听那些在前线:病人和医疗人员的角度对结核病治疗结核病高负担地区壁垒和主持人的阿根廷

文摘

目的。在阿根廷,结核病控制措施并没有取得关键的治疗目标。本研究的目的是确定的治疗方式交付和探索病人和医疗人员治疗认知障碍和主持人的成功。方法。我们使用半结构式团体和个人访谈描述性的定性研究。八个高负担直辖市都有目的的选择。患者在治疗活动性结核病结核病、多学科的团队成员和结核病项目董事在地方、城市、地区和国家层面接受了采访。访谈记录、转录逐字分析使用主题分析。结果。治疗方式交付不同的各地市和类型的医疗设施和高度与病人。服药治疗是常见的在社区医院和诊所。障碍集中在系统级结核病治疗成功。这个水平很大程度上依赖于个人的承诺,许多系统协调员在隔离或在有限的设置操作。结论。促进我们大纲的经历和观点和具有挑战性的因素在个体、结构、社会、和组织的水平。建立强大的对病人的健康人员关系,应对病人的需求,利用社区资源,最大化建立了分散系统可以减轻一些障碍。

1。介绍

尽管在治疗和预防进展,结核病(TB)仍然是一个主要的全球公共卫生问题,尤其是在低收入和中等收入国家(1,2]。世界卫生组织推荐的直接观察治疗,短期(点)策略包括五个关键组件:确保政治承诺、加强检测和诊断,确保药物可用性监控结果,并提供直接观察治疗(点)(3]。虽然点已经被广泛采用,导致了结核病控制工作的进展,结核病病例率在许多国家停滞不前或下降速度慢于预期,可能由于不完整的应用有效的控制措施和护理(4]。点在1996年实现在阿根廷,但总体结核病治疗成功率有变化小,也没有显著的改善在过去10年(5]。

治疗成功被定义为的完成(没有细菌确认)或治愈(负痰涂片在6个月和6个月前至少一次)(6]。在阿根廷,成功率从48到66%不等新的痰涂片阳性在过去12年(7),最后国家报告》(2011/2012)表明,近45%的新的肺结核病例没有最终的处理结果记录(8]。高水平的追踪损失的原因尚不清楚,除了可能在数据收集效率低下。每年超过11000新病例发现,不到50%由点(接受治疗5]。特别是在布宜诺斯艾利斯,浓度最高的结核病病例,点是只有20%的治疗方式交付报告的记录情况下9]。它不容易理解为什么点是被应用在这样的低利率或其他治疗方式交付通常被应用。

不依从结核病治疗会导致不良健康状况,如长时间的传染性,在治疗后的复发风险增加,耐药性的产生和传播,治疗失败,和增加死亡率,这对个人和社区构成严重的健康风险(10,11]。治疗依从性被认为是一个主要决定因素和治疗成功的代理,但不是唯一要求一个有效的程序(12,13]。障碍治疗已被描述为一个结构之间的交互,完成个人和组织在社会环境因素(14]。因素识别障碍包括医疗条件有限,耻辱的疾病,药物质量,耐药性,患者的免疫和代谢功能(2,15]。

在阿根廷,所有结核病治疗护理,包括药物治疗,提供免费的公共部门。国家结核病项目(NTP)负责所有药品供应和病人监护。呼吸疾病研究所(ANLIS-Coni)在阿根廷建议交换成功的经验和方法地区之间为了成功的战略传播到其他地区(5]。尽管调查人员在阿根廷已经报道了结核病的趋势,模式的阻力,诊断和治疗的延误,和结果应用点(16- - - - - -21),病人和医疗人员的经验和视角致力于结核病控制先前没有被探索。定性,深入调查可以帮助理解这种现象洞察问题,并提供一个基础,来确定合适的解决方案(22]。

本研究作为一项基础性研究前瞻性群组的审判目前进展(病人和系统与成功的治疗结核病相关的因素(1 r01ai083229-01)。特定的研究目的是确定的治疗模式交付和探索治疗成功的障碍和主持人从病人的角度治疗活动性结核病,结核病多学科团队成员,和结核病项目董事在地方、城市、地区和国家的水平。

2。方法

2.1。研究设计

描述性的定性研究设计,使用半结构式,面对面的群体和个人深入访谈23,24]。理论框架指导研究和数据分析是改编自治疗依从性模型由Munro et al。14]。组织因素分为以下几类:个人(例如,病人和医疗工作者的个人特征,反应,信仰,或行动);结构/社会(例如,病人几乎没有控制的因素,如经济、政治、文化、或环境因素,歧视和不平等,性别规范,耻辱,或家庭/社区支持);和医疗保健服务或组织(例如,医疗中心特点,系统协调,项目,和数据管理)。被选为一个初始模型组织和理论工具,有两个原因:第一,因为治疗依从性被认为是治疗成功的一个主要因素和第二因为我们相信该模型包含了复杂的相互作用的性质和水平的因素,影响治疗的成功。点的五个关键组件也被认为是在分析(3]。

伦理批准授予了拉西德Etica de Protocolos de Investigacion(研究协议伦理委员会)的医院犬,布宜诺斯艾利斯,阿根廷。所有参与者提供书面知情同意。

2.2。设置和参与者

研究集中在卫生区域V和VI,位于布宜诺斯艾利斯的省份。地区V是一个大的地理区域服务人口350万,是由13个市,每个负责15至25当地的初级卫生保健中心。该地区占三分之一的结核病例发生率(49.2/100000)在布宜诺斯艾利斯的省(25]。市卫生地区V范围内治疗成功率从33%提高到90% (V地区年度报告)。地区VI,成功率从40到66%不等,平均违约弃(治疗)30%的速度在过去3年(8]。

测序,立意抽样设计使用。基于历史治疗结果和区域主任的建议,选择九市从卫生区域V和VI。我们有历史高位包括直辖市和低成功率为了捕获视角提高治疗成功率的因素,哪些因素似乎阻碍它。在九市,接受结核病治疗的患者和他们的家庭成员(,由10位病人和6个家庭成员)和多学科医疗团队成员(、结核病项目董事组成的(国家()、区域(),市政(助理董事(水平)),医生(),护士(),社会工作者()和社区健康促进剂()接受了采访。区董事报告平均超过10年的工作经验在地区层面上,和其他医疗团队成员报告从1到17年。招募的病人和家庭成员是由医疗人员在诊所。医疗保健人员被要求确定接受结核病治疗的患者或放弃治疗。病人和家庭成员从7到48岁不等;九是女性。患者报销的时间相当于25美元的优惠券在当地的商店或杂货提供基本主食食品券在哪里无法在当地的商店。

