澳大利亚和新西兰潜在结核病感染的管理:当前实践综述

抽象的

目的：澳大利亚和新西兰潜在结核病感染（LTBI）诊断和管理的调查实践。方法：邀请传染病和呼吸师和学员完成关于LTBI管理的各个方面的在线问卷。结果:该问卷由126名临床医生完成，他们自我报告LTBI的常规管理。被调查者是有经验的医生，其中95/126(75.4%)有5年以上的LTBI治疗经验。47例(37.3%)报告每月接受LTBI评估的患者超过5例。据报道，在一些常见的临床情况下，临床医生之间存在很大的差异。例如，52/126(43.7%)告知患者异烟肼单药治疗相关的严重肝毒性发生率为0.1-0.5%，21/126(15.7%)认为是>5％。36/126（28.6％）临床医生将继续TNF-α.不确定筛选后的治疗:干扰素-γ.78/126(61.9%)将进行进一步研究，12/126(9.5%)将开始异烟肼治疗。治疗期间的随访间隔从1-3个月不等，肝功能常规检查89/126(70.6%)。结论答：本研究表明，澳大利亚和新西兰LTBI管理的临床实践变化了很大程度。需要提高实践统一性的策略，包括改进的指导方针和医生教育。

1.介绍

结核分枝杆菌(结核病)感染是全世界发病率和死亡率的一个重要原因，估计有20亿人面临重新激活的风险[1］．在重新激活之前，TB可以仍然休眠，尽管非免疫抑制成年人中最潜在的感染永远不会重新激活[2］．通过适当使用抗核苷药物，可以显着降低患有LTBI的患者再激活的风险;然而，治疗较长，涉及一些严重副作用的风险，特别是肝毒性[3.，4］．

在澳大利亚和新西兰，由于来自高流行国家的移民的LTBI再激活，发生了最大的TB感染负担。在移民时授权LTBI的常规筛查，虽然建议最近到达难民[5］．LTBI的治疗主要是由传染病和呼吸内科医生进行的，部分原因是对非专业人士开抗结核药物的限制。这些临床医生的做法及其一致性值得关注，因为对LTBI的有效识别和治疗可能会降低活动性结核病感染的发生率，特别是在这些低传播环境中。

虽然增加了指导LTBI各方面的证据，但仍然存在许多管理领域，缺乏临床试验数据。例如，仍然存在争议的持续时间，国际指南之间存在冲突。在治疗时适当的监测中存在类似的不确定性，使用结核菌素皮肤测试或干扰素-γ释放测定（IGRA）以及其他临床问题的筏。鉴于许多LTBI治疗问题上的数据缺乏，管理层可能会在治疗临床医生之间变化。但是，在澳大利亚和新西兰之前没有进行广泛的管理实践调查，并且不知道标准方法的程度尚不清楚。本研究承诺调查澳大利亚医生的现行实践，新西兰从事LTBI的管理，并考虑其对结核病公共卫生方面的统一和潜在影响。

2.方法

所有目前练习传染病和呼吸师医师和学员都有资格参加本研究。通过有关专业组织的现有电子邮件分发清单（澳大利亚传染病和澳大利亚胸部和新西兰胸部学会）联系了潜在的参与者。如果他们通常的临床实践涉及成人患者的患者，邀请潜在的参与者填写基于互联网的问卷，其中包括已知或疑似潜在的TB感染的成人患者。

最初通过电子邮件联系的受访者被定向到一个独立的在线调查网站。收集了有关培训类型(传染病或呼吸内科医生)和参与潜在结核病感染管理的程度(见过的病人人数和执业年限)的信息。然后，参与者被要求对12个与潜伏结核病感染和管理有关的简短场景做出反应。所有的回答都是“最佳答案”类型的四个选择题。

记录调查结果，并使用Excel进行基本描述性统计。然后将反应合并成二元选项进行组内比较和双尾比较使用值计算测试或Fisher对值的确切测试<5。

这项研究被墨尔本健康人类研究伦理委员会批准为一项质量保证活动。没有记录或收集个人身份信息，参与是自愿的。

3.结果

3．1.参与者

共有126名呼吸系统和传染病临床医生完成了调查问卷。95名参与者是医生，代表澳大利亚和新西兰所有传染病和呼吸师医生的9.6％（386例传染病医生和599名呼吸师事务所;相关专家提供的数据）。参与者信息如表所示1．

受访者通常经验丰富的临床医生，95/126（75.4％）是顾问医生，70/126（55.6％）报告已有5年多的报告。目前，大多数临床医生处于相对较低的实践中，79/126（62.7％）看到少于5名患者，每月评估LTBI。

