文摘
背景。结核病在越南疾病诊断依赖于症状筛查,胸部x线摄影(CXR)和抗酸杆菌(AFB)痰涂片有贫困艾滋病患者的敏感性。我们评估临床算法的性能在筛查和诊断艾滋病患者的空军基地涂阴肺结核。方法。我们招收了399名艾滋病毒阳性患者寻求治疗艾滋病毒诊所在胡志明市(阮),越南。参与者的人口,病史,普通结核病症状,CXR,收集和实验室测试。结果。399艾滋病患者,390年首次AFB-negative涂片和22/390患者积极的文化。症状筛查错过了54%(12/22)的涂阴肺结核(PTB)的病例。多变量分析发现CD4 +细胞水平和CXR严重肺结核预测。算法相结合四个结核病症状和测试提出了一种灵敏度高(100%),但缺乏具体的(24%)涂阴肺结核的诊断性能。结论。高达54%的肺结核病例的感染艾滋病病毒的人口可能错过在越南使用的常规筛查和诊断程序。症状筛查是一个可怜的整体诊断测量检测涂阴肺结核艾滋病毒患者。我们的研究结果表明,常规痰文化应该实现实现更准确的诊断结核病的艾滋病患者。
1。介绍
感染艾滋病毒的患者结核病合并感染可能会出现不典型肺结核(PTB)的表现和较高的负面痰涂片抗酸杆菌(AFB) (1- - - - - -3]。虽然被痰检阳性肺结核感染比空军基地,空军基地涂阴肺结核仍然是一个潜在的重要来源为艾滋病病毒感染者结核病传播和预测预后差(4- - - - - -6]。因此,早期准确诊断感染艾滋病毒的患者的痰涂阴肺结核紧急重要不仅改善病人的寿命,而且还防止疾病传播。
越南等发展中国家的结核病的诊断主要依赖症状筛查,胸部x线摄影(CXR),痰涂片和空军基地,一个贫穷的敏感性在艾滋病毒阳性患者3,7]。痰文化不是经常用于涂阴病人,尤其是在区级公共卫生机构(7]。此外,当前数据在临床的表现,影像学、和实验室特点预测空军基地涂阴肺结核感染艾滋病毒的患者仍然是有限的和不一致的6,8]。
这种推理让我们评估可用临床的诊断性能,射线,诊断和实验室因素空军基地涂阴肺结核感染艾滋病毒的患者在胡志明市的一个区级艾滋病毒诊所(阮),越南。从这项研究中获得的数据将帮助开发一个空军基地的标准算法涂阴肺结核艾滋病毒和结核病流行的地区,并提供未来的研究的基础上更准确和快速的结核病诊断的工具。
2。材料和方法
2.1。招生
阿华这研究是在进行一个诊所,一个社区艾滋病诊所位于地区6、阮、越南。阿花诊所,大约有65%的地区6的艾滋病患者机会性感染的筛查和接受抗逆转录病毒疗法(ART) (9,10]。
据我们所知,这是第一个研究调查的患病率在越南空军基地涂阴肺结核感染艾滋病毒的病人。没有公布的初步数据计算能力或样本大小,我们使用一个方便的样本量计算试点研究。在这个横断面研究中,399名艾滋病毒感染受试者连续从2009年8月到2010年6月。入选标准包括:(一)区6居民,(b)年龄≥15年,(c)没有接受结核病治疗在过去的一年里,和(d)实验室确认的艾滋病毒感染。
2.2。数据收集
本研究的一部分“结核病感染艾滋病毒的人在胡志明市,越南”项目和详细的方法被描述在别处(11]。简单,得到书面知情同意受试者采访之前研究的参与者。标准化的数据收集形式被用来收集信息在参与者的人口、病史、结核病症状和实验室结果。
面试后,参与者被称为Pham Ngoc Thach医院肺结核和肺部疾病(PNT)区5,阮的胸部x线摄影(CXR),结核菌素皮肤试验(TST),痰涂片空军基地和文化,CD4 +细胞计数。
CXR是传统上执行经历视图(PA)使用大型电影和阅读训练蒙蔽放射科医生。放射科医生回顾了射线照片等TB-specific演示穴蚀现象,军事肺结核、整合、浸润,结节,肝纤维化,胸膜炎,腺病。CXRs与TB-specific演讲被列为非正常CXR暗示结核病(TB-CXR)。
测试参与者的前臂被放在手掌的表面的皮内注射5结核菌素纯蛋白衍生物的单位(PPD-Hanoi、越南)12]。结果阅读后48 - 72小时的位置。至少5毫米的硬化分为积极的(13]。CD4 +细胞水平参与者的等离子体在细胞/毫米3。
两个痰标本收集每个参与者按世界卫生组织(世卫组织)的指导方针(14),一个在家里,另一个在清晨PNT医院。痰标本净化NaOH-NALC 2%解决方案之前被整除涂片检查和文化15]。直接痰抗酸杆菌显微镜检查执行(AFB)使用Ziehl-Neelsen方法按照越南国家结核病规划纲要(7]。痰涂片结果分为涂阴,两种涂片阴性空军基地时,或痰检阳性,当至少一个涂片阳性空军基地。痰文化也在Lowenstein-Jensen媒介上执行结核分枝杆菌(MTB)。我们应用一个痰培养每名患者按常规程序PNT医院。文化是一贯执行第二个标本收集在医院。MTB有区别于其他分枝杆菌肺结核(莫特)烟酸积累测试。主题是归类为肺结核(PTB)的情况时,他/她有痰结核分枝杆菌阳性文化[16]。
