缺血性卒中亚型对30天再入院的影响

摘要

背景。由于危险因素、功能结果和治疗的不同，卒中病因可能影响缺血性卒中(IS)和短暂性缺血性发作(TIA)后再入院的风险和原因。我们的目的是检查卒中亚型中再入院30天的频率、原因和风险，确定再入院30天的预测因子，并研究再入院30天对1年死亡率的影响。方法。所有2007年7月至2013年12月住院的IS或TIA存活患者，均在出院后30天内复查所有非计划再入院患者的病历。卒中亚型分为大动脉粥样硬化(LAA)、心栓塞(CE)、小血管闭塞(SVO)、其他病因性卒中(SOE)和不确定病因性卒中(SUE)。采用Cox回归分析评估卒中亚型再入院30天的风险，确定再入院30天的预测因子及其对1年死亡率的影响。结果。1874例患者中，200例(10.7%)在30天内再次入院[LAA 42/244(17.2%)、ce75 /605(12.4%)、SVO 12/205(5.9%)、SOE 6/32(18.8%)、SUE 65/788(8.3%)]。最常见的再入院原因是卒中相关事件、感染、复发性卒中/ TIA和心脏病。在调整年龄、性别、功能结果、住院时间和危险因素负担后，LAA和SOE亚型患者因任何原因、复发性卒中或TIA以及卒中相关事件而再次入院的风险显著更高。30天再入院的预测因素是年龄较高、外周动脉疾病、肠内喂养和LAA亚型。30天再入院是1年死亡率的独立预测因子。结论。患者左心耳或国有企业有30天再住院，可能是卒中复发和中风有关的事件的风险增加导致的高风险。再住院为不同的原因，并根据行程亚型适当的处理的危险的认识可用于预防一些再入院中风后有用。

1.介绍

中风治疗已在过去几十年大大改善，但中风后30天再住院率在挪威[保持不变1]。30天再入院率为6.0%至15.0%，其中感染、复发性中风和心脏疾病是主要原因[1-8]。减少30天再入院是降低卒中后发病率、死亡率和医疗费用的一个重要目标[9]。许多研究试图确定卒中后再入院的预测因素，因为这可能有助于检测高危患者，但各个研究的结果并不一致[2]。预先用30天再住院相关的因素，包括中风住院期间较高的年龄，功能状态，中风或心脏病，再住院，和并发症[2-4]。

引起缺血性脑卒中（IS）和短暂性脑缺血发作（TIA）病因分为不同卒中亚型[10]。不同亚型之间的心血管危险因素、神经缺陷、功能结局和早期复发不同[11-13]。因此，中风亚型可能影响率和30天再住院的原因。在缺乏30天再住院的卒中后存在的风险预测模型，估计再入院的风险不同卒中亚型可能是在再入院的风险较高检测患者的宝贵办法。这也将是在临床上很方便。然而，卒中亚型的30天再住院风险的影响尚不清楚。

本研究的目的是调查(1)卒中亚型的频率、原因和再入院30天的风险;(2)与30天内意外再入院相关的因素;(3)再入院30天对1年死亡率的影响。

2.方法

2007年7月至2013年12月，豪克兰大学医院神经内科卒中科收治的所有IS或TIA患者均预先在卑尔根nor卒中登记处登记。中风单元服务于一个有大约27.5万居民的明确地理区域。指数住院时居住在医院地理区域以外的患者被排除在研究之外，以确保出院后的完整随访。

