rTMS与任务导向训练相结合在脑卒中后手臂康复中的应用：一项先导性随机对照试验

摘要

介绍．重复经颅磁刺激(rTMS)是一种很有前途的促进脑卒中后上肢功能康复的技术。rTMS作为传统任务导向训练的辅助手段来改善手臂功能的可行性和影响尚未得到证实。客观的．评估一项随机对照试验的可行性，该试验旨在确定rTMS作为任务导向疗法的辅助疗法在促进脑卒中后手臂功能恢复方面的疗效。方法．在普通社区进行分层区组随机对照试验。研究人员招募了11名轻度至重度手臂缺陷的中风患者，随机接受8个疗程的治疗真实的-rtms或虚假的rtms之后是90分钟旨在改善功能的手臂任务。结果.在干预后评估中，两组在几种手臂功能指标上都观察到了中等到较大的、具有统计学意义的效应大小（0.49到1.63）真实的tms条件显示在第一次刺激后皮质运动兴奋性水平增加。结论.初步证据表明，rTMS方案足以诱导受损大脑半球皮质兴奋性的短暂增加是可行的，但作为任务特定训练的辅助手段，并未显示出有希望的结果。该试验已在Clinical Trials.gov.注册NCT00850408．

1.介绍

中风幸存者康复中的一个亟待解决的问题是确定最有效的方法来改善脑血管事故(CVA)后手臂和手部虚弱的患者的康复。两项系统检讨[1那2]的研究表明，中风康复的强度是一个重要因素，与更大、更快的改善有关。然而，康复专业人员面临着越来越大的压力，要求他们在不增加卫生保健系统成本的情况下提高治疗效果。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种很有前途的无创神经调节干预，旨在最大限度地恢复脑卒中后的功能。采用了两种不同的方案:损伤半球的兴奋性(高频)刺激和未损伤半球的抑制性(低频)刺激。一些随机对照试验已经证实，低频或高频rTMS都有改善患臂运动功能的潜力[3.-7.]rTMS可以作为常规康复计划和急性中风患者药物治疗的补充[6.]．

最近关于手臂功能康复的研究表明，rTMS作为行为疗法的补充，其效果可能受到中风后时间流逝的影响。在急性中风中，一项试验比较了5次每日1赫兹刺激未受影响半球和3赫兹刺激受影响半球和假刺激，显示两组的恢复增强[8.]．第二项试验的结论是，rTMS(受影响半球的频率为3hz或10hz)比rTMS更有效虚假的-为期一年的rtms随访[9.]．相比之下，两项包括中风后慢性期受试者的研究表明，高频rTMS联合约束诱导治疗并不优于虚假的-rTMS结合约束诱导疗法[10那11]．另外的研究还检查了物理治疗与脉冲刺激(TBS) (rTMS的一种模式变体)的结合。患有轻度至中度缺陷的慢性中风患者[12]10次θ脉冲刺激（TBS）结合物理治疗后的运动恢复并不比假刺激配合物理治疗好。在一项仅包括轻度运动障碍者的研究中，在未受损半球的抑制性TBS后，可以看到轻瘫手的表现有所改善，而在受损半球的兴奋性TBS后则没有[13]．

总而言之，尚未建立rtms作为行程康复的实际和可行的治疗方式的作用。特别地，与行为干预的rtms结合的益处是慢性阶段中慢性阶段的个体的益处，或者对于那些没有响应传统康复干预的严重损伤的人而言是未知的。需要更多的研究来确定rtms最有效的应用和确定现实治疗强度。

在本研究中，因此，集中在需要的慢性中风的人，包括那些有严重的手臂和手功能障碍，谁是从病人康复出院，并要求前往现场更现实的时间投入资源较少的治疗方案的干预。rTMS治疗进行了为期四周交付之前立即手臂的任务，具体的培训，在每周两次的时间表。采用抑制（低频率）未损坏的半球的颅磁刺激的协议被选择用于该研究其较低风险概况和因为对大脑其神经生理效果的持续时间可能会超过高频磁刺激在损伤半球[14]．这项初步研究旨在调查对假设的初步支持真实的-RTMS作为任务特定培训的附件将导致ARM功能的更大改善虚假的-经颅磁刺激(rtms)，在中风至少三个月后出现轻度至重度偏瘫的人群中。同时，评估了招募参与者、提供干预和结果测量方案的可行性，以及方案的安全性和依从性。