2.3。数据收集和分析

我们举行了九个小组面试。采访进行了单独的提供者()和病人/家庭组()。个人面试()与供应商进行当他们无法参加小组面试或者独立工作(例如,区域和国家董事)。采访是在西班牙进行的,辅助的半结构式访谈指导研究而专门设计的,并由一位有经验的定性研究(VD)。所有面试的设置是在医疗中心在选择直辖市或董事的办公室。半结构式访谈指南是基于前面描述的治疗依从性模式14),被用于患者/家属、医疗团队,和导演。面试指南重点项目特点、一般服务的经验,有利于治疗完成的特点,为每组挑战和解决方案。专业笔记也同时采取突出主题,并帮助修改指南来填补空白,需要进一步探索。研究人员也参加了一个为期一天的地区结核病车间了解整个系统的功能。

所有面试都audio-recorded(平均= 1小时,范围= 18 - 127分钟)和转录逐字在西班牙26]。成绩单上传到阿特拉斯。ti version 6 (GmbH是一家现代化、柏林、2009)协助数据管理。使用主题的原则分析(23,24,27),成绩单和notes是由作者独立编码的SI和VD体内,开放,和选择性的编码基础上治疗依从性模型(14]。晚些时候在西班牙和整体编码和分析进行了翻译成英文(三四个authors-SI、FR和VD-are精通两种语言)。壁垒和主持人的初步编码在一个矩阵组织从每个角度(病人、医疗人员和董事)在每个层次(个体、结构/社会和组织)。然后从生成的所有观点都是包罗万象的主题。与所有作者,最终分析报告,专题一代用英语进行。

3所示。结果

我们确定了不同模式的结核病治疗交付和几个障碍和主持人结核病治疗成功。我们从所有参与者成单个分类我们的发现,结构/社会和组织因素(表1)。治疗的方式交付不同的医疗中心和在卫生保健设施和内部报告为经常协商。大多数障碍治疗成功分类在组织/医疗输送系统的水平。干预被认为是潜在的主持人没有实现系统范围。也就是说,这些干预措施实施的程度仅限于一个站点或在一个直辖市。一般来说,病人和医疗人员最初显示系统运作良好但立即合格的“功能”的描述结核病管理的多重挑战和实现治疗成功。我们发现,根据上下文,一些障碍和主持人没有绝对固定的(一个特定的问题可以使便利的特点,同时有障碍特点),因此流体在分类术语。例如,下面将进一步描述,点和感觉好多了都是一个主持人和一个障碍人员和患者的角度/家庭成员。直接引用的病人和医疗人员(从西班牙语翻译成英语)作为例子来说明提供的一些发现。

3.1。治疗方式交付

大多数医疗中心提供日常报道点。然而,点作为也报道了谈判或量身定制的满足病人的需要。为了保持患者可能违约或参加诊所每天面对挑战和激励合规,直接观察天协商的数量,例如,每周2 - 3天,每周或每月两次。一个直辖市只提供自治制度,集中在一个医疗中心。病人诊断和治疗在医院接受治疗,服药和被要求回到医院每月为后续访问和月的药物供应。董事和医疗团队成员表示,患者初始治疗在医院很少会提到一个医疗中心离他们住的地方或病人可能被要求和下降这一选项。

“有病人服药有每周给药的病人,每周收集它。“(医疗人员、FG)

“嗯,在地区号码删除我们监督治疗出发点…离家更近的地方。每天的治疗。有时让步可以距离或因为有医疗中心的问题,减少了小时的操作,不是这样的,这是24小时开放…”(市政主管、FG)

3.2。个人因素

个人障碍和主持人相关的因素包括个人和医疗专业结核病知识、个人经历和关系,治疗方案及其效果,患者或卫生保健提供者的个人特征。

3.2.1之上。障碍

结核病知识的缺乏。治疗寻求和延续被形容为被最初反应的影响恐惧会死,“担心家人由于失去工作,和耻辱与诊断。恐惧的结核病诊断和潜在后果,比如社会耻辱都增强,减轻通过了解人被确诊患有肺结核,曾成功完成治疗或死于结核病。患者最初表示他们担心别人在他们的社区会考虑他们和他们的家人。

“也就是说,人们认为它(结核病)没有治愈。“(病人,FG)

“…没有治愈,你会死。这就是人认为…。我意识到,同时也很难过,因为他(儿子)(医院)。我哭了一整天。他们对我儿子说什么?我要做什么呢?一方面我们歧视…但是后来我发现不是这样的。“(家庭成员的耐心,FG)

药物的副作用。有很多药可能有副作用。患者描述治疗挑战继续治疗由于药物副作用和个人情况。

“之前他们(药物)引起的恶心。我不能吃,因为我吃吐了,我去了医生,但我无法带走药物,因为我不得不继续。我只是想说足够的但我知道…我试着继续。我和临床医生交谈,他告诉我我不能放弃治疗,因为它(结核病)会回来更糟。“(病人,FG)

“他不想来了,因为药让他感觉不好,注射。他不能承担更多也因为他说疼他的臀部。“(病人/家庭成员,FG)

解释的感觉更好(例如,体重增加,强度,并增加能量)被确认为屏障和促进者。患者/家属和医疗团队成员描述病人一样解释感觉更好意味着“治愈”,导致治疗遗弃甚至鼓励继续从家庭和医疗人员;或病人承认感觉更好的治疗效果,需要继续治疗。

“嗯,他(哥哥)(药物),一切都做得很好。他感觉更好之后,他停了下来,放弃了一切。他认为他被治愈了…。他说他不需要它(药物),他已经更好,不会继续(治疗)。“病人/家庭成员,哥哥死于结核病)

3.2.2。主持人

建立一个强大的对病人的健康人员的关系。治疗成功的一个关键因素对病人和医疗人员是建立一个强大的对病人的健康之间的关系。一个强大的关系被认为是促进提供教育和基于尊重和人性化疾病和情况的能力。医护人员和病人还需要具备一定的个人特征。例如,医疗人员需要提交,富有同情心,支持,值得信赖和有个人打电话来服务他人。病人需要被治愈。有一些医疗人员,如果病人缺乏承诺,问题是病人,而不是系统。

“影响病人的最有效的方法是有一个好的doctor-nurse-patient关系,他们(患者)更好地理解,我们正在他们的健康,当我们认为它是最好的东西。“(医疗人员、FG)

“一个人必须使用大量的善良,凡事尤其是这样。这种类型的疾病(结核病)我们必须提供爱,尊重,这人没有。这是我们工作的基础,试图提供各级意识。“(医疗人员、FG)

