咽电刺激治疗卒中后吞咽困难:个体患者数据随机对照试验的荟萃分析

文摘

背景。卒中后吞咽困难是很常见的,独立相关结果较差,限制了治疗方案。咽电刺激(PES)是一种新型的治疗被评估治疗卒中后吞咽困难。方法。我们搜索电子dysphagic栓塞形成后症状(PES)的随机对照试验的患者中风的3个月内。使用回归个体患者数据分析,调整试验,年龄、严重性和基线的分数。coprimary结果辐射愿望(渗透愿望得分,PAS)和临床吞咽困难(吞咽困难严重程度量表,安全域)2周;次要结果包括功能结果、死亡和住院的长度。结果。三个完成试验发现:73例患者,72岁(12)年,严重程度(署)11(6),安全域6.7(4.3),意味着不是4.3 (1.8)。没有/虚假的刺激相比,PES较低有关,3.4(1.7)和4.1(1.7),平均差−0.9 (),和更低的安全域,3.5(3.8)和4.9(4.4),平均差−1.7 ()。住院倾向于更短的长度:50.2(25.3)和71.2(60.4)天()。功能结果和死亡治疗组没有差异。结论。PES与更少的辐射愿望和临床吞咽困难和可能减少住院的长度在三个小试验。

1。介绍

中风是成人残疾的主要原因,在欧洲第三个最常见的死因。急性中风是复杂的口咽多达50%的病人吞咽困难,虽然它经常解决在接下来的几周,40%的患者可以保持dysphagic一年后(1]。吞咽困难导致愿望和肺炎和营养不良(增加了三倍2]。患者仍长期dysphagic需要通过鼻胃管喂养(NG)或经皮内窥镜引入管胃造口术(PEG)的和更有可能需要长期机构护理3]。尽管吞咽困难可能被各种技术,没有明确的干预措施(4]。

人类吞下两国代表在大脑皮层,但通常占主导地位的半球(与构型无关)(5]。吞咽困难已被证明通常遵循一个中风的影响占主导地位的皮层(6]或复发性中风后。重要的是,吞咽是高度依赖于从球传入反馈颅神经支配上aerodigestive束和一些报道表明,增加感官输入驱动长期有益的吞咽皮质控制的变化(7),这是与功能有关重组吞咽皮质(6,7]。

在正常志愿者和患者亚急性中风和吞咽困难,咽电刺激(PES) 5赫兹和75%的最大容忍强度(通常~ 10 - 20 mA) 10分钟产生最强的影响大脑兴奋性测量与经颅磁刺激(TMS) (8]。类似的刺激能够完全颠覆一个虚拟的病变引起的咽运动皮层(通过缓慢的频率重复经颅磁刺激)在健康受试者8]。类似的治疗模式也在dysphagic患者卒中后最有效剂量比较研究[9]。假对照随机二期试验,PES与减少吞咽困难,评估使用吞咽困难的严重程度量表(域)(见下文),愿望,住院的长度(9]。在进一步的二期随机假对照试验,PES与无意义的趋势减少临床吞咽困难,切除鼻胃管,缩短住院时间。在所有这些研究中,PES是安全,耐受性良好9,10]。

本研究的目的是评估放射愿望和栓塞形成后症状(PES)的安全性和有效性临床使用个别患者吞咽困难完成的随机对照试验的数据。来自所有可用的数据聚合试验减少任何一项研究的影响,更好的定义点的估计效果,减少可能影响的范围大小。次要目的是评估最优方法分析愿望和中风患者吞咽困难的分数。

2。方法

2.1。道德

匿名个体患者数据来自随机对照试验,每个参与获得国家和地方研究伦理委员会的批准和书面知情同意的患者或代理同意从一个指定的人(伙伴,亲密的家庭,或亲密的朋友),是合适的。因此,没有研究伦理批准或特定的需要同意这项研究。

2.2。搜索试验

完成随机对照试验调查PES假手术组no / PES的影响在最近中风和吞咽困难患者寻求搜索(2014年11月)的电子数据库,包括Cochrane图书馆(问题3 2014)、MEDLINE、EMBASE,和科学引文索引(ISI网络科学)。引用列表确定审查和审判出版物也检查附加的试验。重复的出版物标识时,数据从主报告。出版物可以在任何语言。