2.材料和方法

２.１.设计

这是对观察者盲化分层块随机对照试验的可行性研究真实的-rTMS（干预组）与对照组虚假的-rTMS（对照组）作为手臂功能特定任务训练的辅助手段。

２.２.主题

这项研究在麦吉尔大学健康中心进行，并得到了机构研究伦理委员会的批准。通过医院和社区公告栏上的广告以及医院神经科医生的推荐，招募至少3个月前首次发生缺血性或出血性中风并导致单臂无力的成年人。所有中风诊断均经神经影像学证实。如果志愿者符合以下任何标准，则被排除在参与范围之外：无残余运动障碍，手和手臂完全瘫痪（通过无法产生任何内在手部肌肉的最轻微自愿收缩来衡量），既往脑血管意外并伴有持续性神经后遗症，无法提供知情同意、rTMS的相对禁忌症（起搏器、头部金属、个人癫痫发作史、服用已知可降低癫痫发作阈值的药物）、其他神经系统疾病或严重医疗缺陷。通过回顾临床记录确认病变部位。在18个月的时间里，有11名参与者参与了这项研究。

2．3.干预

两组受试者都参加了为期四周、每周两次的功能增强计划，其中包括旨在改善患肢功能使用的任务导向训练。另一组接受真实的-在每次访视开始时，即任务导向培训课程开始前进行rTMS。另一组接受虚假的-训练前的rtms，使用一个线圈，模仿真实线圈的外观和声音，确保参与者失明作为小组分配。当被要求猜测他们被分配到哪一组时，每组有一个人猜对了，另一组有一个人猜对了真实的rtms组在两个评估时间点的猜测不同。rTMS使用Magstim Rapid2刺激器进行，在刺激第一背骨间肌(FDI)的最佳位置放置气冷8型线圈，这对抓取和捏动作很重要，是手臂和手大多数功能运动的基础。采用无框架立体定位系统(Rogue Research, Canada)确保线圈在所有刺激过程和整个神经生理学数据收集过程中的可靠放置(见下文)。刺激参数的选择是基于那些在以前的工作中证明有效的修改皮质运动兴奋性[15]改善中风后运动功能[3.-5.]．

rTMS干预。8型线圈的中心位于未受影响半球的运动皮层上方，垂直于中央沟，以获得对下方组织的最佳刺激。1200个脉冲以1hz的频率发出，强度为电机阈值的110% [13那16]如基线所示。假rTMS手术程序和用于真实的-rTMS，除了使用安慰剂线圈[17]．

任务导向培训．该项目包括一系列90分钟的课程，由训练有素的职业治疗师(JH)进行，不知道参与者的分组分配情况。内容集中在重复和再学习目标导向的任务和活动，在一个具有挑战性的水平，但在每个人的潜力。会议是根据参与者的目标、生活角色和功能能力水平量身定制的。活动包括触及、抓取和操作功能性物体。根据个人的能力水平，这些活动可能包括打开罐子、堆放物品、抓取和吃手指食物、书写、电脑鼠标操作和打字。治疗师将活动与功能水平相匹配，并实施任何必要的技术来稳定手臂或促进运动。每个任务平均重复10 - 15次，持续时间大约为10到15分钟，因此在每个阶段大约有9个不同的任务被练习。每一阶段都要记录所进行的活动(性质、持续时间和难度)。此外，给受试者布置了家庭作业，包括旨在增加患臂在日常生活中的使用的活动。

２.４.结果测量

评估由训练有素的康复专业人员在研究开始时进行(卒中范围17至301后的中位39个月)、干预结束时(完成后的平均4天)和一个月后(平均34天)。干预后和随访评估的评估者不知道参与者的分组分配。在干预前和干预后的所有评估时间点测量能力、运动损伤和运动兴奋性。运动兴奋性的测量也在一疗程后立即获得真实的——或者虚假的-基线评估时使用rtms。

2.4.1.运动损伤和能力的测量

盒子和块测试（BBT）[18]被选为臂函数的主要量度。这是一个简单的[19那20测试对象必须在60秒内将尽可能多的方块从一个盒子移动到另一个盒子。其他措施包括运动功能测试(WMFT) [21-23]，运动活动日志-14（MAL-14）[24]、握力和捏力[25].中风影响量表（SIS-16）[26]此外，还对SIS问卷的参与部分进行了管理。