IS被定义为由于缺血性病变或短暂性缺血性发作而导致持续>24小时的神经功能缺损，其中计算机断层扫描或磁共振成像显示与临床表现相关的梗死[14]。TIA是一种临床诊断，定义为持续时间小于24小时的短暂性局灶性脑功能障碍，影像学上无脑梗死的客观证据。在住院期间进行颈动脉心电图、超声心动图和双超检查。根据Org 10172急性卒中治疗(TOAST)标准的试验，中风神经学家(HN)将卒中病因分为大动脉粥样硬化(LAA)、心栓塞(CE)、小血管闭塞(SVO)、其他确定病因的卒中(SOE)或未确定病因的卒中(SUE) [10]。健康卒中量表（NIHSS）国家机构来评估入院第7天行程的严重程度，或者出院如果更早。短期功能性结果是通过改良Rankin量表（MRS）和Barthel指数（BI）在第7天或出院如果更早来确定。临床特征，治疗，病史，合并症，并发症和输出目的地从卒中单元出院前登记。传统的心血管危险因素的数量被定义为风险因子负担（0，1，2，或≥3）。这些包括：高血压，糖尿病，吸烟，心绞痛，外周动脉疾病，和心肌梗死病史。从出院当天二级预防是基于中风治疗挪威指南[15]。

两名临床医生(ATB和ANK)通过审查挪威西部地区卫生当局区域内所有10家医院的电子医疗记录，收集了关于再入院和死亡的信息。再入院被定义为在挪威西部地区卫生当局区域内的任何医院的任何科室意外入院。所有出院后30天内的非计划再入院患者都被登记，并被划分为预定义的类别(任何原因、复发性卒中、卒中相关事件、癫痫发作、感染、心脏病、骨折、静脉血栓栓塞、胃肠出血和其他原因)。每个类别中只有第一个再入院患者被登记。指数住院期间死亡的患者和出院接受姑息治疗的患者被排除在分析之外。

本研究获得了西部地区伦理委员会的批准，并获得了所有患者或其合法监护人的书面知情同意。

统计分析采用的Stata 14.0（的Stata公司，学院站，TX，USA）进行。基线特征被卡方检验，学生的评估Ť以及,Mann-Whitneyü以及,克鲁斯卡尔-沃利斯H-test适当。再入院因任何原因和再住院的最常见类型的风险，通过Cox回归分析用于每个评估亚型的患者相比与其他卒中亚型。除了卒中亚型，所有的分析包括年龄，性别，mRS评分，住院时间和风险因素负担调整潜在混杂因素。30天再入院的预测是由Cox回归与所有显著参数的逐步淘汰落后的（评估P<.05)从单变量分析。年龄、性别、mRS评分和住院时间被强制进行多变量分析，以调整潜在的混杂因素。在排除出院后30天内死亡的患者后，采用经年龄、性别、mRS评分、脑血管疾病及死亡危险因素调整后的Cox回归分析研究30天再入院对1年死亡率的影响。

3.结果

共有1989名患者在中风病房被诊断为IS(89.6%)或TIA(10.4%)，其中101人(5.1%)在中风病房死亡，14人(0.7%)出院接受姑息治疗。最终研究人群为1874例患者，其中200例(10.7%)在30天内再次入院(10.9%的IS患者，9.2%的TIA患者，p = 0.475)。再入院患者在卒中亚型中的分布分别为:LAA 42/244(17.2%)、ce75 /605(12.4%)、SVO 12/205(5.9%)、SOE 6/32(18.8%)、SUE 65/788(8.3%)。19名患者在30天内两次非计划再入院，2名患者在30天内三次非计划再入院。首次意外再入院的平均时间为11天(IQR 5-19)。

由30天再住院状况研究人群的基线特征列于表1。谁再次住院的30天内患者一般年龄较大，有一个短期性功能的结果（高mRS评分，并降低BI得分），以及更高的NIHSS得分在放电超过30天之内没有再次入院的病人。再次住院的患者也有指数比住院30天之内没有再次入院患者在多种心血管合并症和风险系数较高的负担，更频繁地发生并发症。患者LAA亚型更有可能被重新接纳，而患者的SVO或SUE亚型不太可能被重新接纳。