MTB隔离评估对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇Canetti-Grosset比例方法(17]。耐药结核病被定义为隔离对至少一个抗结核药物。耐多药结核病被定义为一个隔离耐利福平、异烟肼(16]。
2.3。道德
本研究机构审查委员会批准(irb)的卫理公会医院研究所(TMHRI)和阮省级艾滋病委员会(PAC)。
2.4。数据分析
作为本研究的主要目的是评估潜在的性能预测诊断涂阴,培养阳性肺结核,这个分析中使用的数据集只包括艾滋病病毒感染者痰涂片阴性空军基地。单变量优势比(或)和95%可信区间(CI)计算评价涂阴肺结核和不同变量之间可能存在的相关性在人口方面,临床症状、胸部x线摄影,和实验室测试结果。所有变量进行单变量分析被包含在一个多元回归模型来识别潜在的预测对PTB通过计算调整口服补液盐和95%可信区间(CI)。我们计算的敏感性,特异性,阳性预测值(PPV),阴性预测值(NPV)、阳性似然比(LR +),阴性似然比(LR−)和接受者操作特征(ROC)曲线下的面积来评估诊断常见的性能(可用)结核病症状,CXR,结核菌素,CD4 +细胞水平,其中各种组合(18,19]。所有在本研究进行统计分析占据10.1版本(StataCorp LP大学站,TX)。一个值< 0.05被认为是统计显著。
3所示。结果
3.1。研究人群
总共有639感染艾滋病毒的病人登记为6区居民和寻求在肥厚性骨关节病变与肺部转移的治疗诊所在研究时间筛选合格的研究人员。有120名患者入选标准和83例符合条件的资格,但拒绝参与。目前大部分的资格患者接受或最近收到(≤1年)结核病治疗。436名艾滋病患者符合入选标准的同意参与这项研究,37例排除由于不完整的程序(6在面试前退出,26日参加了面试然后撤回了没有任何测试完成,4错过CXR,和1错过痰培养结果)。399艾滋病病毒感染者完成所有的研究过程、9(2.3%)痰检阳性痰空军基地和被排除在外。390年的数据(97.7%)患者痰涂阴结果进一步分析。其中涂阴病人,结核分枝杆菌痰培养结果阳性的频率,莫特,和消极的22例(5.6%),1(0.3),和367年(94.1%),分别为(图1)。
390空军基地涂阴感染艾滋病毒的患者,绝大多数是男性(277/390(71%,95%置信区间CI 67 - 76%),大部分研究样本是由注射毒品者(248/390(63.6%,95%置信区间61.3 - -70.9%))。在四种常见结核病症状(咳嗽、发热、体重减轻、盗汗,(20.咳嗽和减肥的最高频率,而参与者25.9%(101/390,95%置信区间21.5 - -30.3%)和20%(78/390,95%置信区间2.0 - -24.0%),分别为。五分之一(21.5%)的被调查者CD4 +细胞水平低于200 /毫米3三分之一(31.3%)和胸片列为TB-CXR(表1)。
3.2。相关的人口统计学、临床和实验室特征与肺结核
我们的单变量分析发现空军基地涂阴肺结核的发生与发热、发冷、CD4 +细胞水平< 200 /毫米3,TB-CXR。多元回归模型是由重大和临床上重要的协变量。这个模型有一个Hosmer-Lemeshow的拟合优度统计量值= 0.69,这表明,模型很适合数据(19]。这个多变量模型有良好的歧视与ROC曲线下的面积(敏感性和1−特异性)为0.83。多元回归分析发现,只有CD4 +细胞水平低于200 /毫米3涂阴肺结核和TB-CXR明显与空军基地(值< 0.01)。人口学特征、病史和普通结核病症状呈现与空军基地涂阴肺结核(表没有明显的联系1)。
3.3。涂阴肺结核症状算法筛选空军基地的性能
390名艾滋病病毒感染者,总共有143名患者积极筛选算法的四个常见的结核病症状(咳嗽、发热、盗汗、体重减轻)。表2介绍了表现不佳的临床预测因素的不同组合筛选空军基地涂阴人。四个结核常见症状的组合可以确定只有10/22(46%,95%置信区间24.1 - -66.8%)结核病例阳性似然比为1.25和阴性似然比为0.85。尽管症状的组合和结核菌素敏感性100%(22/22肺结核病例发现),该算法并不是一个好的预测排除肺结核阳性似然比为1.32,特异性为24%。
4所示。讨论