2.4.2.电机励磁性的测量

假设rTMS可能通过促进运动技能训练期间神经活动的增加而改善功能结果。为了验证这一假设，在第一次rTMS训练之前和之后，在任何任务导向训练之前，测量rTMS对皮质运动兴奋性的影响使用运动诱发电位（MEPs）。在左右手的FDI肌肉上使用腹部肌腱蒙太奇中应用的表面电极获取肌电图信号。信号在1到1000之间过滤 以20 Hz的采样率进行放大和数字化 数据以可视方式显示并存储在170个样本中，以供日后分析 ms包括从100开始的时间窗口 TMS前ms至70 TMS后毫秒。使用Magstim 200刺激器和70 mm图8线圈，脉冲间隔为5–10秒。线圈垂直于中央沟，以最佳刺激底层皮层神经元[27]．“热点”对应于在对边FDI中获得最大mep的刺激点。静息运动阈值被确定为能够引起运动反应≥50的最小TMS刺激强度μ在连续6次试验中，至少有3次出现V型[28，通过在距识别热点1cm范围内测试4-8个位置，在低于阈值强度1%的情况下，确定最佳增产位置。同时获得同侧和对侧运动皮层的招募曲线。在一系列刺激强度范围内，从刚刚低于阈值(95%)到最大刺激器输出的100%，每一组获得10个mep，每间隔增加5%。

2.5。随机化

根据臂赤字两级由Chedoke-麦克马斯特中风评估手量表测量受试者分层[29]:在总分为7分的情况下，如果得分为5分或6分，则为轻度-中度;如果得分为3分或4分，则为重度。随机分配序列由计算机生成，每个层的块大小为2和4。在获得同意和基线评估后，评估人员将受试者分层，并与未参与研究的随机名单负责人确认他们的治疗分配。

2.6。分析

分析是用SAS统计软件（版本9.1）完成的，并由调查员对治疗协议视而不见。计算变更分数计算比较基线到后直接（在一个月的序列干预之后），以及为期4周的跟踪的基线。影响的大小和95％置信区间分别计算两组的BBT，以及作为次要结局指标（握力，捏力，在WMFT的MAL和SIS总分和SIS参与）。为了比较在基线评估的刺激之后与刺激之后的MEP振幅，每个强度获得的MEP振幅被平均，并且使用A评估每个受试者的IPSPLIONION MOTOR皮层的响应性（真实的或假）进行评估T.-测试，与刺激强度成对。

3.结果

3.1.征聘

71人的图表最初筛选合格进入研究（图1根据CONSORT语句说明参与者的流程）[30.]．在接受筛查的人群中，22% ()拒绝参加这项研究。大多数人没有给出具体的原因。一些人提到不参加研究的原因是时间投入和前往研究地点。62%()不符合资格标准。排除的常见原因与不符合TMS的医疗条件有关()，手部没有任何自主运动(）.八个人证实，他们的ARM功能从未受到中风影响，或者他们经历了完全康复。十一个人被招募并随机。

３.２．参与者流程和参与者特征

在招募的11名受试者中，有两名受试者在干预后评估前退出了研究(图)1）.1例患者在干预期间发生不良事件后退出，但与干预无关。受试者在治疗当天早晨服用了错误剂量的药物，血压出现了显著下降。他已经完成了五次干预疗程。第二名参与者在四次干预后退出。她在家里摔倒了，再也不能去参加研究了。

受试者的特征如表1所示1．被随机分配到真实的-rTMS组年龄较大（70岁，对照组为60岁）虚假的——rtms)，并且在参加研究之前中风的时间更长。两组的女性人数大致相同，所有参与者都是右撇子。分配给真实的rtms组BBT得分略高于对照组(27.5 vs 22)。块,分别地)。

３．３．干预与主体依从性

九个科目谁完成了干预协议，所有参加十二个疗程按计划，并在所有成果的措施，这些参与者的三个时间点（基线，干预后，并随访）收集完整的内容。没有受试者报道有头痛或以下的rTMS治疗或行为干预任何形式的不适。