“这是个人的决心,这就是让你治愈。“(病人,FG)

“病人完成点也在他们的房子完成治疗。问题是病人,而不是系统。“市政主管、个人面试

3.3。结构/社会因素

结构/社会壁垒和主持人包括因素相关访问保健、结核病意识在社区内,弱势群体,支持,耻辱,结核病项目和政治承诺。

3.3.1。障碍

缺乏社区结核病在社区和学校教育。参与者引用缺乏结核病在社区意识和缺乏关于病因和治疗结核病的重力在确认他们的社区,特别是在学校。因为社区和卫生保健人员的缺乏认识,低指数怀疑结核病发现某些症状,延迟结核病诊断。病人有呼吸系统症状描述投诉,导致多个医疗访问和误诊(如肺炎)和医疗人员承认,这种误诊经常发生在一些设置。地区协调员估计两三个诊所评估发生持续症状直到结核病被怀疑和测试。此外,市政主管报告,实验室结果通知进一步加剧延迟15天以上的治疗。

“他(儿子)是吐血。他们带他去医院,晚上下班我工作,当我到达。…我们发回。他们带他去另一家医院(名字删除),我们被告知是一样的。他们没有把x射线,他们没做的分析血液,没有紧急…他们说因为他做毒品。“母亲/病人之前,成品

“在学校我所看到的是,结核病是不谈论。他们谈论了很多关于HIV、梅毒、性传播疾病,也许结核病或百日咳,因为去年有一些。它(结核病)并不认真对待。“(病人,FG)

“官方机构给其他的事情更重要,肺结核是一种病,我们住在一起,需要有更多的信息。“市政主管、个人面试

“…口罩有小孩和成人全家被感染,他们也歧视…它的信号,他们生病,你不应该接近,这是会传染的。因此,信息,和缺乏信息。“导演,成品

弱势群体。特定的人口被认为是特别容易受到治疗成功的挑战。这些人群包括那些并发症(如药物或酒精成瘾,艾滋病毒/艾滋病),这些对他们就业非正式(如一天劳动),那些被认为是“健康之旅”,青少年的一部分,和那些生活在贫困之中。医疗人员认识到,由于失去工作机会参加日常所需诊所点等同于损失的金融能力照顾家庭。那些认为“健康之旅”的一部分,或认为是建立医疗体系之外的被描述为提供虚假的联系信息,移动频繁,来自周边国家接受治疗并返回。这个群体,尤其是在追踪损失的风险很高,因为挑战跟踪和协助完成治疗。青少年也被医疗人员比成人更有挑战性的说服开始治疗,特别是那些辍学,没有稳定工作,缺乏家庭支持,被认为是对他们的健康“漠不关心”。挑战由于贫穷通常被描述。不稳定的生活条件阻碍了访问患者或试图追踪那些已经放弃了治疗。

非正式的劳动者。“问题是人,因为挑战的工作,不想来把这里的治疗(医疗保健中心),因为他们说,“我需要继续工作”…。他们会选择一个工作,而不是采取药物治疗。“(医疗人员、FG)

上瘾。“与我们合作的人没有的交通工具,是吸毒者,酗酒者。我们也有普通人,但我们工作很多人没有意味着,它们都因为他们吸毒或酗酒者开始治疗,然后放弃,因此你必须去找他们。这是一个手动的工作,非常累,因为它是困难的。“(医疗人员、FG)

“他(哥哥)停止服用的治疗医生从这里寄给他。嗯,他放弃了一切,告诉我:“我好多了。”他又开始酗酒和吸毒。“(病人/家庭成员,FG)

青少年。在我看来造成“家庭支持,帮助;教育水平。我也相信这是一个文化问题。一个工作的人,有家庭,有前进,这个人将被治愈。和不感兴趣的人或者是青春期,孩子20岁离开学校,也许几天他有一天他不工作和其他天,这是不关心的人继续治疗,他也不一致。“训练有素的社区医疗卫生工作者,成品

生活在贫困之中。“所有这些地区(…),这是所有这些区域,是一个地区的结算,贫民窟地区和地区的人住在非常贫穷的生活水平,贫困。你去的地方你会发现他们几乎在山洞里。“(医疗人员、FG)

员工流失率。患者、卫生保健人员和导演强烈认为医疗团队的稳定和整合实现治疗的成功至关重要。然而,政治变革,可怜的补偿,和/或意图获得经验和继续高员工流动率和负责员工培训需求的相应。新医生说获得经验在更遥远的医疗中心,然后“继续前进”时获得的经验或当他们提供就业更好的补偿。病人和家庭成员认识到护士发挥关键作用。护士被确定为主要的点协调员监事和治疗。然而,护士管理多个职责描述(例如,制药、初级保健诊所,诊所和免疫),但没有识别。

“…关于培训,他们(医疗人员)不断改变,护士们改变,医生改变。“地区总监、个人面试

“医生和护士的营业额会导致这些方法那些工作没有效率。“(医疗人员、FG)

政治承诺的问题。政治承诺的担忧被描述为“非官方”结核病项目的指定位置变化对资源的访问,和重新分配人员政治变革后不同位置。医疗人员和项目董事报告为结核病作贡献的意愿努力但这样接受添加的责任没有额外的补偿或认可。国家结核病主任表示,他的位置是最近才被指定为一个“官方”职位。缺乏基本的资源和不同的在医疗中心对资源的访问(例如,没有使用电脑)。政治变革被强调为重要,因为它们导致了医疗人员的分配到不同的地区,导致中断的流动提供护理和要求新员工的培训。人员和资源问题被视为影响建立社区医疗保健服务质量的感知在地方层面和信心,以及要求增加的努力和资源进行再培训新员工。

3.3.2。主持人

社会支持。社会支持从家庭、朋友、和医疗人员被认为是必要提供的情感和实际支持和鼓励。

“他的朋友来到我家,整天和他在一起。他们和他一起的每一分钟。他们采访了他,试图让他起床,由于他和他的朋友们他…他们扶他起来…你可以说他们是朋友。这些都是真正的朋友。他的朋友生病了,对他并不重要…。他每天都去看他。“病人的母亲谈论儿子的朋友,FG)

建立基础设施。物理建立一个分散的卫生保健系统,虽然描述为没有得到充分利用,被视为一种力量最小化获得结核病治疗的挑战。每个直辖市管理15到25当地医疗中心位于平均每10到15块,一些市政当局报告有医疗中心,支持更多的农村人口的挑战访问由于有限的公共交通和旅游成本。建立和分散的实验室报告由医疗人员和董事充分装备进行基本结核病测试。