像其他发展中国家一样,越南肺结核的诊断主要依靠临床筛查,CXR,痰涂片检查。虽然世界卫生组织(WHO)推荐的空军基地涂阴肺结核的诊断感染艾滋病毒的患者痰培养还不经常可以在越南区级艾滋病毒诊所(14]。尽管一些作者认为可以涂阴肺结核的重要预测因子的临床症状,临床症状和结核菌素明显与涂阴肺结核在我们的人口6]。在可用的潜在的预测,我们的数据发现,只有减少CD4 +细胞水平低于200 /毫米3和异常CXR (TB-CXR)作为重要预测因子为肺结核感染艾滋病毒的患者有痰AFB-negative涂片。
与之前的研究一致,我们的数据未能识别单个症状和症状的组合可以涂阴的敏感指标,culture-confirmed肺结核(6,8]。最近,世界卫生组织推荐使用的咳嗽、发热、体重减轻、盗汗,最初的筛选工具排除活动性结核病病例之前启动预防治疗艾滋病患者在大多数资源受限的设置(20.]。然而,我们的数据显示,症状筛查可能错过54%的空军基地涂阴肺结核病例中感染艾滋病毒的患者(敏感性= 46%,阴性似然比= 0.85)。我们还发现新涂阴肺结核病例12例(3%),这将是错过了当前常规诊断工具(表1)。因此,这项研究的结果证实了需要经常运用痰文化的感染艾滋病毒的病人在越南21]。在公共卫生设置痰文化不可用,胸部x线摄影除了CD4 +细胞水平低于200 /毫米3可能是可行的,但可怜的空军基地涂阴肺结核的诊断工具感染艾滋病毒的人。
在22个空军基地涂阴肺结核病例中,7例(32%)被归类为耐药结核病;抗链霉素,5例,1例是抗链霉素、异烟肼和1耐多药结核病例抗链霉素,利福平、异烟肼、乙胺丁醇(数据没有显示)。虽然这一重要问题仍然需要进一步调查与一个更大的研究,这些研究结果强烈建议需要快速、准确检测耐药结核病例的诊断工具在艾滋病患者AFB-negative痰涂片。结核分枝杆菌GeneXpert / RIF,快速测定了世卫组织的支持(20.结核分枝杆菌),可以同时识别及其对最常见的一线抗结核drug-rifampin,将是一个可行的选择,应评估在感染艾滋病病毒的人口在越南。
类似的研究,我们的研究在一个设定的高结核患病率表明涂阴肺结核病例更有可能经痰培养比涂片阳性肺结核病例(莫特6]。我们的研究发现,只有两例莫特,均匀分布在两组涂片status-one。然而,样本容量可能不够强大来评估莫特和空军基地-涂片状态之间的联系。有大量的样本进一步研究应该进行彻底调查这一重要问题。结核分枝杆菌莫特和有不同的预测和治疗22),更好的理解他们的诊断特征是有用的在发展中临床鉴别诊断算法,特别是在缺乏资源的环境中。
我们的研究有一些显著的局限性。首先,研究在一个诊所。然而,绝大多数(65%)的阿花诊所的患者6区居民,诊所接受大部分的艾滋病病毒感染者居住在该地区(23),研究对象从病人AFB-negative痰涂片检查,连续注册我们的研究样本应该代表地区人口涂阴感染艾滋病毒。第二,我们的研究使用只有一个痰培养为每个病人在越南我们跟着常用的常规过程。这种单一文化过程可能显然低估了真实的肺结核病例数(24]。第三,Lowenstein-Jensen痰培养技术用于我们的研究可能错过一些肺结核病例(24]。液态文化技术如世卫组织批准MGIT应该部署为一个更快速、准确选择Lowenstein-Jensen技术允许当地资源(24,25]。可能使用可用的核酸扩增检测(NAATs)也应该被认为是帮助提高涂阴肺结核检测(26]。
总之,涂阴肺结核感染艾滋病毒的患者的诊断对临床医师是一个真正的挑战在区级艾滋病毒诊所在越南痰文化是不可用的。我们的数据显示症状的临床表现不佳涂阴肺结核筛查空军基地和证实经常应用的紧迫性痰文化感染艾滋病毒的人改善不仅涂阴肺结核结核疾病的检测。痰培养不可用,CXR + CD4 +细胞计数的算法可能是可行的,但可怜的诊断工具。没有公布的数据是可用的关于莫特在越南,区分结核分枝杆菌莫特和问题应进一步调查。未来研究更便宜、快速和准确的检测结核感染也有必要及时提供特定的病人需要治疗,降低死亡率,并减少结核传播到普通人群。
确认
作者承认研究小组的贡献从以下机构的过程中数据采集和实验室测试:阮艾滋病委员会;阿华的一个诊所,独特的6健康中心;和范教授Ngoc Thach医院的实验室和影像学诊断。该项目部分由Baylor-UT休斯顿艾滋病研究中心(CFAR)核心支持批准号AI36211从国家过敏症和传染病研究所(NIAID),研究资助。D43TW007669 Fogarty国际中心(FIC),国立卫生研究院(NIH),和支持的部分资金从越南教育基金会”)。完全的责任作者和内容并不一定代表官方观点的CFAR”, FIC, PAC、美国国立卫生研究院。比斯利博士是公认的死后。