探索结核病相关知识、态度、行为和实践在塔吉克斯坦农民工

文摘

知识、态度、行为和实践调查在工党移民在塔吉克斯坦阐明关键影响因素获得结核病诊断和护理劳动力目的地国家和在家里。509劳动力移民在Khaton采访在塔吉克斯坦和拉什特山谷地区使用一个标准化的问卷。此外,进行了深度访谈中十肺结核患者最近在国外工作。研究显示,移民增加了脆弱性肺结核由于目的地国家的工作和生活条件,获取医疗服务是有限的,由于他们的法律地位或国外医疗服务的高成本。移民的平均知识关于肺结核是低和误解频繁。在塔吉克斯坦,尽管结核病药物通常是免费提供的,结核病诊断和辅助治疗的费用,从而创建一个重要的病人和他们的家庭的经济负担。提高劳动力移民的访问可负担得起的早期诊断和治疗在东道国和塔吉克斯坦是当务之急。

1。介绍

尽管福利改进自2003年以来,塔吉克斯坦仍是一个大范围的贫困的国家。在2007年底,53%的人口是非常可怜的(即贫穷和17%。,以下食物贫困线)[1]。75%的贫困人口生活在农村地区(如做极端贫困人口的71%)。国际移民组织(IOM)发现,620000多名塔吉克公民劳动移民,每四个家庭中就有一个来自塔吉克斯坦报告家庭成员参与劳动力迁移(2]。这些人主要是不仅迁移到俄罗斯联邦,但邻国哈萨克斯坦,吉尔吉斯斯坦和乌兹别克斯坦。绝大多数的这些人临时移民做回报。

最新估计的结核病发病率在塔吉克斯坦是每100000人口206例(3]。这个发病率是最高的在前苏联国家和世界卫生组织(世卫组织)欧洲地区。17%的新诊断和以前治疗的结核病例的62%塔吉克斯坦估计有多药耐药性(MDR)结核病率是世界上最高的国家之一(4]。塔吉克族移民不仅是暴露于高水平的结核病传播本国和目的国还他们的迁移行为和法律地位往往限制他们获得卫生服务。

健康危险因素往往与移民的法律地位,确定获得健康和社会服务的水平。进一步的贡献者包括贫困、歧视,歧视,住房、教育、社会排斥、性别、和语言和文化的差异。结核通常与贫穷有关住房、营养不良和其他因素所常见的移民常常发现自己在低端的社会阶层。移民的健康状况可以改变后花时间在他们的主机环境,在那里他们可能会接触到新的病原体,生活方式,和促进健康的社会决定因素,如结核病。

考虑到上面,塔吉克斯坦国家结核病规划的决定进行一个知识,态度,行为,和实践调查,目的是阐明关键影响因素获得结核病诊断和治疗在劳动力移民目的地国家和家乡。调查在经济上支持了联合国开发计划署(UNDP),全球基金结核病的主要接受者赠款在轮6和8,并执行与国际移民组织(IOM)合作,研究中心SHARQ,谁。

2。材料和方法

调查的目的是作为一个代表性的定量研究中Khatlon和拉什特谷的劳工移民社区,最受影响的地区移民在塔吉克斯坦。家庭访问从研究中心采样SHARQ数据库的移民家庭,其中包括全国3400个移民家庭,每年更新一次。345户家庭的最小样本量计算95%置信区间,5%的精度,和50%的患病率(样本量选择收益最大的研究旨在探索不同的特征与不同的频率)。移民家庭定义为家庭的劳动力流动超过15岁,曾经在国外生活或工作在2007 - 2008。

36中所选择的集群Bokhtar、沃斯和Pyanj Khatlon地区的地区和Tajikabad Tavildara拉什特山谷地区的地区。509劳工移民采访face-to-faceat家中使用特别开发的问卷包含48个多项选择题的问题探索通用和迁移状态,脆弱性在国外,国外健康寻求行为(对于那些生病的240劳动力移民),疾病的知识(症状和体征、传输、治疗),对结核病的态度(健康寻求行为、机密性耻辱),和结核病的来源信息。首先问卷测试的一小部分人,最终由17个培训面试官在俄罗斯,塔吉克斯坦,乌兹别克语言首选由被申请人。每个人都被告知这项研究的目标和要求提供他/她的同意在面试的开始。问卷编码保存机密性。只有18人遇到最终拒绝参与调查。