“在我们国家不存在地理偏远…。这是非常罕见的,有地理难接近。你有医院、医疗中心、医疗单位、所有这些自诩的一部分人知道去哪里。我不知道他们是否知道去获得更好的照顾,但他们知道去…。放弃治疗在阿根廷与主要城市集中的地方。“(当地负责人,FG)

3.4。组织因素

组织障碍和主持人包括因素相关点,实现有限的干预措施,病人跟踪、医疗服务质量和感知在当地的医疗中心。

3.4.1。障碍

抵制使用/不相信点。点被形容为一个主持人和一个障碍。有些病人觉得出席,他们需要更迅速解决,但其他参与者认为点繁重的病人和医疗保健服务。点被形容为“侵入”和“要求”,可能会导致对一些病人回到设置地方自治是标准。许多医疗人员和董事表示,有一个信念,完成治疗的点也成功完成自治制度;相比之下,有病人,由于具有挑战性的情况下,无论如何不会成功完成治疗干预。医疗人员和董事会报告的一个主要挑战是试图说服病人开始服药治疗的过渡点一旦被转移到一个医疗中心。他们认为,由于习惯性做法,怀疑点的有效性,或可行性的问题,一些供应商,特别是在医院或在私人部门,定期评估提供了只有实行监控。一些医疗人员承认,他们首先需要相信点通过经验的有效性,而不是简单地遵守标准。一旦相信,他们更好地准备推荐点,和他们的态度的策略蔓延到其他人员和病人。虽然相信,许多维护可行性的担忧。

病人的角度点。“是的(点)是困难的。很难进来。“(病人,FG)

“护士参加我们,她对我们很好。“(病人,FG)

“我没有问题来诊所。除了他们照顾我,医生和护士。“(病人,FG)

令人信服的病人。“这就是说,实际上它不是义务的,但我们试图说服他们(患者)监督处理。很多人问我们“为什么,这对我来说是困难的。“发生了什么是国家计划表明,它必须监督治疗,否则他们不给我们这些药物。“市政项目负责人、个人面试

需要被说服。“病人完成点也在他们的房子完成治疗。“(地区总监,FG)

”…我在这里(在医疗系统工作)时服药,治疗期。治疗的想法改变了,我必须相信,数字从这里(一个医疗中心)我有病人服药和这里(另一个医疗中心)点病人和被遗弃的比例非常高,而且废弃的比例低得多;所以我确信。“(医疗人员、FG)

“…有一个阻力。这是不可避免的。的主要阻力是我们自己的,直到你确信的直接监督治疗依从性提高。一旦你确信,它开始波及其他人和病人…”(医疗团队、FG)

数据收集和管理效率低下。数据管理(例如,病人通知和跟踪)是纸质的,并记录在每个医疗中心组织和存储异乎寻常。没有一个医疗中心参观访问计算机管理数据(例如,任何电子医疗记录和电脑跟踪、数据管理系统)。此外,纸质流程不同的医疗设施。例如,在医疗中心点实施日常监控表,有一个在医院诊所卡记录的开始日期和日期当一个病人来检索每月的药物供应。多个医疗人员报道把病人的记录带回家来创建一个更有效地组织计算机数据库来管理病人。

病人跟踪、转诊路径和监测结果报告为不连续或支离破碎的挑战,以确保到达转移到其他设施或协助监测病人的进步。例如,一个病人可能在一个位置开始治疗,移动,然后继续或放弃治疗或未能提供信息上的新供应商重新启动新的治疗方案。突出显示的一个例子是耐多药结核病患者的转移到另一个省和寻求治疗。病人开始之前一线药物,直到后来主治医生打电话询问如果病人已经转移的治疗监测。

一些医疗人员描述不信任的总体精度数据报告给地区或国家层面。区域描述高水平完成治疗结果报告。此外,挑战国家监督的结核病治疗结果准确描绘成源于已知病例漏报和结果来自私营部门。加剧的挑战监管和生产计划被延迟到2年结核病报告,因为报告和处理纸质数据所需的时间。

低的医疗质量的看法。分散系统的潜力被认为是没有最大化。根据国家结核病导演,结核病例都集中在集中地点,尤其是传染病专科医院。医疗中心被描述为不同的大小、资源可用性,小时的服务,和员工组成。示例包括一个病人胸腔科参加多个医疗中心,导致连续旅游,天中心在没有治疗,医疗中心和小,拥挤,普通候诊室,结核病患者被要求等待预约并接受治疗。因为变化诊所的服务和资源系统,医疗人员表示,有一个低质量的服务提供在当地,较小的医疗中心,社区和医院的工作人员。这种看法的低质量的服务被认为有助于缺乏转诊病人从一个更大的工厂当地医疗中心和一般设施之间缺乏沟通,这被认为是另一个重要的障碍病人的跟踪和处理完成。尽管当地医疗中心报道人员试图改善中心和医院之间的沟通改善病人的转诊,他们表示,这些努力往往未能产生任何结果。

尽管如此,参与病人描述被满足,“照顾”在当地的医疗中心。在医疗中心医疗人员和董事觉得他们能够更好地跟踪,跟进,然后返回违约者治疗相比,更大的设施如医院。

在医疗体系服务的可变性。“有一件事非常重要;每一个主要的医疗中心是一个不同的世界。你(研究人员)看到这一个。这是不同于其他中心2×2,很小。“市政主管、个人面试

“没有一个人,一个中心的专家是一个障碍,因为人需要转移到一个更大的中心。“(医疗人员、FG)

“没有足够的位肺脏。”“没有儿科医生。“(医疗人员、FG)

“人们来参加中心与这么多孩子在候诊室和在冬季当一切都关闭,缺乏通风。“(医疗人员、FG)

二级护理。“医疗小组在医院级别没有对卫生保健中心的能力的信心。就好像他们(保健中心)是二等。有这个想法,医疗中心,因为他们是外围,他们是二流。“区域主任、个人面试

缺乏之间的通信设施。“我想把项目在省医院但它是困难的,因为他们不想医院人员。我们能够说服一个医院(名称删除)今年开始通过医院统计,因为它有一个35%的治疗遗弃,这就是为什么我们目前高结核病和multiresistance。我们有很多(病人)放弃谁。他们(医护人员)不通知我们;因此,我们不能去找他们。“(直辖市主管FG)

“在这个地区,我们有三个医院(名字删除)。医院(…)不转介病人到我们。他们呆在那里,他们管理他们,这是我们最高的放弃,因为他们(医护人员)不去寻找病人放弃治疗。“(医疗人员、FG)