最常见的再入院原因是中风相关事件:10和发展中的中风署恶化≤4分从署得分在放电的症状相同的血管领土指数中风),19加剧现有的神经赤字(神经症状不署可测的分数),与出血2转换、3颈动脉内膜切除手术后神经系统并发症,1与颅外的出血,1与颈动脉解剖,与其他神经系统症状和15。与中风相关事件再次入院的患者相比，中风相关事件再次入院的患者的指数住院时间稍短(中位5天(IQR 5-8)和中位6天(IQR 3-10)， p=0.193)。感染是第二大最常见的再入院原因，其次是复发性中风或TIA，以及心脏病。卒中亚型中再入院原因分布不均匀(表)2）。

表格3显示了年龄，性别，mRS评分，住院天数行程亚型之间的分配，以及风险因素的负担。调整这些因素后，脑卒中患者由于LAA有再入院的风险增加因任何原因（HR = 1.76，95％CI 1.22-2.53，p值= 0.002），再入院反复中风或TIA（HR = 3.31，95％CI 1.55-7.07，p值= 0.002），和再住院与中风相关的事件（HR = 2.98，95％CI 1.55-5.74，p值= 0.001）。患者SOE有再住院的风险增加因任何原因（HR = 2.81，95％CI 1.11-7.10，p值= 0.029），复发性中风（HR = 6.00，95％CI 1.26-28.57，P = 0.024），和中风- 相关事件（HR = 4.27，95％CI 1.19-15.35，p = 0.026）。国有企业组的复发性卒中分别归属于大脑中动脉夹层，巨大脑动脉瘤和胰腺癌。相比于其它亚型（HR = 0.71，95％CI 0.52-0.97，p值= 0.031）的患者有SUE重新接纳因任何原因的风险较低。例CE亚型有再住院的风险增加由于心脏疾病（HR = 2.56，95％CI 1.07-6.09，p值= 0.034）。从回归模型的国有企业排除没有改变任何结果。

与Cox回归模型中30天再入院独立相关的因素有:年龄增加、外周动脉疾病史、指数住院期间的肠饲(鼻胃管或经皮内镜胃造瘘术)和LAA亚型(表)4）。

在30天内，61名(3.3%)患者死亡，其中29名(47.5%)再次入院。不同卒中亚型间30天死亡率差异无统计学意义(LAA 3.3%， CE 4.1%， SVO 1%， SOE 0%， SUE 3.3%， p = 0.203)。在一年内，有139名(7.4%)额外病人死亡，其中36名(25.9%)在30天内再次入院。卒中亚型之间的1年死亡率差异显著(LAA 11.8%， CE 14.0%， SVO 3.4%， SOE 3.1%， SUE 10.2%， p = 0.001)。在校正了年龄、性别、mRS评分和脑血管疾病和死亡的危险因素后，30天再入院显著增加了出院后存活30天的患者的1年死亡风险(HR 2.57, 95% CI 1.75 - 3.78, p < 0.001)。

4.讨论

这是研究卒中亚型对缺血性卒中或TIA术后30天再入院影响的最早也是目前规模最大的研究之一。我们的研究表明，30天的再入院时间取决于卒中亚型，SVO患者为5.9%，LAA患者为17.2%，SOE患者为18.8%。一项针对年轻中风患者的研究发现，14%的血栓性中风患者在30天内再次入院，而22%的CE中风患者在30天内再次入院[16]。另一项研究发现，22%的CE患者和20%的LAA亚型患者在30天内再次入院，而SUE患者的再入院率最低，30天内再入院率为8% [4]。这些差异可能是由于学习与不同的人口群体，较低的平均年龄和不同分布卒中亚型的比我们。

中风亚型之间的变化再住院率可能受到年龄的风险因素的差异，功能的结果，而引起的。调整了这些因素后，患者的SVO，其中有最低数量的再入院，没有再入院的风险较低相对于其他亚型。然而，30天再住院的风险患者左心耳和国有企业亚型显著增加，而患者SUE调整混杂因素后有再入院的显著降低风险。

中风相关事件和复发性中风是再入院的两个最常见的原因。在首次出现is或TIA后的早期阶段，卒中复发的风险最高[11]。对复发性中风的认识和注意，以及可能代表复发性中风病例的较低再入院门槛，可能有助于中风相关事件的高再入院率，如现有神经症状的加重或波动。因此，在中风后的自然过程中对患者及其家属进行教育可能会减少部分再入院。