除了劳动力移民面试,调查是由一个第二,丰富定性部分基于深入访谈的现任和前任结核病患者生活和工作之外塔吉克斯坦在前两年。面试被分层位置,一半的患者目前在强化阶段,一半在结核病治疗的延续阶段。患者通过记录在结核病结核病医院和药房和确定抽样如下:3例从州Kulyab结核病医院4从共和党Machiton结核病医院(目前命名为Shifo镇),和3的结核病在杜尚别药房。所有患者接受培训面试官后,病人的知情同意。清单26开放式问题,改编自一个类似的研究在乌兹别克斯坦的希望工程(5),被用来探索个人经历在访问结核病诊断和治疗在目的地国家和家乡。面试进行了塔吉克语和俄罗斯语言(被申请人)偏好的不同,把一至一个半小时的时间。随后他们在塔吉克转录和俄罗斯语言和翻译成英语。受访者对时间的报酬。

接受采访的509名劳工移民于2009年4月17日至5月5日和10 TB病人从4到2009年6月18日。伦理批准本研究获得卫生部塔吉克斯坦。

定量调查收集的数据通过SPSS软件处理。异常的条目被清洗和聚合数据列表。分布特征描述研究的受访者审查表。分类数据描述了使用频率和百分比。连续变量转换为分类变量简化分析。聚合变量创建“充分的结核病知识”,这是正确地定义为引用至少3结核病的症状和体征,机载传输和处理方式(药物规定医生和完成全疗程)。社会人口特征之间可能的联系的受访者和他们的知识,态度,行为,和实践检查使用x平方分布检验的比例和协会的x平方分布检验的比例的线性趋势。深度访谈的定性数据收集分析试图找出个人经验在访问结核病服务和识别关键特性矩阵。

3所示。结果

3.1。工党的移民

总509劳工移民的采访,99%是男性。39%的年龄在18岁至29岁的年,34%的30—39岁,21%的40至49岁,6%的人年龄超过50年。

只有11%的农民工没有初等教育或教育,而73%完成了中学教育和16%的高等教育。只有33%的农民工在就业在塔吉克斯坦的调查。关于家庭的财务状况,8%称其为无法购买足够的食品,45%宣称能够买食物,衣服和困难,39%都能买食物和衣服而不是更贵的物品,7%能够购买更多昂贵的物品如电视或冰箱,和1%的能买到他们想要的东西。21%的移民生活10公里或更多最近的医疗中心。

大部分的移民,54%,回到了塔吉克斯坦在前一年,比一年前增加了36%,许多年前的10%。回到塔吉克斯坦的主要原因是家庭原因(44%),其次是失去了工作(20%),工作不再可用(13%),健康原因(10%),驱逐回塔吉克斯坦(6%),全球金融危机(4%),其他原因(3%)。绝大多数的受访者(61%)在国外工作了两个或两个以上的年,31%,一年为8%,低于6个月。

3.2。国外的脆弱性

504人(99%)的劳工移民已经在俄罗斯工作。不同于他们的经济情况在塔吉克斯坦,移民表示每月收入收到国外从58到1000美元,与以下分配:7%的收入为200美元或更少,73%在200 - 500美元,7%每月超过600美元。在调查的时候,平均每月家庭收入在塔吉克斯坦是对应于44美元1]。379人(74%)的劳工移民在建筑业工作(见图1)。

百分之八十的移民获得了工作许可证。只有53%的人有一个就业医疗筛查。

国外住房而言,只有12%的劳动力移民住在自己的公寓或房间,而其余的人共享住宿:24% 4人共用一个房间,20%和4 - 8人共用一个房间,共享房间超过8人9%,4%在宿舍休息,24%在工作场所或建筑工地和铁路车辆的7%。