3.4.结果测量运动障碍和能力

两组在运动障碍和能力测量方面的得分见表2．平均来说，在两个组的受试者增加在干预后评价由四（4）传送的块的数目和该差值在后续评价减少1块上的主要成果措施，BBT。

表格3.为所有减值和容量度量提供组内和组间效应大小。不影响真实的rtms干预与虚假的-rTMS是在干预后或BBT随访评估时发现的。尽管没有达到统计学意义，但在干预后评估时，观察到WMFT的功能和次数量表以及MAL的质量部分的组间效应值(分别为0.13和0.67)的小到大的趋势。在随访干预中，后一种方法也观察到中等效应量(0.34和0.46)。

在检验从组内分析获得的效应量后，两个随机分组的参与者在干预后评估中表现出BBT、捏持强度、WMFT(功能评分)和SIS的改善。此外，随机分组到虚假的-rTMS干预在SIS参与和MAL运动质量评分方面均有改善。WMFT功能评分的改善不仅在随访评估中得到维持，而且两组的效果都更大。

为了real-TMS组，在随访时夹持强度的增加保持不变，但BBT和SIS的增加丢失sham-TMS在捏力和对SIS增益组在随访评估丢失了，虽然影响的大小是显著，他们下降的基础体温，SIS的参与，以及MAL。

3.5。结果测量 - 运动兴奋性

对比基线评估时经颅磁刺激前后损伤半球的招募曲线，发现经颅磁刺激后的招募曲线显著升高真实的-rTMS比后虚假的-四分之三的受试者被随机分为两组真实的-经颅磁刺激组()，为rTMS诱导受损大脑半球皮质兴奋性短暂性增加提供了证据。对于被随机分配到虚假的,经颅磁刺激组，前、后兴奋性无差异虚假的,在基线来访时进行rTMS发明。

4.讨论

本初步研究旨在评估rTMS联合任务导向训练对偏瘫患者急性脑卒中后恢复期的影响。具体来说，我们考察了招募率、干预的可行性，包括治疗的强度和时间，以及评估计划的可接受性和可行性。还进行了意向治疗分析，以确定rTMS结合任务导向训练对手臂功能的影响。

4．1.招募率和随访损失

招聘率令人失望，即18个月期间只有11人。超过50%的被筛选合格的人没有资格参加。虽然我们对纳入研究有具体和相对严格的标准，但这些标准与类似研究中使用的标准没有显著差异[3.那5.]．非资格的常见原因是ARM功能的水平。它太低或太高了。这样做的可能原因是，我们研究的大多数推荐来自我们的研究人员与中风的人领导的以前的研究。然而，这些研究没有基于ARM功能水平的排除标准，并且许多他们的参与者没有根据参与期间收集的信息符合我们的标准，因此没有接近或进一步筛查。符合资格标准的人通过医疗记录中可用的联系信息联系，这可能不是一个非常有效的方法[31]．事实上，参与其他研究项目并表示愿意参与未来研究的人员中，有35%的人要么拒绝参与本次研究，要么没有回复我们的邀请。不幸的是，没有说明不愿意参与的原因。

另一个招聘策略是在电子公告栏和实验室网站上发布招聘广告。只有少数人打电话询问这项研究，而那些询问的人都没有资格参加。解释这项研究的小册子被分发到神经学家的办公室和治疗中风患者的健康专业人员。他们也被分配到两个康复中心。专业人士向我们介绍了大多数筛选合格的人，他们介绍了这项研究的所有11名参与者。其他常见的、不可避免的限制招募的原因是并存病的存在，其中一些仅仅是与TMS的使用不兼容。最初随机分配的两名受试者没有按计划完成研究。虽然他们退出的原因与研究本身没有直接关系，但可以合理地假设，健康问题阻止他们前往研究地点，并忍受每周两次超过两个小时的治疗。

4．2．干预的可行性

九名参与者完成了这项研究参加全部八个疗程和评估按照日程安排并没有经历有关颅磁刺激刺激或行为干预的不良事件。因此，给予低频rTMS治疗一段二十分钟，每周随后的90分钟以任务为导向的干预两次是可行和在受安全性和耐受性方面可接受的范围。