2.3。相关试验

试验包括如果他们发表,参加成人缺血性中风或出血性中风发病90天内,包括随机交付咽电刺激和控制(虚假的或非盲)治疗。研究被排除在外,因为他们没有一个随机对照试验,正在进行的,不包括中风患者,包括通风或慢性中风患者,或没有测量相关的结果。

2.4。结果

主要结果辐射愿望是评估使用8度顺序渗透愿望得分(不是通过videofluoroscopy)大约在2周后随机。不是分数范围从1(材料不进入气道)8(愿望没有反射性或意识试图驱逐材料)(13]。愿望被定义为不> 3先天的;虽然这是不同的定义不是> 5 Rosenbek和他的同事们使用(13],许多4 - 8表示愿望(不是6 - 8)或材料剩余的声带(不是4或5)。临床吞咽困难2周使用吞咽困难的严重性评估量表(域)9),吞咽困难的导数的结果和严重程度量表(14]。域的范围从0(正常的液体,正常饮食,吃独立)12(没有口服液体,没有口腔喂食)[9]。临床吞咽困难的定义先天的安全域> 3和严重的吞咽困难,安全域> 7。

二次结果包括/损伤严重程度(美国国立卫生研究院的中风尺度,署15)、呼吸道感染(包括肺炎、吞咽困难)的重要并发症,住院的长度(早期健康经济衡量的关键),和死亡。

2.5。数据共享

每个确定研究的首席研究员是接近加入协作和共享个体患者数据。电子数据传输在统计项目或Excel文件格式。数据被导入到一个数据库。之前分析数据库作为一个整体,代表每个试验,以确保分析结果匹配那些已经出版。

2.6。统计数据

所有意图治疗分析。因为死亡患者的卒中后吞咽困难是一个普遍现象,并避免丢失的影响,治疗可能改善吞咽困难但不安全,一个极端值添加到愿望和吞咽困难评分结果,完成定期的改良Rankin规模(夫人)衡量依赖卒中后死亡是赋值6 (16];因此治疗PES范围从1到9(死亡= 9)和安全域范围从0到13(死= 13)。不使用的主要分析平均得分在6勃利;二级分析执行的不是也协助确定哪些方法可能在将来的研究中是最优的,这些评估平均评分在3勃利,累积不是分数在6勃利(源试验中使用(9,10])、勃利不是分数> 3,与任何丸> 3的患者数量,和最差在所有勃利不得分。PES的影响不是(平均分数在6勃利)是指定子组评估包括年龄、性别、中风综合症(12)、严重程度、严重吞咽困难(域> 7),愿望(意味着不> 3),不是分数> 3,审判,中风类型(缺血性,颅内出血)和刺激电流。域的主要分析使用患者得分的均值;二次分析评估患者的数量动态安全域分数> 3和患者的数量动态安全域分数> 7。PES在安全域的影响评估用于不是相同的指定子组。

统计分析使用二进制逻辑回归,有序逻辑回归、多元回归,调整年龄,相关基准分数,损伤(署),和试验;未经调整的分析也进行完整性(分析只是调整的试验)。数据是数字(%),中位数(四分位范围),或者意味着(标准差)。效果提出了优势比或平均差,置信区间为95% (95% CI)。使用SAS 9.3版本和分析被认为是重要的。

3所示。结果

3.1。包括试验

搜索确定了22个研究其中19研究被排除在外,因为他们要么是持续的,不包括相关的结果(8),或因其他原因不相关(补充表我在网上补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2015/429053)。三个完成和发表的试验确定,评估患者的PES最近中风和吞咽困难(补充图1);关键设计和协议标准给出这些表1。一项研究是一个小型的单中心二期试验和使用剂量比较设计(9];只有数据组刺激5赫兹10分钟/ 3天了,以便刺激参数与那些在其他实验中使用;对照组使用而活跃的数据组织模式并不包括其他刺激。其他两个试验多中心平行组设计(9,10]。在后者中,17 35参与者有效VFS的基线,和14在两周(有效的VFS10]。三项研究都是由学术机构(曼彻斯特大学)。


试验	Jayasekeran-1 [9]	Jayasekeran-2 [9]	瓦桑(10]