在营养方面,88%的劳动力移民有足够的营养(定义为一日三餐),而在国外工作;8%的人每天两顿饭,4%的人每天只有一顿饭。

据报道,百分之二十的移民与结核病的人有过接触。

3.3。在国外寻求卫生保健行为

只有47%的移民表示他们的雇主提供社会保障和福利的疾病(病假、支付医疗服务)。这些农民工的76%,实际支付医疗服务。只有24%的受访的移民有权带薪病假。

受访的509移民,283人(56%)觉得有机会有限访问医疗服务。觉得最大的障碍是成本高(77%),其次是害怕失去这份工作如果雇主知道感染疾病(8%)、长途卫生设施(5%)、无知去哪里(4%)、语言(3%),医务人员的恐惧(2%),未指定的(1%)。

240人(47%)的移民采访生病而在国外工作。73,160(67%)自我调整,寻求医疗,和7没有寻求任何治疗。国外那些寻求医疗,42不得不支付服务收到,17日收到免费服务,2被拒绝州立医院的治疗,因为他们没有居住证,和12没有提供任何细节。更多关于卫生服务收到了国外的描述表1。

大部分的移民(57%)在国外生病而发现医疗服务和药品昂贵但负担得起的。其他答案如图2。

3.4。结核病知识和意识

只有2 509名移民的采访报道,74年曾被诊断出患有结核病(14%)有一个家庭成员患有结核病在过去任何时间。

问题提出最常见的症状和体征,移民为结核病与体重的损失(57%)、咳嗽(55%)、咳嗽有血(47%)、咳嗽3周(45%),疲劳(33%)、发热(28%)、呼吸困难(25%),胸部疼痛(20%)、呕吐(19%)、头痛(16%),不知道(10%),和其他(4%)。

百分之六十三的移民正确知道结核病可能是当一个人通过空气传播肺结核咳嗽或打喷嚏。然而,70%的移民也有误解,分享菜可以传播结核病。其他关于结核传播误解如下:66%吃相同的板,19%通过握手,14%来自触摸物品在公共场所。9%的农民工报道不知道如何传播结核。

有百分之八十三的农民工认为,结核病是可以治愈的。69%移民正确知道结核病可以与特定的药物和治愈48%完成所有阶段的治愈结核的治疗是必要的。误解也报道了如何治疗结核病,例如草药(25%),回家休息没有药(6%)、宗教治疗(3%)、其他(1%),不知道(11%)。

只有100人(20%)的被调查者是估计“结核病的足够的知识”(见材料和方法)。“足够知识”是弱相关的教育水平():受访者与每一个更高层次的教育证明更好的知识。“足够的知识”被发现与年龄无关,家庭财务状况,就业状况,健康中心的距离(表2),在国外获得医疗保健。由于小数量的女性受访者,研究没有发现任何性别差异。

百分之六十九的农民工认为,任何人都可以获得结核病。同时,他们也认识到,特定群体的人口结核病的风险更高,比如穷人(46%)、无家可归者(24%)、酗酒者(24%)、吸毒者(12%),艾滋病毒携带者(17%)和人在监狱(18%)。

在塔吉克斯坦关于结核病提供的服务,34%的农民工不知道哪些是,29%的人知道的直接观察治疗,27%的人认为,结核病药物是免费的,和19%的结核病诊断是免费的。

509年的移民要求的三大来源是什么有效的结核病的信息,78%表示电视,61%的卫生工作者,和36%的收音机。传统的书面信息,如宣传册和海报,被认为是有效的(32%)比报纸和杂志(25%)。信息来自家庭、朋友、邻居和同事报道同样有效源(32%)。

3.5。结核病的态度和追求健康的行为

509年移民要求寻求医学建议的结核病症状,24%的人回答说他们会等待症状持续3 - 4周,14%的人会寻求医疗建议后,自我没有工作,14%会等到他们再也不能工作和/或成为病得很重,和3%不会去看医生。

移民的看法关于结核病诊断和治疗的成本在塔吉克斯坦变化如图3。

百分之五十七的移民声明或结核病的人。39%的移民表示,社区主要是支持和帮助与结核病人,12%的社区拒绝与结核病人,社区是冷漠和不支持的1%,1%不知道他们的社区如何把人与结核病。

对结核病患者的态度,所有女性受访者表示同情和支持的意愿,造成统计上显著的性别和态度之间的联系()。“足够的结核病知识”不是与结核病患者歧视态度有关,而教育水平在一个线性模式中,有关在人口较低的教育相比有更积极的态度与高等教育水平()。换句话说,歧视态度是最常见的受访者中观察到更好的教育。家庭财务状况,年龄、就业状况和距离最近的医疗中心(表与歧视无关的态度3)。

