会议确认的标准,可能,或可能的结核病例(定义见下文),(4)父母或法定监护人为研究参与者提供知情同意,包括同意进行家庭访问。
2.1.2。儿童和成人的家庭儿童指数情况下
我们获得的信息对儿童和成人在儿科指数的家庭情况下的父母或法定监护人同意提供。对家庭成员收集的信息包括结核病诊断、结核病诊断方法,结核病治疗状态和艾滋病毒状况。
IRB和伦理委员会Byramjee Jeejeebhoy医学院,沙逊总医院,约翰霍普金斯大学研究批准。
2.2。方法
训练有素的社会工作者和研究人员访问了儿科指数结核病例的家庭。研究人员的父母或法定监护人管理调查问卷。关于人口的数据,目前的健康(包括艾滋病毒状况,结核病诊断模式,和结核病治疗),食品安全(8),和儿童的营养状况指数结核病病例收集。调查者还询问了家庭收入、家庭的状况(例如,数量的房间,煮炉,和windows)的数量,和其他家庭成员的健康(例如,存在结核病或结核病的症状)。艾滋病毒状况确认指示病例的医疗记录(如点卡片,艺术,或艾滋病毒测试报告)。感染艾滋病毒和结核病测试的结果(例如,结核菌素皮肤试验(TST),痰液测试,和/或胸片)也怀疑家庭病例记录,如果可用。
2.2.1。结核病定义用于至少一个征兆/症状患者的结核病(9]
(1)证实了结核病病例。一个积极的文化结核分枝杆菌或积极的世快速诊断(wrs)测试。
(2)可能的结核病病例。胸部x线摄影符合结核病和至少以下之一:积极应对抗结核治疗,记录接触与结核病人,或免疫结核感染的证据。孩子用积极痰或胃管标本抗酸的细菌(AFB)都包括在这一类。
(3)可能的结核病病例。结核病患者没有确认接受结核病治疗,根据临床诊断。
2.2.2。结核病分类定义用于Nonindex家庭情况(由研究人员)
(1)结核病源情况。任何家庭成员发现结核病(先前已知和未知的情况下)期间当孩子可能已经暴露。
(2)结核嫌疑犯。家庭成员与结核病症状(咳嗽、食欲不振、盗汗、发热、和减肥)。这些病人尚未收到一个结核病诊断和没有任何结核病治疗。
2.3。数据分析
数据进入一个访问数据库沙逊总医院和分析使用占据12.0版本(StataCorp、大学城、德克萨斯州)。简单的统计措施如发现百分比,意思是,中位数和四分位范围被用来量化数据。分类比较的变量(例如,城市住宅和BCG接种状态)之间儿科指数情况下与已知的结核病例和那些没有艾滋病病毒呈阳性和阴性的儿童,使用卡方或确切概率法。比较的连续变量(例如,数量的成年人在众议院),中位数比较使用Wilcoxon rank-sum测试和比较使用学生的手段以及。所有价值观是双面的统计学意义在0.05 alpha级评估。
3所示。结果
在研究期间,我们进行家庭访问50儿科指数情况下。在这些病例中,20人参加从沙逊综合医院和30直辖市在浦那点中心/ Pimpri Chinchwad地区。
3.1。研究人口特征
3.1.1。指数儿科病例特点
儿科指数的百分之五十八(29/50)病例研究是男孩。这些病例的平均年龄是27个月(IQR: 18-38)。百分之七十二(36/50)的病例被报道在密切接触(接近一个人超过一小时)以外的人的家庭每天。结核病诊断和之间的平均时间的开始的一线药物组小儿指数明显高于病例与已知家族结核病接触者相比,那些没有任何已知的家庭结核病接触者(17.5和2天,)(表1)。
结核病诊断的时候,18%(9/50)的儿科指数例HIV阳性,72%(36/50)是阴性,10%(5/50)不知道他们的艾滋病毒状况(表2)。总体而言,38%(19/50)的病例被诊断出患有肺结核,仅34%(17/50),肺外结核,和24%(12/50)有超过一种类型的结核病(百分之四(2/50)没有记录类型的结核病)。最常见的肺外结核病是腹部,影响38%(10/26)的儿科指数和肺外结核病病例。阴性病例相比,一个更高比例的感染艾滋病病毒的儿童有多种类型的结核病,尽管这没有达到统计学意义(表2)。儿科指数的百分之十(5/50)例疑似肺结核(4痰涂片阳性和1胃吸入涂片阳性);没有人是艾滋病毒阳性。其他最常用的测试诊断结核病包括胸片(54%,27/50),结核菌素皮肤试验(52%,26/50)和腹部超声(44%,22/50)。
所有儿科指数的百分之九十六(48/50)病例目前接受结核病治疗时的家庭访问。百分之十四(7/50)索引的情况下带回家有父母/监护人表示困难结核病药物的每周的课程;六个七的阴性(表2)。这七个,57%(4/7)援引中断就业的主要障碍,14%(1/7)称距离远点中心,14%(1/7)报告运输成本点中心,和14%(1/7)的检索报告的困惑结核病药物(例如,加快药物和频率)。
3.1.2。家庭和家庭接触者的特征