依赖个人的承诺。结核病项目的日常工作主要是基于个人承诺,经常“责任之外,”而不是在程序结构。医疗人员强调,没有他们的个人承诺,源于个人和外部期望,这个项目不会完成当前的结果。个人承诺的例子包括使用个人基金来支付费用,没有资源分配和官方预算存在,如提供早餐,鼓励药物依从性对那些没有钱买适当的营养,和使用个人汽车和天然气费用参加社区活动,做家访,或去医疗中心的监督(董事)。

“我们是自愿医学消防员冒着我们的生活。“市政主管、个人面试

3.4.2。主持人

个性化的灵活处理。如前所述在交付模式的治疗、灵活性和谈判与病人保持治疗被认为是一个支持性的方法,鼓励合规,意味着减少挑战每天接受治疗。虽然公开的可用性的药物被报告为一个问题在过去,医疗人员和董事期间表示,这不是一个问题进行了采访。此外,医疗人员保持连续性和稳定性被认为是一个重要因素,促进病人和社区医疗保健服务质量的感知在当地的水平。

有限的干预措施实施。干预限制在一个或几个地点实施解决一些识别障碍感知在直辖市。例如,一个点在步行的基础上提供的医疗中心(没有任命),通过一个单独的门在一侧的建筑。结核病患者改航远离完整的候诊室。其他项目董事报告有许多医疗中心每天24小时开放促进对患者获得治疗。一些市政当局报告利用当地政治任命社区提倡定位患者放弃疗程去病人的家庭和鼓励病人返回治疗如果其他试图返回病人治疗失败了。他们还描述培训社区卫生保健发起人提供信息和支持,促进推荐在他们的社区。一个医疗中心报道训练点观察人士(比如,一个晚上卫兵)向病人提供点以外的小时的关注促进治疗交付。

“问题是当他们不得不去工作。他们是怎么做到的?人走得远,所以早点来工作。医疗中心并不是开放的,除了那些通宵营业…因此很少人之前离开和返回后(诊所关闭)。这是一个问题。“市政主管、个人面试

财政补贴。一些结核病患者有资格获得政府补贴来抵消这种疾病的经济负担。政府补贴是受访者认为有动力继续治疗,但医疗人员指出,激励是受到迷惑,不容易理解的补贴规定,导致低利率的应用,通过行政延迟6个月以上的治疗后启动。此外,它是指出,补贴必须由主治医生,可能没有人开始了文书工作。如果应用程序没有启动在前2个月的治疗,病人失去应用的机会。地区报告表明,大约有10%的结核病患者地区V接受补贴。即使延迟是实质性的,这是一个明显改善的报告3年的历史等。

“…人在日复一日的生活。它不像工作将等待6个月或9个月时更好。他们正在等待…工作。他们必须出去寻找钱否则他们不吃…。肺结核有补贴,他们现在支付,但最好到达6个月后完成治疗。“(医疗人员、FG)

4所示。讨论

据我们所知,这是首次定性研究评估模式的治疗结核病治疗成功的交付和壁垒,主持人从多个视角在阿根廷。本研究作为基本评价的研究目前进展评估病人和系统成功治疗肺结核的相关因素。然而,这项研究的证据也确定为政策制定者和医疗人员致力于结核病management-weaknesses内部系统和干预措施加强系统。发现强调,许多障碍治疗成功的系统/组织层面,而是一个相互影响的个人和结构/社会因素也影响治疗结果。干预是在一些地区应对的一些障碍。主持人主要关注支持(个人和社区),灵活性,承诺,和连续性的护理。

4.1。治疗方式交付

我们的研究结果强调治疗的潜在差异报告模式交付交货点和模式在实践中。我们发现点经常被认为是一个更大的支持包的一个组成部分,更“灵活”的变化来满足病人的需要和情况。监控是每周或每月两次的治疗,服药。最近的研究表明,治疗的程度直接监督国家之间和国家内部不同(28- - - - - -31日]。阿根廷政府发表的报告也强调点并没有被广泛使用在一些省份,特别是那些最高的案件量和最大结核病负担(5]。点应用程序的低利率也可以不是所有医疗人员相信严格的相关点是必要的和挑战说服病人开始每日点在他们之前的医疗中心接受治疗的自治制度,门诊医院诊所。

4.2。个人因素

我们的研究强调了建立强大的重要性patient-provider关系来促进治疗成功,之前已经描述在文献[14,31日,32]。然而,可能的发展强有力的patient-provider关系很难建立在服药治疗。我们发现沟通和建立关系与医疗人员帮助病人对抗恐惧的结核病和疾病的增加他们的知识。停止治疗由于感觉更好的原因已被确认为近30%的患者放弃治疗在赞比亚进行的研究(33]。患者和患者家属在这项研究中所描述的挑战是如何说服结核病患者继续治疗时感觉好多了。在这项研究中,大多数病人对他们的经历是积极的在当地医疗中心并愿意遵守治疗因为建立信任的或积极的医疗保健服务质量的感知在当地的水平。然而,维护社区医疗保健服务质量的积极感知是建立描述为受到频繁的员工流动率或政治变革导致位置转移,这两个地方医疗团队的连续性的影响。

4.3。结构/社会因素

足够的个人和社区意识的结核病被认为是病人和医疗人员促进依从性,减少歧视,提高结核病的结果。疾病检测延迟可能导致更高级和复杂的情况下。我们的发现强调了需要增加结核病知识社区,尤其是在学校和卫生保健提供者之间,解决误解的疾病和减少歧视,以及减少延误诊断和治疗。被称之为“健康之旅”,一些参与者在这个研究为治疗和跟踪移动人群的挑战。在这项研究中,参与者明白结核病是可以治愈的。病人承认恐惧减少当医疗人员告诉他们关于疾病和医疗人员认识到的重要性,明确告知结核病患者是可以治愈的只有通过完成一个完整的疗程。其他研究人员报告了类似的因素影响结核病治疗成功:耻辱和恐惧34- - - - - -36],nonsalaried就业,害怕失去工作或工作的机会36,37),移动人群的挑战38),误解和缺乏知识关于结核病及其治疗(14,39- - - - - -41]。

4.4。组织因素

坚持治疗是病人和的责任体系;然而,系统应该促进合规。我们发现病人动力坚持治疗病人和医疗人员承诺结核病治疗成功的重要因素。因为动机是难以实施,和其他重要的影响可能会被忽视,Munro et al。14治疗依从性)警告将个人动机。我们的研究结果强调一个组织依赖医疗人员的个人承诺:提供食物促进患者治疗依从性,使用个人基金结核病治疗相关费用,并创建单个数据库更好地管理和跟踪病人的治疗。

