栓塞性中风模式之间的联系、、因病因和新诊断为房颤:二级Find-AF试验的数据分析

文摘

背景。心房颤动(房颤)栓塞性中风是一个重要的原因,确定源(、因)。Imaging-patterns像多个图像,同时参与不同的发行量,不同年龄的梗塞,孤立的皮质梗塞可能表明cardioembolic中风。我们的研究的目的是评估栓塞性中风之间的关系模式,、因,新诊断为房颤。方法。中风患者的病因和成像特性包括在Find-AF研究。栓塞性中风在CT或mr成像模式以及相关的诊断、因短期(7天期间基线心电图和霍尔特)和长期(12个月的随访)诊断为房颤。结果。Find-AF包括281名患者的研究中,127名(45.2%)患者缺血性病变在CT或MRI发现被包括在内。26例(20.5%)患者、因。至少一个栓塞中风模式中检测出67名(52.7%)患者。栓塞性中风模式、因不相关(0.65或1.57,-3.79,)、短期(或0.64,0.26 - -1.58,)或长期房颤的诊断(0.31或0.72,-1.68,)。结论。辅助数据分析Find-AF研究无法提供证据的栓塞中风之间的关联模式,、因,新诊断为房颤。

1。介绍

早期诊断中风的病因是至关重要的在急性缺血性中风患者二级预防。在cardioembolic中风复发的风险最高的头几个星期卒中后(约10%),下降到5%在接下来的12个月(1]。二级预防中有有效的策略取决于诊断中风亚型。明确cardioembolic源,患者二级预防维生素K拮抗剂或新的口服抗凝血剂(NOACs)减少60 - 70%的中风复发的风险(2]。

大约25%的缺血性中风被归类为不明原因引起的,其中绝大多数是可能的插子的起源,包括主要的——(如心房纤颤或左心室血栓)和次要风险(如心室功能障碍、二尖瓣环钙化或卵圆孔未闭)心脏来源(3- - - - - -6]。有人建议一个高比例的不明原因引起的缺血性中风是由无症状引起的阵发性心房颤动(房颤)。在这种背景下研究两种方法最近发起:首先,优化扩展霍尔特的心电监测记录(7,8),第二,治疗的患者提出的新概念“待定源(、因)栓塞中风”与NOACs没有检测和诊断心房纤颤,例如,在即将到来的RE-SPECT、因、导航、因,或阿提克斯试验(9]。ESUS-term特此适用于所有患者没有明确的诊断心脏源和没有大或小血管疾病的证据。

我们的研究的目的是确定成像参数相关联、因和新诊断为房颤急性中风患者找到另一种方法确定患者栓塞中风,可能会受益于口服抗凝即使没有一个明确的诊断栓子来源。

2。材料和方法

2.1。病人的人口和研究设计

在这个次要的数据分析中,我们评估从monocentric临床和影像数据,观察Find-AF试验(ISRCTN 46104198)。Find-AF试验的细节已经公布之前(10]。总之,患有急性中风或短暂性脑缺血发作(TIA)和窦性心律在入学登记。筛查房颤与执行7天霍尔特。此外,新得到的诊断为房颤的12个月的随访检查(临床评估和12-lead-ECG)。被定义为任何房颤心房心律失常持续> 30秒。Find-AF试验的协议是哥廷根大学医学伦理委员会批准,所有患者给予书面知情同意。

应用于患者的诊断、因nonlacunar中风(定义为皮层下梗死≤15毫米的有条件现金转移支付或≤20毫米DWI-MR-imaging小血管闭塞所致),没有额外的或颅内梗塞近端管腔狭窄≥50%,主要风险cardioembolic栓塞源(包括心房纤维性颤动的缺席的第一个24小时7 d霍尔特),和其他特定的中风的原因(9)(请参阅下面的列表)。