中等数量的人生活在每一个家庭,包括索引的孩子,儿科指数相似病例与已知的结核病接触者和在这种情况下没有任何已知的结核病接触(表1)。共有253名家庭成员居住50儿科指数情况下被成年人有73%(185/253)和27%(68/253)0 - 18岁儿童。绝大多数(76%)的其他孩子住在家里还不到5岁。大多数家庭(92%,46/50)/城乡结合部贫民窟最常用的有84%(42/50)有两个房间或更少,64%(32/50)没有窗户。几乎一半的家庭至少有一个人用于支付。家庭月平均收入是家庭使用和不知道结核病contacts-Rs相似。6014(约124美元)(IQR: Rs 3000 - 9000)和Rs。6106(约126美元)(差:Rs 3650 - 7500), respectively-about 50%低于平均家庭收入在浦那(10]。然而,46%(7/15)的家庭与结核病接触有中度到重度的粮食不安全而只有14%(5/35)的房屋没有结核病接触()(表1)。
3.1.3。普遍的家庭结核病源情况下的特征
儿科指数的百分之三十(15/50)病例参加这项研究至少有另一个先前已知的结核病流行的家居。一次有两个确认家庭结核病例使已知的家庭结核病源的确诊病例总数16(表3)。百分之八十八(14/16)的家庭来源确认例成人- 37%(6/16)孕产妇护理人员,31%(5/16)的护理人员,18%(3/16)的其他家庭成员。百分之十二(2/16)的其他孩子家庭来源病例证实,6和7岁,居住在同一个家庭儿科指数的情况。百分之二十五(4/16)的普遍成人艾滋病毒阳性结核病例。百分之九十三(15/16)的证实家庭结核病例已启动的结核治疗。五十儿科指数中只有一个病例(2%)与家庭联系确认收到IPT报道自己的诊断之前,虽然这孩子的监护人没有证实的依从性。
3.1.4。新的结核病接触者追踪结果嫌疑犯
家庭接触者追踪50儿科指数的情况下允许识别的另外14个家庭成员遇到疑似结核病例的定义(12咳嗽了两个多星期,两人发烧)。14名嫌疑人来自12家指数情况下,包括两个指数的情况下,两个疑似病例的家园(表3)。14(5.5%)占总数的253个人的家庭符合疑似结核病例的标准。与确诊病例,主要是成年人,超过一半的14个结核病疑似家庭例其他孩子家庭儿童(57%(8/14)和43%(6/14)的成年人)。只有14%(2/14)是艾滋病毒阳性的成年人。小儿结核病的嫌疑人年龄中位数为4年(差2 - 6)。没有一个成年人或儿童结核病嫌疑人曾收到任何形式的结核病治疗或预防措施。结核病嫌疑人都建议得到进一步评估在沙逊医院结核诊所。合并后的253名成员的驻留在相同的家庭注册参与者,不包括指数的孩子,70%(177/253)之前没有检测肺结核(124成年人和53个儿童)。
4所示。讨论
未能进行充分接触调查代表一个错过了预防儿童结核病传播的机会。生活在同一个家庭与结核病双打作为一个孩子的死亡风险,增加了8倍如果源情况是孩子的母亲11]。结核病接触者追踪可以识别其他嫌疑人的家庭,这样就可以评估对活动性结核病或给予预防。我们的源案例研究表明,接触调查仍然是结核病控制的一个重要工具。百分之三十的孩子在我们的研究中已经知道源情况下在他们的房子里。之前联系的调查可能阻止这些小儿结核病病例。我们还发现14例新的疑似家庭结核病例(六个成年人和八个孩子),被称为结核病作进一步评估。
IPT的贫穷实现儿童与其他数据在我们的研究是一致的。在南印度,只有19%的6岁以下儿童通过接触者追踪的成年指数确定病例IPT发起。治疗提供时,成人负责管理孩子没有后续的公差或依从性12]。情况并不是唯一的印度。在马拉维,只有6%的五岁以下儿童家庭结核病源与一个已知的情况下收到了IPT13]。已经记录在南非(类似的实践14)、埃塞俄比亚(15),和老挝,没有收到的148家庭儿童结核病接触IPT [16]。甚至在美国,向儿童提供IPT是不完整的,特别是在移民家庭疾病风险最高的(17]。2660年一项研究发现,75%的儿童和青少年患活动性结核病在美国可能有结核病接触之前,但从未筛查或诊断治疗LTBI [18]。
虽然有价值家庭接触者追踪,协议必须符合目标人群的生活方式。在我们的人口,例如,我们无法确定源在70%(35/50)的病例。源情况下的产量调查文献中是可变的。在美国的一项研究发现相似的结果我们;只有37%的孩子与结核病病例来源识别在家中(17]。从纽约的一项研究发现只有2源情况下的207例小儿病例调查(19]。尽管结核病的发病率要低得多在美国,美国研究指出,包括在外接触会增加收益来源情况。在印度的一项研究,38%的儿童结核病病例来源是来自家庭以外的20.]。同样,在我们的研究中,许多孩子居住在城市贫民窟社区可能已经暴露在外结核病。事实上,74%的家庭没有已知的家庭结核病在我们的研究中报道,儿科病例是在日常接触最直接的家庭外的人,在学校很多。巴基斯坦的一项研究发现,儿童每天花费4到7个小时,学校一天的近似长度,结核病情况下更有可能获得疾病(21]。学校儿童结核病疫情low-endemic国家已经被很好的描述22,23]。旅行在意大利的一项研究报道在同一总线作为儿科指数情况下儿童发展中结核感染的风险增加五倍,高于风险积累生活居住在同一地区的指示病例(24]。