3.6。深度访谈的结果

十劳动力移民(9男1女)接受结核病治疗的目前更多地接受了采访。他们的年龄范围在18岁和43年,平均28年。9这些患者的肺和肺外结核(腹部)。在面试的时候,5人在强化阶段和5在延续阶段的治疗。只有其中一个医疗保险而在俄罗斯工作。他们生病时工作在俄罗斯联邦和回到塔吉克斯坦,主要为高成本的医疗服务(免费的只有俄罗斯公民),如x射线胸透调查和住院治疗(约1000俄罗斯卢布/医院天)。这些10返回劳动力的个人经验移民报道如下。表的关键特性进行了总结4。

患者1
一个32岁的已婚男人在2005年首次被诊断为结核后他的妻子已经死于结核病。他去工作在俄罗斯联邦和生病后5个月。他回到塔吉克斯坦,他被诊断出患有结核病和完成6个月的治疗,在Machiton医院三个月,三个月在家里。复原后他回到在俄罗斯联邦工作但在2009年生病与相同的感觉不适症状,两周后返回到塔吉克斯坦,他被诊断出患有结核病和承认Machiton医院。尽管满意他在医院接受治疗,他表示,医生太忙回答病人的治疗和可能更多的支持。手册和小册子结核病可供病人在医院。他的家人也因因支付卫生保健费用的负担,他无法工作。

病人2
一位25岁的单身男人在俄罗斯联邦工作了五年,在2008年底生病咳嗽和减肥。他不寻求医疗保健在俄罗斯联邦由于治疗费用高和害怕被驱逐出境,回到了塔吉克斯坦,他被诊断出患有结核病的胸部x光片,开始治疗。他一直在治疗6个月Machiton医院和不允许离开医院,医生告诉他,他还传染,因为他在开始治疗的延误。他觉得对他提供的信息关于结核病的护士和小册子很好。他觉得医院的条件并不好,浴室设施非常糟糕。他意识到他可以治愈,如果他保持兼容,完成治疗。

患者3
一位33岁的已婚男人在俄罗斯生活和工作了十六年与家人在一起。他首先诊断为结核病在俄罗斯联邦和花了八个月在一家私人诊所接受结核病治疗。治疗是昂贵的和收到的药品主要是通过静脉输液或注射。花所有的钱救了他好几年的工作在俄罗斯联邦,他最近回到塔吉克斯坦和正在five-drug治疗方案包括链霉素。他表示,他想要得到更多的信息在结核病和讨论与他的健康提供者在他治疗。

患者4
一位23岁的单身女人在俄罗斯联邦工作了两年作为一个俄罗斯家庭的女仆。她开始感到不适,回到塔吉克斯坦被诊断出患有结核病在x光检查2008年3月,开始治疗。几天之后,她停止了服药导致恶心和头痛但是假装自己的家庭是符合治疗期间两个月。她回到莫斯科继续工作,但一个月后她又生病发烧、咳嗽和不适。她申请一个工厂工作,2009年5月通过医学诊断为结核病筛查。她回到塔吉克斯坦和开始一个新的在Machinton医院治疗。她目前在再处理方案包括链霉素和理解需要符合治疗。她满意她在医院接受信息和支持。

患者5
一位32岁的已婚男人工作了六年的建筑工人在俄罗斯联邦,他首先诊断为结核病结肠炎在2007年12月腹腔镜检查。他回到塔吉克斯坦,他开始六个月结核病治疗最初在家里,然后在沃斯Machiton医院和健康中心。从治疗两个月后完成,他条件恶化,在2009年3月重新启动治疗腹部手术Kulab结核病诊疗所。尽管结核病药物免费提供,x射线和痰液检查,以及静脉解决方案和维生素,必须支付和病人的经济负担。他的家人不得不卖掉一些牲畜覆盖他的治疗费用。Kulab结核病医院的建筑药房已经距主楼卫生间设施不足。他总体上是满意的信息接受对他的治疗,但希望更多的常规教育卫生服务提供者的会话。