栓塞性中风的诊断标准待定源(、因;(9])。排除以下:(我)内部或颅外的狭窄≥50%(北美症状性颈动脉内膜切除手术试验- (NASCET)标准)或遮挡提供缺血的面积(2)cardioembolic病态的证据(主要的心脏来源)(一)排除心房纤颤:没有历史的心房纤维性颤动,心房纤维性颤动基线心电图或在第一个24小时7 d霍尔特(b)没有病窦综合征的证据,心房心搏停止,心脏血栓,机械瓣膜置换,粘液瘤或心脏肿瘤,二尖瓣狭窄、近期心肌梗死(< 4周)或心力衰竭(EF < 30%)、心内膜炎(3)腔隙性梗塞的模式小血管阻塞造成的白质(< 15毫米的有条件现金援助,< 20毫米DWI-MR)(iv)没有证据表明罕见中风病因如:偏头痛的梗塞,血管炎,或血栓形成倾向中风之间的关系的分析模式和新诊断为房颤和、因,只有患者在CT或MRI检测急性或亚急性中风由最初的临床症状包括在内。指数中风前历史的房颤患者被排除在外。新的基线房颤患者心电图或新7 d霍尔特被视为short-term-AF-positive房颤。基线之间的新诊断为房颤患者心电图和12个月的随访视为long-term-AF-positive。

2.2。成像

栓塞性中风回顾性评估CT和mr成像模式进行指数缺血性中风后住院或住院期间。每一位病人接受了ct图像。患者额外的MR成像,先生的数据进行评估,而不是ct图像。栓塞性中风高级neuroradiologist分类模式不知道包括病人的临床状态。

中风模式被定义为多发性急性梗塞,同时参与不同的发行量,多个不同年龄的梗塞,孤立的皮质缺血(请参阅下面的列表)。

成像条件对栓塞中风模式(11](我)多种急性梗死:MRI:多个非连续损伤,hyperintense醉酒驾车,hypointense ADC地图;CT:多个非连续,hypodense病变(2)同时参与不同的发行量:MRI / CT:多个急性缺血性病变左派和右派的发行量前或在前部和后部的发行量(3)多个不同年龄的梗塞:MRI:缺血性病变hyperintense信号醉酒驾车,满足2以下的3个条件:hypointense ADC和isointense天赋(hyperacute);hypointense ADC和hyperintense天赋(早期急性);isointense ADC和hyperintense天赋(急性或亚急性末);CT:同时出现的急性、亚急性和/或旧(liquorisodense)缺血性病变(iv)孤立的皮质缺血:MRI / CT:存在多个独立的皮质缺血性病变

微血管病的存在被定义为准时或汇合的白质T2w-hyperintensities MRI或CT hypodensities。microangiopathic中风成像的变化程度的量化使用MRI法泽卡斯规模和适应评估hypodense白质病变的CT。分数范围从0(没有microangiopathic变化)到3(大支流microangiopathic变化)(12]。

2.3。统计分析

基线特征评估使用相对频率和手段(±标准差)。组相比,使用卡方测试和单变量逻辑回归模型。所有数据分析使用占据12(美国大学站)。

3所示。结果

Find-AF包括281名患者的研究中,127名患者成像substudy资格。如在流程图,如图所示134岁的房颤患者和105例缺血性病变在脑成像被排除在外。如表所示1基线特征组没有差异除了更多的患者冠状动脉疾病的历史的新诊断为房颤患者()。的包括127名患者,65例(51.2%)有基线MRI。排除的105患者中,磁振造影影像进行32例(30.5%)。至少一个栓塞中风模式中检测出67名(52.6%)患者。

最常见的原因不履行ESUS-criteria是腔隙中风和狭窄≥50%根据北美症状性颈动脉内膜切除手术试验——(NASCET)标准(补充表网上,补充材料https://doi.org/10.1155/2017/1391843)。26例(20.5%)、因标准完成。有更多的不同年龄的患者多梗塞ESUS-group,没有达到统计学意义(分别为42%和26%;)。没有其他中风模式之间的联系或栓塞中风的至少一个的存在模式和、因病因(0.65或1.57,-3.79,;表2)。新诊断为房颤的速度之间的基线和12个月的随访是低ESUS-group non-ESUS-group相比(4/26(15.4%)和28/101 (27.7%))。