一年	2010年	2010年	2014年
参与者()	10	28	35
设计	剂量的比较	平行组	平行组
国家	1	1	1
网站	1	2	3
PES会话	1 - 3	3	3
不是患者的数量	10	28	13
偏差(11]
随机序列	低风险	低风险	低风险
分配顺序	低风险	低风险	低风险
基础垫层	高的风险	高的风险	高的风险
炫目的参与者	不清楚风险	不清楚风险	不清楚风险
炫目的结果	低风险	低风险	低风险
不完整的结果数据	低风险	高的风险	高的风险
选择性报告	低风险	低风险	低风险

在基线和2周。
设备:所有研究使用底导管(3.2毫米直径;Gaeltec有限公司,斯凯岛,英国);这是连接到一个前置放大器(CED 1902;剑桥大学电子设计、英国剑桥)和信号处理(欺骗;追求科学、北温哥华,不列颠哥伦比亚,加拿大)和记录(信号的软件,CED)在个人电脑上运行。
资助:
Jayasekeran et al . 20109]:健康基础,医学研究委员会。
瓦et al . 201410):美国国立卫生研究院的研究,研究病人受益。

3.2。登记病人

总共三个试验共招募了73名患者随机PES和36与37没有虚假的PES /(表2)。平均年龄为72.0岁(11.8)年45(61.6%)是男性。女性有更高的患中风的严重程度估计标记点,愿望,和吞咽困难比男性但没有差异显著:署:女性11.5(6.3),男性10.0 (5.5)();不是:女性4.3(1.6),男性4.2 (2.0)();域:女性7.7(4.3),男性6.2 (4.2)()。中风随机录取的平均时间是15.1天(8.5)。36(49.3%)患者进食伤在招生。六十九例(94.5%)患者的缺血性中风;患者缺血性中风和出血(我)没有不同严重程度:署10.4(5.9)和12.5(3.1),差异2.1 (95% CI−3.9, + 8.0)。意思不是和安全域是4.3(1.8)和6.7(4.3),分别在基线(表2)。


试验	所有	PES	没有PES	试验1 (9]	试验2 (9]	试验3 (10]

参与者()	73年	37	36	10	28	35
年龄(年,意思是,SD)	72.0 (11.8)	71.3 (13.4)	72.8 (9.9)	73.3 (11.9)	74.9 (9.7)	69.4 (12.9)
性别(男,%)	45 (61.6)	24 (64.9)	21日(58.3)	5 (50.0)	19日(67.9)	21日(60.0)
夫人(/ 6)	3.0 (1.7)	3.1 (1.7)	2.9 (1.7)	0.1 (0.4)	NR	3.6 (1.0)
中风综合症(%)(12]
tac	34 (46.6)	19日(51.4)	15 (41.7)	3 (30.0)	10 (35.7)	21日(60.0)
政治行动委员会	33 (45.2)	16 (43.2)	17 (47.2)	5 (50.0)	16 (57.1)	12 (34.3)
虫胶	4 (5.5)	2 (5.4)	2 (5.6)	2 (20.0)	1 (3.6)	1 (2.9)
poc	2 (2.7)	0 (0)	2 (5.6)	0 (0)	1 (3.6)	1 (2.9)
类型(%)
缺血性	69 (94.5)	35 (94.6)	34 (94.4)	10 (100)	26日(92.9)	33 (94.3)
我	4 (5.5)	2 (5.4)	2 (5.6)	0 (0)	2 (7.1)	2 (5.7)
严重性,署(/ 42)	10.6 (5.8)	10.2 (5.9)	10.9 (5.8)	5.4 (4.2)	9.7 (4.1)	12.7 (6.4)
的病变(%)
正常的	12 (32.4)	7 (38.9)	5 (26.3)	5 (50.0)	- - - - - -	7 (25.9)
左	6 (16.2)	3 (16.7)	3 (15.8)	1 (10.0)	- - - - - -	5 (18.5)
正确的	15 (40.5)	6 (33.3)	9 (47.4)	4 (40.0)	- - - - - -	11 (40.7)
两国	4 (10.8)	2 (11.2)	2 (10.5)	0 (0)	- - - - - -	4 (14.8)
喂,肠内(%)	36 (49.3)	18 (48.6)	18 (50.0)	2 (20.0)	11 (39.3)	23日(65.7)
安全域(/ 12)	6.7 (4.3)	7.1 (4.2)	6.3 (4.4)	- - - - - -	6.0 (4.8)	7.3 (3.8)
中位数(差)	6.0 (9.0)	8.0 (8.0)	5.5 (9.0)	- - - - - -	5.5 (10.5)	7.0 (8.0)
(%)	17 (27.0)	9 (27.3)	8 (26.7)	- - - - - -	7 (25.0)	10 (28.6)
体重(公斤)	76.9 (23.6)	75.2 (24.8)	78.5 (22.9)	78.0 (24.8)	- - - - - -	76.7 (23.8)
不是(/ 8)	4.3 (1.8)	4.6 (2.0)	3.9 (1.6)	4.5 (0.8)	4.3 (1.9)	4.2 (2.2)
的前3个	4.3 (2.2)	4.7 (2.5)	3.9 (1.8)	4.9 (1.8)	4.1 (2.1)	4.3 (2.5)
勃利数> 3	3.2 (2.1)	3.6 (2.2)	2.7 (2.0)	3.5 (1.5)	3.4 (2.3)	2.6 (2.1)
任何丸> 3 (%)	51 (85.0)	28日(87.5)	23日(82.1)	9 (90.0)	23日(82.1)	19日(86.4)
坏的(中位数,差)	7.0 (3.0)	7.5 (3.0)	6.0 (3.5)	8.0 (3.0)	7.0 (3.0)	6.0 (3.0)
累积[/ 48]	25.0 (14.5)	28.1 (17.0)	23.5 (11.0)	27.0 (5.0)	26.1 (16.0)	20.5 []
焦油(天)	15.1 (8.5)	14.8 (8.5)	15.5 (8.7)	13.2 (7.3)	15.0 (7.7)	15.8 (9.6)
电流(mA)
灵敏度	11.4 (5.6)	10.4 (5.3)	12.8 (5.8)	7.9 (3.2)	10.3 (4.4)	12.9 (6.4)
治疗	16.8 (6.6)	15.5 (5.7)	18.4 (7.2)	12.3 (4.3)	15.3 (5.2)	18.6 (7.3)