与最近关于30天复发的研究一致，只有1.8%的患者在30天内因卒中复发再次入院[17，18]。然而，患者的左心耳亚型4.5％合并卒中复发在30天内再次入院。LAA亚型对之前已与早期复发性卒中相关[11，12]。这可能是由剪切应力引发的不稳定动脉粥样硬化斑块的反复脱落血栓引起的[19]，或在某些患者诱发颈动脉手术脑缺血，但对于早期复发的高危患者左心耳的原因尚未完全明了。患者左心耳或国有企业的亚型增加了中风复发和中风有关的事件，这可能解释30天再住院的其整体风险增加的风险。LAA亚型也是30天再住院的独立预测因子，可能是由于复发性卒中或TIA和神经系统症状加重复发的增加。很少有研究报道卒中复发的患者作为国有企业的主体数量较少的结果。复发的风险增加以及因任何原因，并由于低一些科目和中风有关的事件患者SOE在我们的研究可能是一个偶然的发现再入院应谨慎解读。然而，这是可能的，包括国有企业与早期复发的危险特别高一些罕见的病因。

感染是在我们的研究中住院期间常见的并发症，和再住院的第二大最常见的原因。卒中后早期感染与肠内营养有关这或许可以解释为什么肠内营养独立增加30天再住院的风险[20.]。可怜的功能结局也与卒中后感染[相关21]。尽管有中风亚型之间在短期的功能结果的差异，平均mRS评分为2以下的所有卒中亚型。这也许可以解释为什么我们发现在感染相关的再入院的卒中亚型之间没有差异。可怜的功能恢复和住院时间与早再住院相关[2，3]。如果患者太早释放这可能是由于贫困患者功能预后以及未被发现的并发症风险较高的感染风险增加[21]。目前的研究意外地发现，较差的功能结果和住院时间与再入院无关。这可能是由于心血管疾病和中风相关的再入院率高于感染，而感染与感染相比，可能在相同程度上不受功能结果或住院时间的影响。这也可以解释为什么我们在IS和TIA患者的再入院率上没有发现差异。

再入院30天与1年死亡风险增加显著相关。这已在之前得到证实[9也可能是由于中风后病人再入院时功能恢复受到了干扰。此外，再入院的原因可能导致预后更差、卒中后死亡率更高，如卒中后肺炎和卒中复发[22，23]。尽管回顾当大多数再入院是不可避免的[24]，在再住院率的下降已被证实与早期医师门诊就诊，并与有关的相关诊断患者教育和用药方案的确认[25-27]。在住院期间和住院后立即护理环境中，对预防并发症进行充分的监测和护理，可能是防止一些再入院的关键因素。此外，全面评估中风的潜在原因，了解再入院风险，并根据中风亚型进行治疗，可能有助于预防部分中风后再入院。

本研究中的一个弱点是缺乏在患者转移到其他医院科室的一些情况信息。这是不可能的，我们已经错过了一些再入院，因为我们仅仅包括患者经我院服务和获得的数据上再入院从我们地区的所有10家医院。我们的研究是无法证明卒中亚型和再住院之间的直接因果关系，因为它是一个观察性研究。这项研究的设计限制了普适由于可能的选择偏差，但它提供了精确的验证和临床资料的使用进行全面登记和病历审查，有助于更好地了解潜在的再入院的原因。

5.结论

内和TIA遗骸后30天再入院常见于挪威。风险和30天再住院的原因卒中亚型之间的差异和患者的左心耳和国有企业都特别高。卒中亚型可替代在缺乏更精确的风险估计模型的30天再住院风险估算，但还需要更多的研究来证实我们的发现。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。

致谢

第一作者(Anna Therese Bjerkreim)和第三作者(Henriette Aurora Selvik)由卑尔根大学资助。第二作者(Andrej Netland Khanevski)由挪威卫生协会资助。

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