新的房颤被诊断23例(18.1%)患者在基线心电图和/或7天霍尔特和额外的5例(3.9%)患者在7天之间霍尔特和12个月的随访。栓塞性中风一般模式以及至少一个栓塞中风的患病率模式既不相关的短期和长期的诊断房颤(表3和4)。包括历史的房颤患者的分析还显示之间没有联系栓塞中风模式和AF(数据未显示)。

如补充表所示和,我们执行一个分析患者MRI的子群。这subanalysis透露一个趋势更多的多个不同年龄的梗塞患者(54%比26%,或3.26,0.86 - -12.39,)和孤立的皮质梗死灶(27%比7%,或4.50,0.84 - -23.99,ESUS-group)(补充表)。在整个学习小组的分析,栓塞性中风模式没有预测新诊断为房颤基线心电图或7天霍尔特(补充表)。

既不存在也不微血管病的程度与、因或新诊断为房颤。微血管病出现在80%的患者和79%的患者没有、因(),91%的患者和77%的新的诊断房颤()。microangiopathic变化的程度并不是不同的患者和没有、因或有或没有的新诊断房颤(法泽卡斯得分中值为1组(差1 - 2;和、职责))。

4所示。讨论

在目前的研究中,我们发现没有证据表明插子的斯托克之间的关联模式和新的或、因病因的诊断为房颤的患者包括在未来的审判在新诊断为房颤卒中后与扩展霍尔特监控。

类似的方法是在最近的一次CRYSTAL-AF研究的亚组分析,梗塞地形的新诊断为房颤患者不明原因引起的中风和心脏监测进行了调查(由一个可插入的13]。在这项研究中,作者没有发现任何急性中风模式与房颤相关检测;一个协会只对慢性脑梗死和leukoaraiosis被发现。关于这些成像特征,我们的研究同样无法确定急性中风模式与新诊断为房颤。老缺血和微血管病病人的数量与新诊断为房颤组中的高(91%比77%),然而,没有达到统计学意义。与心血管疾病危险因素高的中风患者在CRYSTAL-AF研究和调查我们的亚组分析,似乎不太可能出现microangiopathic变化的使用是一个可靠的预测房颤。相比之下,缺乏统计学意义在我们的研究可能表明一个问题统计力量,为总体样本容量较高CRYSTAL-AF substudy ()相比,我们的研究()。

在我们的研究中,12个月后房颤的检出率高于CRYSTAL-AF研究的检出率(Find-AF组28例(22.0%)患者;CRYSTAL-AF 12.4%)。一方面,这更高的检测率会使它更容易找到一个中风之间的关联模式和房颤;另一方面,75.1%的患者纳入CRYSTAL-AF substudy cMRI与51.2%的病人在我们的分析。中风的更高比例的CT-based评估模式使得它更容易错过(栓塞)梗塞。

尽管不同的研究设计,核磁共振,包括患者,我们的结果符合的结果CRYSTAL-AF substudy和怀疑梗塞的临床价值在不明原因引起的中风和、因地形。中风之间缺乏关联模式和栓塞性中风病因在我们和CRYSTAL-AF研究与机械的考虑,因为它似乎根本高比例的中风病因不明原因引起的中风或、因是房颤患者,这些患者可能在大脑成像显示栓塞中风模式在不同的发行量或破碎的栓子栓塞所致。此外,分组人口中风患者不明原因引起的中风和房颤复发的风险增加(9]。复发性缺血性中风的风险再次与多个有关急性梗塞,同时参与不同的发行量,多个不同年龄的梗塞,孤立的皮质缺血,心肌缺血的临床磁共振(11,14,15]。失踪的原因之间的关联成像和中风病因可能是基于心脏的功效监控(CRYSTAL-AF试验)或长度(Find-AF试验)。在这方面,波里等人能够表明节奏监视由一个新的事件记录器(美敦力公司Linq代替XT设备)和预选的患者的超声心动图或间接基础房颤的电生理信号不明原因引起的中风患者可以更有效与房颤的检出率高达31%经过6个月的监控(16]。因此,患者的比例、因和房颤可能被低估;房颤病人可能被错误归类non-AF组在我们的研究和关联分析的结果偏向统一。