对情景的反应按主题分组如下。

3.2。诊断

总的来说，临床医生更倾向于使用IGRA而不是TST来诊断LTBI。有几个问题在不同的情况下提供了两种测试之间的选择，受访者更频繁地选择IGRA(62.8%对37.2%;）.大多数临床医生会使用IGRA诊断已知已接种卡介苗的患者LTBI，虽然临床医生经常报告在TST阳性后使用IGRA(84/126, 66.7%)，但没有受访者在IGRA阳性后进行TST。在不确定的IGRA后，临床医生更可能执行TST(32.9%)，而不是重复IGRA(24.2%)。此外，一小部分受访者(4/126,3.2%)表示，他们会将IGRA变为阴性作为成功治疗的指导。

当患有一名25岁的患者患有阳性TST和儿童BCG疫苗的历史时，84/126（66.7％）的临床医生报告说，他们将在考虑对LTBI的治疗是否合适之前进行干扰素-γ测定．24（19.0％）将在3个月内审查，而15（11.9％）立即开始疗法。

发现在开始英夫利昔单抗之前被筛选为LTBI的高流行国家的移民具有不确定的干扰素 - γ反应。28.6％（36/126）临床医生报告说，他们将进行英夫利昔单抗治疗和观察，而9.5％（12/126）将在英夫利昔单抗之前启动LTBI治疗。其余的表明它们将进行进一步的测试以诊断LTBI，重复IGRA（17/78; 21.8％）或TST（61/78; 78.2％）。

在一个单独的问题中，受访者还询问他们如何在来自一个高于TB患病率的一个国家的40岁的近代移民中管理不确定的干扰素-Gamma测试。66/126（52.4％）表示，他们将执行另一项测试（44/126将重复IGra，22/126将进行TST），而47/126（37.3％）将临床审查，13/126（10.3％）将启动LTBI治疗。

３．３．启动LTBI疗法

受访者被要求为暴露于已知异烟肼单耐药结核病的确诊LTBI患者选择适当的治疗方法。77/126(61.1%)选择利福平(每日600毫克，治疗4/12)，20/126(15.9%)选择异烟肼(每日300毫克，治疗6 /12或9/12)。23%(29/126)表示，4/12的患者将使用乙胺丁醇和吡嗪酰胺联合治疗。

一个14周怀孕的病人最近接触了一个活动性肺结核被发现有一个阳性的干扰素- γ测定。41/126(32.5%)提示他们会推迟治疗直到分娩后，而其余的建议一些更早的调查或治疗。在妊娠期继续治疗的患者中，66/85将进行CXR以排除活动性结核病，而剩下的19/85将立即开始LTBI治疗。

3．4．LTBI治疗的副作用

受访者被要求估计一个年轻人发育严重肝毒性的可能性（丙氨酸转氨酶（Alt）> 5倍Uln），同时接受异烟肼单疗法。反应差异很大：虽然52/126（43.7％）认为发病率为0.1-0.5％，21/126（15.7％）认为它为5％。对Isoniazid单疗法的许多大型研究和评论得出结论，严重肝炎（ALT> 5 uln）的发病率为0.1％和0.56％;作为这个问题的正确答案所认为的数字[6- - - - - -8］．据报道的临床医生看到超过5名患者的LTBI的管理人员非常可能正确地回答（32/37,86.5％）。它们比具有更多普遍经验的临床医生（> 5年实践）的临床医生更容易响应，但在LTBI（20/51,39.2％;）或整体组（）.

在处理无症状患者时，接受异烟肼后ALT升高，但仍低于正常上限的3倍，84/126(66.7%)选择继续治疗，不加修改。有趣的是，有13/126的受访者表示他们会在这种情况下减少异烟肼的剂量。这种策略在呼吸内科医生中更常见(11/60,18%)，而在传染病科医生中更常见(2/66,3%;)，在呼吸训练者中尤其常见(5/10;50%)。

3.5。审查和完成治疗

临床医生被问到他们经常常规审查正常基线肝功能测试（LFT）的无症状的年轻患者，以及它们是否会在治疗过程中经常进行连续性血症。结果显示在图中1．在传染病和呼吸内科医生之间没有显著差异。

受访者还被要求考虑一位45岁的妇女，她被发现在计划9/12疗程的异烟肼治疗中错过了50剂。55/126(43.7%)的临床医生将按计划停止治疗，其余的延长疗程。43/126报告说，它们将继续进行3/12，而24/126将继续进行，直到所有计划的剂量都被给予。

4。讨论

这项研究发现，澳大利亚和新西兰参与研究的临床医生报告了与LTBI诊断和治疗相关的各种常见做法的显著差异。这些变化包括测试算法、治疗选择和持续时间、随访策略以及对治疗不良影响的估计频率。这种差异可能会降低LTBI管理对公共卫生的影响，应考虑采取适当的策略来改进实践。