接触频繁,强烈的家庭之外的人更加明显在拥挤的城市贫民窟。许多印度儿童骑到学校与一辆电动三轮车6到10个其他孩子,设计为两个或三个。公共汽车在这些设置也带更多的人比有座位。拥挤的环境在外或许可以解释为什么,在南非,45% culture-confirmed结核病患者没有家庭成员与结核病。甚至儿童家庭接触活动性结核病,有36%应变,匹配他们的社区而不是他们的家庭联系(25]。接触者追踪程序必须占时间,亲密,和频率超出家庭潜在的结核病接触(26]。
接触调查继续发挥重要作用的预防结核病的传播。家庭访问提供一个机会来教育家庭成员和社区关于结核和结核传播。社区教育工作通知父母对儿童结核病的礼物,减少与结核病相关的污名,并鼓励人们访问医疗(早些时候27]。此外,额外的策略来提高识别应考虑可能的联系。例如,添加额外的线点卡片上的名字和年龄的家庭成员可能协助识别儿童接触,可能符合IPT。医生也可以询问潜在结核病接触家庭以外的(例如,在工作或学校)增加接触的产量调查。修改当前这样的协议可能会更有效的减少结核病传播;在结核病流行国家,包括印度。
印度修订版国家结核病控制规划(RNTCP)协议指出,6岁以下儿童无症状的人来自同一个家庭作为一个成年人与空军基地涂片阳性结核病应给予6个月的异烟肼(每天5毫克/公斤)药物预防28],呼应了世卫组织的建议[29日]。准则,然而,不太可能是没有主动接触者追踪。
我们的调查表明,一些孩子主要居住在城市slums-the非常结核病最普通收纳的地方适当的预防性治疗结核病诊断他们的家庭成员。只有一个(7%)儿科索引病例的15人资格IPT收到IPT依照RNTCP指南。更糟的是,这个孩子的监护人表示困难坚持当前活动性结核病的治疗方案。这展示了角色,可怜的结核病知识和经济障碍在结核病流行在印度。尽管存在一个已知的结核病接触的家庭,这些家庭的孩子明显比家庭之间的时间延迟诊断和治疗结核病接触。这背后的原因还不清楚。因为小尺寸的研究,这可能与选择偏见。然而,在南非进行的一项类似研究发现,16%的孩子们通知结核病从未开始结核病的治疗。在这研究中,更多的孩子没有启动结核病治疗来自“寮屋”社区,提高的可能性,不稳定的生活条件导致的低优先级医疗问题(30.]。孩子们常常表现为温和的结核病的症状掩蔽迫切需要治疗,特别是对于家庭面临的财务困难。值得注意的是,在我们的研究中,有普遍的结核病例的家庭也有食品不安全的患病率更高,生活条件不稳定的另一个标志。
我们的研究仅限于一个家庭访问,阻止我们收集数据的长期结果儿科指数情况下注册。由于横断面研究的性质,我们无法按照14个新的结核病怀疑是否他们最终被归类为结核病例。最后,虽然症状用于屏幕可能家庭适合识别成人结核病的结核病例嫌疑犯,这可能不是一个足够的措施识别家庭儿童结核病的嫌疑犯。
5。结论
接触者追踪是一个被证明对预防结核病的传播策略。在我们的研究中50儿科指数在浦那例新诊断出患有结核病,印度,我们确定了14个额外结核病嫌疑人住在他们的房子里。然而,工具,在我们的研究人群中严重未得到充分利用。许多孩子在研究认识结核病例的家庭自己的诊断,但之前没有提供IPT,尽管国家指导方针要求这样的治疗。调查的实践只有家庭接触者可能在城市贫民窟人口不足。大多数结核病例我们调查似乎来自在外。未来的大规模研究应该解决的有效性和可行性包括调查社区结核病接触接触,特别是在人口密度高的国家和高结核病负担,像印度。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
研究小组想要感谢帕蒂尔先生和Thorve先生的贡献的研究。这项工作得到了国家过敏症和传染病研究所,美国国立卫生研究院(NIH;批准号U01 AI069497的Byramjee Jeejeebhoy政府医学院艾滋病临床试验单位Amita Gupta),和美国因此它教育基金会(Fulbright-Nehru奖学金Debalina De)。Jyoti s Mathad由国立卫生研究院的资助支持/威尔康奈尔临床与转化科学中心(批准号UL1 TR000457)。维迪雅Mave, Nikhil圣人Amita古普塔和Jyoti s Mathad也得到了基列和Ujala基金会的支持。