之间缺乏联系的另一个原因中风模式和房颤Find-AF和CRYSTAL-AF研究可以将小中风患者和较低的美国国立卫生研究院的中风尺度(署)(中位数署在CRYSTAL-AF < 2和3)在我们的研究,因为有一个已知的大量梗塞之间的联系和高署cardioembolic中风患者房颤所致[17]。最近,病人的特征、因被描述在雅典中风注册中心(275)患者、因,整个署的中位数是5,而中位数署诊断cardioembolic中风患者13岁。除了索引中风的病因学的问题归因房颤卒中后检测,、因病因无关与新诊断为房颤在我们的研究中。鉴于Find-AF研究署中值较低,竞争导致栓塞性中风的模式,如斑块破裂没有血流动力学的相关性小cardioembolic来源,或插子的主动脉弓斑块可能造成最轻微的中风ESUS-group与其他研究相比数量。支持这一假设的事实的新诊断为房颤低利率ESUS-group相比,病人不履行ESUS-criteria。在这方面,我们的研究无法提供附加价值的证据成像特点在ESUS-cases病人选择口服抗凝。

的力量我们的研究是前瞻性的高数据质量和完整性设计Find-AF研究和中风的盲法评估成像是一个有经验的高级neuroradiologist。我们研究的主要限制是可检测缺血性病变患者的数量少归因于该指数中风症状和患者MRI的数量少,这是更容易检测(小)栓塞性中风而ct图像。很可能如果更多的病人没有缺血性病变基线CT将收到MRI,亚组分析的统计力量会更高,随着TIA-patients率与缺血性病变MRI被描述要高于30%18]。此外,亚组分析患者的MRI显示趋势更多的缺血性病变的不同年龄和孤立的皮质梗塞、因病人(补充表)。解释这些发现,然而,必须谨慎,因为小病人的数字在不同的组和大的置信区间。总之,这些限制压力的重要性在未来使用核磁共振研究调查房颤或栓塞性中风的预测价值模式、因中风病因。

5。结论

无论是我们的数据还是CRYSTAL-AF研究的亚组分析可以找到令人信服的证据的相关性缺血性中风急性大脑成像模式和新诊断为房颤。此外,我们的研究无法提供证据,中风的预测价值、因的诊断成像。这将是未来重要的研究,以进一步研究缺血性中风之间的联系有大量的样本模式包括患者主要中风和中风MR-based成像以及调查患者接受更敏感的设备(例如,Linq)或长期与霍尔特心电图监测,像Find-AF随机研究(19]。

缩写

房颤:	心房纤颤
、因:	栓塞性中风待定的来源
有条件现金转移支付:	颅计算机断层扫描
cMRT:	头颅核磁共振成像仪
心电图:	心电描记法
NOACs:	新的口服抗凝血剂
ISRCTN:	国际标准的随机对照试验
蒂雅:	短暂性脑缺血发作
酒后驾驶:	Diffusion-weighted成像
ADC:	表观扩散系数
天赋:	Fluid-attenuated反转恢复
NASCET:	北美症状性颈动脉内膜切除手术试验
或者:	优势比
置信区间:	置信区间
差:	四分位范围
方差分析:	方差分析
署:	美国国立卫生研究院的中风尺度
CRYSTAL-AF:	不明原因引起的中风和潜在的心房纤维性颤动
英孚:	射血分数。

伦理批准

这是一个次要Find-AF试验的数据分析(ISRCTN 46104198),这符合《赫尔辛基宣言》。协议是哥廷根大学医学伦理委员会的批准。

同意

所有患者给予书面知情同意。

的利益冲突

所有作者没有利益冲突,没有披露。

作者的贡献

Ilko l·迈尔负责概念和设计;采集的数据;数据的分析和解释;起草文章。凯瑟琳Schregel和拉乌尔Stahrenberg负责采集的数据。安德烈Karch负责概念和设计,分析和解释数据。马克Weber-Krueger负责构思和设计。腻过Psychogios, Rolf韦希特尔,和简河口负责解释数据。所有作者进行了重要修改重要的知识内容;最终批准的版本发布; and gave agreement to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

确认

作者承认支持德国研究基金会和哥廷根大学的开放获取出版基金。投资者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备的手稿。

补充材料

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