病人6
一个19岁的人工作两年作为一个建设项目的警卫在俄罗斯联邦。他被诊断出患有结核的x射线,回到塔吉克斯坦,证实了诊断痰检查。他每周接受直接观察治疗三次Kulab州结核病的药房,但拒绝住院护理由于医院条件差。他的家人不得不支付补充维生素和x射线检查。他是满意的信息被医护人员提供给他。

病人7
一个18岁的人做了两年的建筑公司在俄罗斯的画家。他回到塔吉克斯坦成为生病后,被诊断出患有结核的x光检查Kulab结核病药房2009年3月。他前两个月的住院治疗,目前在家继续他的治疗。他感到满意的信息接受卫生服务提供者的药房,但表示,这些信息不是给他在医院。他被要求支付所有药物以外的抗结核药物,也不得不借钱来支付住院和x射线和痰液检查的成本。这是他的家庭的经济负担。

病人8
43岁的离婚男人三年作为发动机工作在俄罗斯联邦健康。他回到塔吉克斯坦2009年4月,他被诊断出患有结核病。他承认Machiton医院了五十天,仍在继续治疗在杜尚别家访药房直接观察治疗三次一个星期。他宁愿在家治疗由于医院条件差和成本。他花了所有的钱赚在俄罗斯联邦治疗和建议所有检查和药物对患者应该是免费的。

患者9
27岁的已婚男人工作五年每年7 - 8个月作为一个建筑公司在俄罗斯联邦的劳动者。2009年2月,他被诊断出患有结核病,但拒绝开始治疗由于其高成本(每天1000俄罗斯卢布)。他回到塔吉克斯坦两周后当他条件恶化。杜尚别结核病药房证实了他的诊断结核病和被他Machiton医院治疗,但拒绝承认由于资金不足和接受从药房四种药物。结核病药物免费提供的,但他需要买维生素和支付其他药物和x射线检查。他很满意他的信息被提供的卫生服务提供者的访谈和宣传册。

病人10
一位29岁已婚男人每年8 - 10个月工作了六年作为一个私人建筑公司的工人在俄罗斯联邦。2009年2月,他被诊断出患有结核病的胸部x光片,开始治疗。治疗10天后在医院他逃跑一旦他意识到治疗费用每天1200俄罗斯卢布,他会继续治疗6个月。他回到塔吉克斯坦在结核病诊断确认。他拒绝在医院治疗,但接受免费每周直接观察治疗三次在杜尚别结核病诊疗所。然而,他需要支付痰涂片和x射线检查和维生素。他不得不借钱来支付这些服务。他不满意结核病的信息已收到,愿对结核病访问小册子或小册子。

4所示。讨论

研究试图探讨结核病相关知识,态度,行为,和实践应用具有代表性的塔吉克劳动力移民目的地国家,俄罗斯联邦在几乎所有情况下,和在塔吉克斯坦。像预期的那样(2],其中绝大多数是男性,发现吸引移民通过在建筑行业提供更好的收入机会,在国外生活和工作两年或更多。一项研究证实了人们的一些执行的更大范围的研究发现在乌兹别克劳动力移民在哈萨克斯坦5]。

塔吉克族移民的易受疾病和肺结核在俄罗斯联邦是证实了穷人的生活和工作条件从定量和定性的访谈记录的部分研究。尽管大多数移民采访了足够的营养在目的地国家,他们只好住在共享的住房。此外,据报道,20%与结核病的人有过接触。不到一半的移民在深度的采访和问卷调查有可能获得雇主支付的医疗服务和更有权带薪病假。然而,几乎一半的他们在国外生病。生病的人,然后寻求医疗的一半还少,这是昂贵或描述非常昂贵的除了某些情况下当服务是免费提供的。10的结核病患者接受了采访,只有2开始在俄罗斯联邦和治疗发生灾难性支出,因为高成本。所有其他在塔吉克斯坦首选治疗结核病主要是因为这个原因。国外获得卫生保健的恐惧,源自被驱逐出境的危险,是问卷调查和深度访谈中提到。

的深度访谈,塔吉克族劳动力移民前往俄罗斯联邦就业时健康,而后才罹患结核。目前尚不清楚塔吉克劳动力移民生病因为在塔吉克斯坦的重新激活潜伏结核感染或再感染从最近与俄罗斯联邦的活动性结核病病例。