支持包,而不是描述的参与者,包括强大的对病人的健康人员的关系,与申请金融援助补贴,提供食物和其他provider-patient交互。以病人为中心的方法,个性化的支持和监测治疗依从性,使用激励继续治疗和干预措施恢复患者放弃治疗已报告在文献中提高结核病的结果(4,42- - - - - -44]。我们发现政府财政补贴对病人会议要求成立以来,但行政延迟分布减少补贴的影响。提供补贴将有助于早期患者最可能放弃治疗。

来自本研究的发现表明,加强和更好的利用既定的分散系统。理想情况下,医院在分散式系统是用于复杂和困难的情况下,和医疗中心将主要专注于分散的结核病例。分散的治疗和护理报告改善治疗结果通过最小化旅行访问医疗成本和距离(45,46]。在一些国家获得卫生服务已被报道的主要障碍(14,31日,47,48]。医疗中心在这项研究中,相比之下,据报道被广泛分散(估计大约每15 - 20块)没有考虑和获取医疗服务的主要障碍,虽然有些参与者认为地区有更多的农村人口。更关心的是一个低质量的医疗保健服务提供在较小的社区医疗中心。许多医务工作者认为低质量的护理使病人旅行进一步更大的设施和预防保健人员从病人转到当地医疗中心治疗监测可以接近进行病人居住,有更少的情况下,进行跟踪和返回默认回治疗的患者更容易。结核病在浓度较大的设施,服药治疗常规治疗,患者被认为是一个主要因素成为了系统中由于管理的困难,跟踪,并返回病人放弃治疗。的浓度更大的设施的情况下,部分的结果质量的主要差距在当地医疗中心提供的设施和服务,推动的低质量的医疗服务在地方层面,最终建立了分散式系统的未充分利用。最好的方法来加强小型医疗中心淹没之前需要确认这些中心与结核病患者推荐。

4.5。点/点

反思的五个点组件(确保政治承诺,加强检测和诊断,确保药物可用性监控结果,并提供直接观察治疗(点)),很多我们的研究结果强调其实现持续的操作问题。政治承诺与发现结核病项目质疑,如领导职位(如国家结核病总监,区域董事)没有正式承认,标准的人员转移政治变革,提供不同质量的服务在当地的医疗中心。关于检测和诊断,是公认的一个主要障碍是缺乏考虑潜在的结核病诊断(低指数怀疑结核)由个人,社区,和卫生保健专业人士,治疗寻求和延迟诊断的影响。虽然常规的药物供应当时报道的研究中,阿根廷经历了药物短缺的时候论文的准备。在地区V,一些公开第一和第二线药物不可用了一段时间。

数据管理是纸质和异乎寻常举办的医疗中心。没有医疗中心参观访问计算机来帮助管理负担。缺乏一个完整的计算机系统来管理病人数据可能导致的大量发现结核病例没有最终的处理结果(27%根据最新国家结核病治疗结果从2009年)(49),监测和评价延迟,从而导致编程失败应对贫困的结果。研究期间,在线报告系统,区域主任用来输入基于纸张的病人数据,在一些省份实施,但它不是用于病人跟踪和后续在地方层面。在线报告系统的影响还有待评估。扩大当前的基于web的国家系统包括个别病人跟踪和治疗监测可以减少情况下失踪的最终治疗结果和医疗援助人员在处理案件时。

最后,点或者视为一种支持性护理和保健的控制模型,模型可能减少病人自我保健的责任(43]。我们的研究表明,接受治疗的患者通过点相信他们照顾,但许多医疗人员表示,在他们看来,那些完成点也完全由自治。总体而言,点策略被认为是治疗成功的有效工具,但本身不充分。其他因素,如教育、结核病知识和社会经济情况下,被认为是更有影响力。最近,点的有效性受到质疑(37,42,43,50- - - - - -52]。而不是一种教条的方法,坚持点的只有技术来保证有效的治疗,点是现在的一个例子可能的措施来保证和援助在治疗依从性4]。与这种转变以满足以病人为中心的需求,并提供个性化的支持,我们确定了多种灵活的以病人为中心的方法的例子,如谈判的点天数,不治疗,训练一个卫兵,和24小时的医疗中心。尽管潜在的好处,但我们没有发现证据的患者选择自己点治疗主管。结核病医疗干预措施应该标准化,还允许一些灵活性基于个人的需求和当地的医疗中心。

4.6。限制

我们相信壁垒和主持人确认在这个研究提供有价值的见解从多个角度为因素影响结核病治疗结核病高负担地区成功的阿根廷。然而,有一些重要的局限性。虽然结果可能并不适用于整个国家,阿根廷其他地区的公共医疗系统是由类似的政治和组织结构。医疗人员的包容是通过医疗直辖市立意抽样和低利率较高的治疗成功基于历史记录和地区结核病董事的建议。我们采访了那些参与结核病的努力所选择的网站。然而,对于病人/家属的参与者,我们依靠医疗人员的方法,邀请患者参与。因此,我们不知道病人的数量/家庭参与者被邀请,拒绝参与,或没有显示小组面试。那些同意参与这项研究可能是那些最附着结核病治疗。虽然我们要求医疗人员试图邀请患者放弃治疗,这并没有发生。然而,我们能够包括家庭成员的法度的病人和医疗保健专业人士一直负责照顾这些病人。 Unfortunately, some of the audio recordings of the patient/family interviews were difficult for transcriptionists to decipher and sections of recordings were not transcribed, which resulted in fewer direct patient quotes. Lastly, the interviews were focused on healthcare teams at healthcare centers and at the municipal level; therefore, healthcare personnel in hospitals were not interviewed. However, regional directors were able to speak to the process of how patients were managed at the regional hospitals.