域:吞咽困难程度评定量表;我:颅内出血;lac:腔隙综合征;夫人:改良Rankin规模;署:美国国立卫生研究院的中风尺度;NR:没有记录;pac:部分前循环综合征;不是:渗透愿望分数;poc;后循环综合征; SD: standard deviation; TACS: total anterior circulation syndrome; TAR: time admission-randomisation.

3.3。刺激的水平

马均值阈值灵敏度为11.4(5.6)和治疗水平是16.8(6.6)(表2)。

3.4。放射学结果

在调整分析,患者随机PES显著降低意味着不是得分0.9分在2周(9分)比分配给没有PES(表3);PES的影响是一致的在三个试验(补充表2,图1)显著减少不是也当评估使用替代分析方法:前三成绩的均值差异(0.9分),累积分数在6勃利(差6.0分),和勃利得分> 3(表的数量3)。趋势丸不是最差分数(即较低。,worst PAS score across all boli) was also seen with PES and in unadjusted analyses using all statistical approaches. The effect of PES on mean PAS was assessed in prespecified subgroups (Figure2);相互作用是重要的或有趋势(即,)标记的中风和吞咽困难程度包括基线安全域> 7,tac综合症,并署> 10;在每种情况下,PES似乎是有效的定义为更严重的病人。PES也似乎是有效的病人敏感刺激电流低。PES的影响不是三个试验(图之间没有差别2)。