调查清楚地表明,“足够”的结核病知识很低,误解依然存在。“足够”的结核病知识似乎只有与更高水平的教育而不是与其他移民的社会经济特征。令人吃惊的是,它不仅会导致导致一个更好的态度结核病和结核病患者。其实,更高层次的教育似乎更糟糕的是这种态度,增加耻辱与结核病有关。电视是公认为最重要的意思是结核病传播信息,其次是信息从卫生工作者和收音机。

在塔吉克斯坦,结核病诊断和治疗是免费提供的。然而,移民的现实深度与问卷或采访,痰涂片显微镜和x射线胸透调查应该支付。此外,所需的辅助治疗和维生素补充剂也负责重要的病人和他们的家庭经济负担。穷人医院的条件主要关心的结核病患者,其中许多人拒绝治疗。提供免费的辅助治疗以及社会支持结核病患者和他们的家庭是重要的,以确保坚持治疗。移民对可用的知识在塔吉克斯坦结核病服务也是有限的,尤其是在那些应该提供免费的服务。

除了医疗、结核病患者请求更多的信息关于他们的条件去医院提供者。没有接受采访的劳工移民,目前结核病复治方案,耐药结核所提到的,这可能是他们的条件。这可能是由于在进行药敏测试实验室的不足,导致耐药结核病的全面性诊断。

5。结论

研究结果表明,结核病是塔吉克族移民社区的一个重要问题,提高他们获得负担得起的诊断和治疗在俄罗斯和塔吉克斯坦是当务之急。

提高认识和教育运动需要移民社区之一。结核病在电视节目和点应考虑首先提高认识和交付关键人口之间的健康信息。然而,其他方法也可以考虑。

这将是重要的倡导者与移民团体的重要性进行筛查结核病和其他传染病之前离开。应该考虑发展提高结核病的和负担得起的诊断服务农民工提前离开或返回到塔吉克斯坦。结核病筛查移民也将提供一个独特的机会教育移民对结核病的症状和体征和结核病服务的可用性。

此外,这将是重要的促进对话塔吉克斯坦和俄罗斯联邦政府提供负担得起的诊断和治疗结核病的重要性在工党移民不管他们的法律地位。具体的策略应该是发达,国家政策和跨国协作保证更新。

在塔吉克斯坦,所有服务诊断和治疗结核病患者应该是免费的,包括所需的辅助治疗以及结核病患者的社会支持,重要的措施来确保治疗依从性,社会保障的家庭,以防止灾难性支出。实验室服务和医院护理应该不断改进,包括设施的升级和改造。

确认

作者要感谢以下同事的贡献:Zumrad Maksumova从联合国开发计划署在杜尚别,迈克Severoni从在杜尚别,阿列克谢Korobitsyn和Jamilya Ismoilova从希望工程在杜尚别Zeynal哈吉耶夫和Rukhshona Kurbanova从国际移民组织在杜尚别Muzaffar Olimov和Saodat Olimova从研究中心“SHARQ”在杜尚别,并从国际移民组织在日内瓦安妮塔·戴维斯。

引用

1. 世界银行“塔吉克斯坦共和国贫困评估,”科技。51341 - tj众议员,2009年,http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2010/01/18/000333038_20100118015430/Rendered/PDF/513410ESW0P112101Official0Use0Only1.pdf。视图:谷歌学术搜索
2. a·g·莫卧儿王朝迁移、汇款和生活水平在塔吉克斯坦:报告基于Khatlon汇款和生活水平测量调查(KLSS 2005),国际移民组织,塔吉克斯坦杜尚别,http://www.iom.tj/pubs/Impact%20of%20remittances%20in%20Khatlon%20by%20Mughal.pdf。
3. 世界卫生组织,全球结核病控制:谁报告,”2011年,http://www.who.int/entity/tb/publications/global_report/en/index.html。视图:谷歌学术搜索
4. 耐多药和广泛耐药结核病(耐多药/广泛耐药结核病):2010年全球报告监测和反应,2011年,http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf。
5. s . a .霍夫曼j . Veen m . m . Hennink和d·a·麦克法兰“剥削,易受结核病和治疗在哈萨克斯坦、乌兹别克劳工移民”社会科学与医学。在出版社。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2011年克里斯托弗·吉尔平著等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。