据我们所知，这是第一次报告对LTBI广泛临床管理的审计，尽管较小的审计已经审查了筛选前TNF等特定方面α.抑制剂使用[9］．参与者包括呼吸和传染病临床医生，在澳大利亚所有州和地区和新西兰招募，并提供有关澳大利亚和新西兰目前LTBI临床管理的实际实践信息。由于调查对象是传染病和呼吸内科医生专业协会的成员，我们的研究受限于无法描述无反应者和参与者自我报告。然而，我们的调查在澳大利亚和新西兰捕获了大约10%的所有传染病和呼吸内科医生，这与进行LTBI管理的比例是一致的，并要求潜在的受试者在有临床实践的基础上进行自我选择，包括定期管理LTBI。我们认为，与对传染病和呼吸系统临床医生进行更全面的调查相比，本研究中抽样的小组很可能提供了对澳大利亚和新西兰实际LTBI管理更有帮助的评估。

本研究中看到的实践变化可能反映了几个问题。尽管对LTBI管理的某些方面进行了充分的研究，如化疗的治疗限制副作用，但在某些问题上仍缺乏数据，如最佳实践随访策略。实践中的一些差异可能反映了缺乏意识，特别是在经验不足的临床医生中。此外，在过去的几十年里，LTBI的治疗方法已经发生了相当大的变化，没有积极参与常规临床实践的临床医生可能不会意识到最近的变化。

LTBI的最佳管理有可能导致各种公共卫生福利。它应尽量减少重新激活TB感染的风险，降低了感染的健康负担和二次传输程度。它还可以帮助预防Tb的多药抗性菌株，并以可接受和成本效益的方式应用。然而，为了实现这些目标，策略必须是合理的，并持续应用。本研究的若干方面突出了当前的实践问题，有可能与这些目标进行努力，并需要进一步评论。

该调查中的许多临床医生报告了在管理异除相关的肝毒性时，Isoniazid的剂量减少。已经证明了异烟肼的剂量降低，以减少使用小于300mg /天/天的剂量的早期杀菌活性，并且不推荐此类方案[10，11］．少数临床医生也报告使用基于异烟肼的方案治疗异烟肼耐药LTBI感染，这种做法已被证明无效[12］．用于解决LTBI的有效公共卫生策略需要一致和理性的处方实践。与理性治疗规定有关的教育策略可能是加强这些方案的价值，特别是针对经验不足的处方。

任何LTBI战略的成本效益的理性评估都因缺乏黄金标准的诊断测试而受阻[13，14］．这种困难可能会因本研究中观察到的反应的几个方面而进一步加剧。例如，在异烟肼患者的随访检查和肝功能和损害(LFT)测试的频率上有显著差异。几乎没有证据支持具体的做法，这反映在不同的国际准则中。例如，美国胸科协会建议对低风险患者每月进行一次不重复LFT的临床检查，而英国指南没有提供具体的检查计划[15，16］．不同的审查计划与成本的大量变化相关联，新西兰LTBI指南推荐临床审查和LFT每月进行3次，特别是成本效益数据[17］．合理使用新的诊断技术(如IGRA)也会产生成本效益问题。少数受访者报告使用IGRA来确定LTBI治疗是否成功，迄今为止的证据并不支持该应用[18］．一些临床医生也报告了在不确定的IGRA后进行TST，根据已发表的比较，预计其产量较低，不太可能具有成本效益[19］．最后，有一些证据表明，执行多个诊断测试可能会干扰单个测试的表现，这一发现将进一步损害确保低成本LTBI治疗的合理方法[20.］．

5.结论

在澳大利亚和新西兰，大多数活动性结核病感染病例是从潜伏疾病中复活的，潜伏疾病在高流行率国家最常见。可以合理地预期，有效的管理LTBI的策略可以减少后续活动性感染的负担。然而，这些战略必须是理性的和一贯的。考虑到移民和难民目前在澳大利亚和新西兰承担着结核病感染的负担，与潜在结核病感染管理相关的实践不一致可能首先对他们造成不成比例的影响。在这些人口中管理LTBI所涉及的困难可能包括文化和语言障碍、共存的医疗条件和地理迁移，不应因不必要的做法差异而进一步加剧。

认识到目前在澳大利亚和新西兰LTBI管理的许多领域存在的显著差异是重要的，并应为制定提高一致性的战略提供动力。这项调查表明，当前的做法在关键领域的变化很大，制定、实施和定期更新针对澳大利亚和新西兰人的指导方针是很重要的。这些指导方针必须在各种利益攸关方的投入下制定，以帮助确保广泛的可接受性，但如果在整个区域统一处理，可能是最有益的。这项研究的结果表明，进一步的教育可能是有用的，特别是培训生和经验不足的临床医生。最后，对缺乏数据的实践领域进行进一步研究是至关重要的，最终可能是解决实践差异的必要条件。

作者的贡献

Justin T. Denholm和Emma S. Mc Bryde共同编写问卷并分析结果。贾斯汀·t·丹农负责调查问卷并准备手稿。两位作者在提交出版前批准了该手稿。

致谢

作者愿意承认澳大利亚和新西兰胸部和澳大利亚传染病社会的协助。

参考

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