5。结论

做出实质性的改变在结核病治疗成功的国家始终低和耐药的比例增加,根本原因的调查和识别是至关重要的。实现治疗成功本质上是多方面的,不能仅仅归因于病人characteristics-responsibility在于个人和系统。总的来说,医疗体系似乎严重依赖于病人和医疗人员的个人承诺。坚持从病人和医疗人员的角度,往往不是一个自由选择,而是反映了行为受制于社会文化和经济背景。识别大多数障碍在组织层面强调加强系统级计划的重要性。治疗干预措施,诸如快速访问通过单独的门,有医疗设施对延长开放时间,提供激励或利用政治任命社区提倡实现有限。增加传播的结核病信息向公众和医疗人员可以帮助减少结核病的耻辱,从而减少诊断和治疗的延误。需要加强政治承诺来激励、分发,并支持主管医疗人员整个分散体系,减少医疗人员转移/营业额在政治变革,更快速地分配治疗对患者的补贴,并改善病人监控/跟踪的准确性和效率(例如,病人集中跟踪系统)。更多统一的人员和资源在医疗服务可以促进积极的感知质量的医疗保健服务提供在当地的医疗中心,提高建立分散式系统的利用率。灵活的以病人为中心的护理需要促进强劲的对病人的健康人员的关系和对病人提供支持,特别是集中在更大的自治制度,医疗设施接受治疗。 Ultimately, recognizing and responding to weaknesses in the healthcare system and tailoring delivery of healthcare to patient needs rather than having patients adapt to the models in existence could impact TB treatment outcomes. Findings can be used to tailor programs to improve TB treatment outcomes in similar settings.

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者(莎拉·j .过费尔南多·鲁宾斯坦Vilda Discacciati,和帕特里夏·f·皮尔斯)参与的概念化和设计研究,进行数据分析,起草。Vilda Discacciati起草面试指导和协调进行了采访,莎拉·j .过得和费尔南多·鲁宾斯坦。所有作者(莎拉·j .过费尔南多·鲁宾斯坦Vilda Discacciati,和帕特里夏·f·皮尔斯)已阅读并批准了期末论文。

确认

作者要感谢研究所的工作人员临床有效性,布宜诺斯艾利斯,为本研究提供实际和技术支持和医疗团队成员,董事,病人和他们的家属来分享他们的想法和挣扎。本研究获得金融支持从美国国立卫生研究院/ Fogarty国际临床研究学者项目。过博士参加了一个为期一年的指导研究的经验,在此期间本研究Drs的指导下完成。鲁宾斯坦(阿根廷)和皮尔斯(国内机构在美国)。作者还要感谢克里斯汀·皮科特对报纸编辑。