	试验/病人	PES	虚假的	差异/优势比(95%置信区间)	2	差异/优势比(95%置信区间)	2

统计模型		37	36	调整后,		调整,试验
2周
不是(/ 8)	3/55	3.4 (1.7)	4.1 (1.7)	(1.7−−0.9,−0.1)	0.020	−−0.7 (1.6,0.2)	0.13
的前三个	3/55	3.2 (1.7)	3.9 (1.9)	(1.7−−0.9,0.0)	0.044	−−0.6 (1.5,0.3)	0.19
累计(/ 48)	3/54	19.3 (9.6)	24.4 (10.4)	(10.7−−6.0,−1.4)	0.011	−−4.7 (9.8,0.5)	0.078
勃利数> 3	3/55	2.2 (2.1)	3.3 (2.0)	(2.2−−1.4,−0.6)	< 0.001	−−1.0 (2.1,0.0)	0.055
任何丸> 3 (%)	3/55	22日(75.9)	24 (92.3)	0.05 (0,0.96)	0.047	0.26 (0.05,1.49)	0.13
坏的(/ 8)	3/55	5 (]	6 (]	0.37 (0.11,1.18)	0.092	0.7 (0.27,1.81)	0.46
安全域(/ 12)	2/63	3.5 (3.8)	4.9 (4.4)	(3.2−−1.7,−0.1)	0.040	−−1.3 (3.3,0.7)	0.19
分数> 3 (%)	2/63	10 (30.3)	16 (53.33)	0.25 (0.07,0.89)	0.032	0.39 (0.14,1.10)	0.075
分数> 7 (%)	2/63	6 (18.2)	7 (23.3)	0.54 (0.12,2.36)	0.41	0.79 (0.23,2.78)	0.71
署(/ 42)	2/44	7.9 (5.6)	9.1 (8.5)	0.4 (−2.5,3.4)	0.77	−−1.1 (5.2,3.1)	0.62
死亡(%)	1/35	0 (0)	1 (5.6)	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -
RTI (%)	2/63	4 (12.1)	4 (13.3)	- - - - - -	- - - - - -	0.83 (0.18,3.74)	0.81
放电
住院时间(天)	3/73	50.2 (25.3)	71.2 (60.4)	−−16.2 (36.2,3.7)	0.11	−−18.5 (39.0,1.9)	0.075
死了,在医院(%)	1/35	0 (0)	1 (5.6)	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -
死后,试验结束(%)	1/35	1 (5.9)	1 (5.6)	1.2 (0.1,25.8)	0.91	1.1 (0.1,18.5)	0.97

分数的死亡:域= 13日,署= 43,不是= 9。
域:吞咽困难程度评定量表;署:美国国立卫生研究院的中风尺度;不是:渗透愿望分数;RTI:呼吸道感染(胸部感染或肺炎)。

表3

比较的结果在2周和73年出院病人在三个试验的治疗分配(咽电刺激对虚假/安慰剂)。数据是数字(%),中位数(四分位范围),或者意味着(标准差)。比较了二进制逻辑回归(BLR),顺序逻辑回归(OLR),或多重回归(先生),95%的置信区间。调整:完整的模型调整试验,相关基准分数,年龄,和减损(署);部分调整模型仅供试用。

图2

意味着渗透愿望得分,在子组:年龄(≤70 > 70),性别(女性,男性),中风综合症(non-TACS tac),中风严重性(署≤10 > 10),中风类型(就是我);安全域(≤7,> 7),意味着不是(≤4 > 4),数量不是> 3(0 > 0),试验(1、2和3),目前治疗(< 10、10 - 20和> 20 mA),灵敏度电流(< 8、8 - 12和> 12 mA), treatment-sensitivity当前马(< 3.5,≥3.5)。交互测试调整试验、年龄和基线署和不是。

3.5。临床结果

意味着域分数低了1.7分(13分)患者随机PES和PES(表3在2周);PES的影响是一致的在两个试验,测量安全域(补充表2,图3)。此外,临床(功能)吞咽困难患者的比例在2周(域> 3)小组随机PES较低。PES在安全域的影响评估在指定子组(补充图二);显著的交互与PES治疗目前存在更有效的病人10 - 20 mA的刺激。没有死亡的差异,损伤(美国国立卫生研究院的中风尺度),或呼吸道感染(胸部感染或肺炎)被认为在两组之间。病人随机PES倾向于较低的长度保持比分配给没有PES(表3第三,补充图)。

4所示。讨论

卒中后吞咽困难是一种常见的并发症,是相关的,独立的,一个贫穷的结果。尽管有许多干预措施表明承诺治疗吞咽困难,没有明确的数据4]。三个试验目前已报告评估栓塞形成后症状(PES)的安全性和有效性在最近的患者(亚急性)中风和吞咽困难。在这个个体患者数据的荟萃分析数据从这些试验中,PES与减少愿望videofluoroscopy(表现为较低的渗透愿望分数)和减少临床吞咽困难患者的比例(定义为安全域> 3)。病人随机潮流PES也减少住院的长度。在预定的子组,PES似乎更有效减少辐射严重的中风患者的愿望,特别是那些患有严重临床吞咽困难(域> 7),和病人敏感低刺激电流。