引用

1. p . Das和r·霍顿Tuberculosis-time加速进展。”《柳叶刀》,卷375,不。9728年,第1757 - 1755页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. d . a . Enarsona和n . e . Billo”的关键评估全球点扩张计划,”《世界卫生组织,卷85,不。5,395 - 398年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. 世界卫生组织,一个扩展点框架,用于有效的结核病控制瑞士,日内瓦,2002年。
4. 结核联盟技术援助,国际结核病医疗标准》(开阔)。诊断、治疗、公共卫生、海牙,荷兰,第二版,2009年版。
5. 西班牙de心血管Respiratorias大肠Coni,Resultado del及德洛卡索de肺结核Situacion Nacional y Jurisdiccion,布宜诺斯艾利斯,阿根廷,2010。
6. 世界卫生组织,治疗肺结核:指南HTM /结核病,第四版,2009年版。
7. 世界卫生组织,结核病的国家阿根廷,20102012年,瑞士日内瓦,http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/。
8. 西班牙de心血管Respiratorias大肠Coni,Notificacion•德•卡索de肺结核en la阿根廷。Periodo 1980 - 2012,2013年ANLIS。
9. 西班牙de Infermidades Respiritorias大肠Coni,Resultados del及德卡索de肺结核。Situacion Nacional y Jurisdiccion,阿根廷,2007年,2010年。
10. d . a . Mitchison“耐药性出现由于贫穷合规在肺结核短疗程的化疗中,“国际期刊的肺结核和肺部疾病,卷2,不。1,10 - 15,1998页。视图:谷歌学术搜索
11. 他们和r·j·威尔金森“肺结核”,《柳叶刀》,卷370,不。9604年,第2043 - 2030页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. 世界卫生组织,坚持长期治疗:行动的证据瑞士日内瓦,世界卫生组织,2003年。
13. 世界卫生组织,国际结核病医疗标准》:诊断、治疗和公共卫生,2006年T.C.f.T。援助。
14. s . a . Munro s a·列文h·j·史密斯·m·e·恩格尔,a·佛莱姆和j . Volmink“病人对结核病治疗的依从性:系统回顾的定性研究,“《公共科学图书馆·医学》杂志上,4卷,不。7,1230 - 1245年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. j . m . Cramm h . j . Finkenflugel诉Møller和a . p . Nieboer“结核病治疗起始和坚持南非社区影响更大比结核病知识的认知,“BMC公共卫生第72条,卷。10日,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. c基n Morcillo, a . Kuriger”直接督导下的短程化疗战略是一个有用的工具来对抗结核中发病率地区布宜诺斯艾利斯省?”国际期刊的肺结核和肺部疾病,2005年。视图:谷歌学术搜索
17. c基a . Kuriger h·费尔南德斯,n . Morcillo”进化的结核病发病率在布宜诺斯艾利斯省的V卫生区1984 - 1996年期间,“药物卷,59号4、332 - 338年,1999页。视图:谷歌学术搜索
18. o . Latini i n·德·坎特,l·巴雷拉“阻力和multiresistance抗结核的药物在阿根廷和其他拉美国家一样,“药物,卷。58岁的没有。2、202 - 208年,1998页。视图:谷歌学术搜索
19. m . s . Imaz m . d . Sequeira a Aguirre et al .,“在阿根廷结核病细菌学上的诊断:一项全国性调查的结果,“Cadernos de Saude上市,23卷,不。4、885 - 896年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. d . j . Palmero m . Ambroggi a .沥青et al .,“阴性耐多药结核病患者的治疗和随访作为传染病医院,布宜诺斯艾利斯,阿根廷,“国际期刊的肺结核和肺部疾病,8卷,不。6,778 - 784年,2004页。视图:谷歌学术搜索
21. e . Zerbini m·c·基里科、萨尔瓦多,b . Amigot埃斯特拉达,和g . Algorry”在结核病诊断和治疗延迟四个省的阿根廷,“国际期刊的肺结核和肺部疾病,12卷,不。1,第68 - 63页,2008。视图:谷歌学术搜索
22. j . w .他们是a·c·克拉森v . l . Plano-Clark和k·c·史密斯,混合的最佳实践方法在健康科学的研究国立卫生研究院(National Institutes of Health),华盛顿特区,美国,2011年。
23. n与y s林肯,手册的定性研究美国,鼠尾草,加州千橡市,2000年。
24. m . Sandelowski”定性描述发生了什么?”研究在护理和健康,23卷,不。4,页334 - 2000。视图:谷歌学术搜索
25. c·基里科、a . Kuriger m . Etchevarria l . Casamajor和n . Morcillo“抗结核治疗评估在布宜诺斯艾利斯郊区北部地区,”药物,卷67,不。2、131 - 135年,2007页。视图:谷歌学术搜索
26. y林肯和e . Guba自然的调查、鼠尾草出版物,1985年纽伯里公园,加利福尼亚州,美国。
27. m . Sandelowski”,在一个叫什么名字?定性描述再现。”研究在护理和健康,33卷,不。1,第84 - 77页,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. c . Lienhardt k Manneh诉Bouchier g . Lahai p . j . m . Milligan和k·p·w·j·麦克阿当”因素决定的结果治疗成人肺结核痰检阳性病例在冈比亚,”肺结核和肺部疾病的国际期刊,卷2,不。9日,第718 - 712页,1998年。视图:谷歌学术搜索
29. c . Lienhardt和j·a·奥格登”结核病控制在资源贫乏的国家:我们达到普遍范式的极限吗?”热带医学与国际卫生,9卷,不。7,833 - 841年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. k . m . de Cock和r . e . Chaisson”会点呢?重新评价结核病控制的利率高的国家的艾滋病毒感染,”国际期刊的肺结核和肺部疾病,3卷,不。6,457 - 465年,1999页。视图:谷歌学术搜索
31. f .羽根,s . Thiam秋天et al .,“识别有效的结核病控制在塞内加尔壁垒:一个人类学的方法,”国际期刊的肺结核和肺部疾病,11卷,不。5,539 - 543年,2007页。视图:谷歌学术搜索
32. j·奥格登,s . Rangan m . Uplekar et al .,“将在结核病控制范式:插图来自印度,”国际期刊的肺结核和肺部疾病,3卷,不。10日,855 - 861年,1999页。视图:谷歌学术搜索
33. f·a·d·Kaona m .大号s Siziya和l . Sikaona”评估因素感染结核病的治疗依从性和知识接受结核治疗患者中,“BMC公共卫生第68条,卷。4日,2004年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. m . Sagbakken j . c . Frich, g . Bjune”壁垒和推动者在亚的斯亚贝巴结核病治疗管理,埃塞俄比亚:定性研究中,“BMC公共卫生第十一条,卷。8日,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. w .徐,w . Lu, y, l .朱h .沈和j·王,“坚持肺结核患者抗结核治疗:定性和定量的研究,“BMC卫生服务研究第169条,卷。9日,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. t·k·雷:沙玛,m·m·辛格·g·k .炉火,“经济负担的肺结核病人在新德里参加点中心,“《传染病杂志》上,37卷,不。2、93 - 98年,2005页。视图:谷歌学术搜索
37. m·a·汗,j·d·韦利喋喋不休、s . k .沙和s . jave“肺结核病人坚持直接观察:一个社会研究的结果在巴基斯坦,“卫生政策和规划,20卷,不。6,354 - 365年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
38. k . w . Kizito s Dunkley m . Kingori t·里德,“输给了跟进从结核病治疗在城市非正式定居点(基贝拉),内罗毕,肯尼亚:利率和决定因素是什么?”皇家学会的事务热带医学和卫生,卷105,不。1,52-57,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. s . p . Ntshanga r . Rustomjee, m . l . h . Mabaso”评价直接观察治疗肺结核在夸祖鲁-纳塔尔省,南非,”事务皇家热带医学和卫生学会的,卷103,不。6,571 - 574年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
40. m . Sagbakken j . c . Frich, g . a . Bjune”观念和管理肺结核症状在亚的斯亚贝巴,埃塞俄比亚,”定性的健康研究,18卷,不。10日,1356 - 1366年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
41. b . Tekle、d·h·玛利亚姆和a·阿里“违约点及其决定因素在三个地区的阿尔西带在埃塞俄比亚,”国际期刊的肺结核和肺部疾病》第六卷,没有。7,573 - 579年,2002页。视图:谷歌学术搜索
42. p . j . Volmink Matchaba, p .获得“直接观察治疗和治疗依从性,”《柳叶刀》,卷355,不。9212年,第1350 - 1345页,2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
43. j . c . m . Macq西奥博尔德,j .迪克和m . Dembele”概念的一种探索,直接观察治疗肺结核患者(点):从统一定制的方法,”国际期刊的肺结核和肺部疾病,7卷,不。2、103 - 109年,2003页。视图:谷歌学术搜索
44. d . s .教皇和r . e . Chaisson“结核病治疗:简单点?”肺结核和肺部疾病的国际期刊,7卷,不。7,611 - 615年,2003页。视图:谷歌学术搜索
45. j . k . Kangangi d . Kibuga j .慕蠡et al .,“权力下放的结核病治疗的主要医院周边卫生单位和社区内Machakos区,肯尼亚,“国际期刊的肺结核和肺部疾病,7卷,不。9日,补充1,S5-S13, 2003页。视图:谷歌学术搜索
46. t . e .尽管常年资金匮乏,a·d·哈瑞斯f . Gausi et al .,“分权结核病服务在城市利隆圭,马拉维,”国际期刊的肺结核和肺部疾病,7卷,不。9日,补充1,S21-S28, 2003页。视图:谷歌学术搜索
47. p·c·希尔•史蒂文斯(george w . bush),美国希尔et al .,“违约的风险因素从结核病治疗:在冈比亚前瞻性队列研究的301例病例中,“国际期刊的肺结核和肺部疾病,9卷,不。12日,第1354 - 1349页,2005年。视图:谷歌学术搜索
48. n .马丁斯j .优雅,p . m .凯利,“一个民族志研究结核病治疗依从性的壁垒,使因素在东帝汶,”国际期刊的肺结核和肺部疾病,12卷,不。5,532 - 537年,2008页。视图:谷歌学术搜索
49. 西班牙de Enfermidades Respiratorias大肠Coni,在阿根廷“结核病治疗的评估结果。国家地位和管辖,2009,“2011年,http://www.anlis.gov.ar/inst/iner/archivos/TratamientoTB_2009.pdf。视图:谷歌学术搜索
50. j . Volmink和p .获得“直接观察治疗治疗肺结核,”Cochrane系统评价的数据库,没有。4篇文章ID CD003343 2007。视图:谷歌学术搜索
51. t·r·弗里登和j . a . Sbarbaro”促进坚持治疗肺结核:直接观察的重要性,”全球医院和卫生服务,43卷,不。2,30-33,2007页。视图:谷歌学术搜索
52. t·m·r·m·德Figueiredo t . c . s .别墅,l . m . Scatena et al .,”在结核病控制初级卫生保健服务的性能航空杂志上Saude上市,43卷,不。5,825 - 831年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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