一些干预措施涉及电刺激在中风患者的康复,测试包括迷走神经兴奋,颈部肌肉组织(神经肌肉电刺激)17)、咽(在这里),蝶腭骨的神经节(18],头盖骨(通过经颅直流电刺激)(19]。对吞咽困难,电刺激被认为引起吞咽皮质的功能重组(7,8),这种机制可以解释PES的积极结果看到更少的愿望和吞咽困难。PES的观察可能在严重的吞咽困难患者最有效合理的病理生理和治疗可能允许关注患者更有可能做出回应。然而,这种观察是基于少量和需要复制。PES可能与更短的住院时间鼓励从健康经济的观点,可能会反映出更少的愿望和吞咽困难。PES的发现治疗水平低是最有效的是反直觉的,需要确认在其他的研究;然而,这可能反映了咽更敏感,这是一个潜在的复苏的标志。

最优方法分析PAS和安全域分数尚不清楚,本研究的次要目的是测试各种统计方法。意味着不是和勃利不是> 3的数量都显著。同样,安全域时重要的连续数据,分析临床吞咽困难的存在(域> 3)。尽管二进制结果更容易解释病人和医疗人员,分析使用连续或序数原始数据通常是更高效的统计,可以看到以前的夫人(20.]。不是和安全域,分析调整基线治疗预后因素应该更敏感变化比那些没有调整,再次看到以前的夫人(21]。

目前的系统回顾和荟萃分析的优势。首先,它使用个体患者数据(IPD)试验而不是总结/组数据。分析基于IPD被认为是黄金标准(22),并允许执行子群分析,在这里完成。第二,数据为所有三个有栓塞形成后症状(PES)的确定和完成试验从而消除任何偏见通过noninclusion数据。第三,聚合所有可用试验减少任何一项研究的影响,更好的定义点的估计效果,减少可能影响的范围大小。

然而,一些警示。首先,可用数据很小(3试验,73名患者)的结论必须考虑临时的。审判进行较大的研究(步骤),这将是两倍大小的分析,将信息PES卒中后吞咽困难。尽管其他研究栓塞形成后症状(PES)的执行,例如,中风患者需要通风,慢性中风和多发性硬化(23- - - - - -25),没有证据表明在急性和亚急性试验中风,评估,是错过。第二,没有双盲试验虽然结果评估治疗失明;这个设计在试验方面是常见的医疗设备和很难克服26]。第三,尽管平均基线愿望严重性,测量使用,是相对温和的(平均4.3),中间的不是坏的燕子在VFS是7表明大多数病人吸气。第四,VFS可能不是最优的方法评估愿望(燕子结果变量之间的内部和勃利,和非常严重的中风患者不能参与过程)和使用灵活的内窥镜评估吞咽(费用)甚至临床判断(就像这里所做安全域)可能更为可取。第五,作用的大小与PES(0.9和1.7安全域的改善不是)需要合理是临床上重要;都代表提高分数> 10%,两者都与从严重变为温和,中度到轻微或轻度不愿望/吞咽困难。最后,在两个试验9),不是和安全域只测量在2周,PES的影响长期的愿望和吞咽困难是不清楚,需要在未来的试验研究。

总之,PES似乎减少放射愿望和临床卒中后吞咽困难患者吞咽困难,在三个小试验。现在需要确认这些发现更大的试验。

信息披露

没有一家公司参与了分析、解释或论文的写作。

利益冲突

波利Scutt已收到参加会议的旅费Phagenesis有限公司,公司市场PES设备。Shaheen Hamdy PES的发明者,在Phagenesis有限公司拥有股票。菲利普·m .浴的首席调查员PES的III期试验的步骤由Phagenesis有限公司和已收到酬金和费用出差的工作;他是中风协会教授中风的药物。汉美国李没有披露。

作者的贡献

波利Scutt整理个人数据并进行分析。汉美国李执行电子搜索相关试验。菲利普·m·巴斯写论文的初稿。所有作者论文的评审和编辑。菲利普·m .浴项目担保人。

补充材料

补充表我包含一系列研究了结构化搜索但被排除在外。排除标准。

补充表2包含意思不是和安全域在PES和PES治疗前后组的三个试验。

我补充图包含一个流程图的搜索符合条件的试验。

补充第二图包含一个森林的一个亚组分析吞咽困难的严重程度量表(域)在2周。

补充第三图包含一个盒子和须块长度随机住院后,由源试验。

补充材料

引用

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