4．3．意向处理分析

本研究提供了证据，即20分钟的低频RTMS的低频率RTMS等于施加到未扼杀侧的电动机阈值的110％的低频率RTMS对慢性卒中患者的皮质感途径的兴奋性具有瞬态作用．这意味着未受约束的半球是在短期内接受调制。虽然RTMS对大脑产生了瞬态影响，但我们的研究未能证明RTMS作为任务疗法的辅助效果显着影响。从比较获得的效果大小真实的——与虚假的-rTMS组的主要结果小于0.01。虽然承认这一估计受样本量小的限制，但我们不能忽视的是，初步证据并不能证明低频经颅磁刺激作为脑卒中后至少三个月偏瘫患者任务导向治疗的辅助疗法的有效性。

我们的结果与三个随机试验的结果一致，这三个试验评估了高频rTMS对受损半球的影响[10那11或在未受损半球进行低频rTMS [32作为行为疗法的辅助疗法。他们无法确定被随机分配到真实的-rTMS和随机分配到虚假的rtms组。

On the other hand, a study that investigated the long-term effects of rTMS (10 daily sessions of 1 Hz rTMS over the intact motor cortex) as an adjuvant to physical therapy in chronic stroke patients with mild motor disabilities found greater behavioral and neurophysiologic outcomes after真实的-物理治疗前使用rTMS时[33].然而，我们的研究对象包括手臂和手受到严重影响的人，他们的肌肉控制程度最低，不能从传统疗法中获益，因此他们是测试更新颖方法的最佳候选者。

另一项试验也观察了在轻度至重度偏瘫的早期阶段，低频rTMS(每天10次1hz的rTMS)对对位运动皮层的影响。在Jebsen-Taylor试验中，夹紧力的性能有了显著的改善真实的-rTMS组，但不在虚假的rtms组。然而，两组在Fugl-Meyer的手臂分量表和修正Rankin量表上均有显著改善[34]．

我们选择实施一种更现实的治疗方案，一种类似于可以在门诊基础上为慢性中风患者提供的方案。尽管其改善功能的效力尚未得到证明，但经实践证明，对出院回家和前往治疗地点的人来说，干预措施是可以接受的。

除了我们有限的样本量，可能有几个原因解释不能检测rTMS效应。rTMS的剂量和强度，虽然基于经验数据，可能不是最佳的。的确，在这方面的研究差异很大，目前还不能得出促进皮质运动通路持久变化的最佳方法的结论。实施rTMS的确切参数尚未确定，其效果可能会因个体间变异性(如病变部位和大小、损伤的严重程度)以及个体内变异性而有很大差异[35那36]也有人认为，对于一些参与者来说，治疗本身可能会将结果提高到上限，因此无法检测rTMS的效果[37]．

组内效应量的检验表明，我们的任务导向手臂干预对手臂功能有影响。两组的参与者都表现出BBT的改善和效应大小是中等到大真实的-rTMS和虚假的分别-rTMS基团，。两个人显示对BBT在干预后评价（7块）临床显著变化，一个在每个组中。有趣的是，观察到在WMTF两组较大的影响大小。这个观察一个可能的解释是，这个测试评估任务类似的行为干预期间实行的任务。面向任务的治疗未能表现出在后续的评估结果一致持久的变化。一个不能排除的是，剂量或强度，因为它是传递，不是最佳，因此不能被检测到添加颅磁刺激的影响。

5.结论

这项研究的初步证据表明，经颅磁刺激(rTMS)方案足以诱导中风患者受损大脑半球的皮层兴奋性短暂增加，然而，当作为旨在改善手臂功能的任务特异性训练的辅助时，没有显示出令人满意的结果。我们的结果表明，任务导向疗法本身可以对手臂功能产生有益的影响，即使是在患有慢性中风的老年人中，至少在短期内是这样。

这时,研究rTMS手臂治疗卒中后的辅助作用差异很大的类型(1)学科包括(时间中风后,水平的严重程度,网站,和病变的大小),(2)rTMS的参数管理和(3)行为疗法的类型(机器人、约束诱导和面向任务的)。因此，目前很难得出rTMS方式和行为治疗联合使用的临床指征的结论。

进一步的研究应该调查个体间特征(如损伤的大小和位置)对rTMS反应和行为治疗的影响，因为实施这两种治疗的具体参数在个体之间可能存在很大差异。深入了解每种治疗方法的作用机制对指导这些联合治疗方法的发展至关重要。

利益冲突

作者宣称没有关于本文的发布利益冲突。

致谢

作者要感谢阿伊莎巴塞特和罗斯林Tetteh他们与受试者招募及资料收集工作。约翰妮希金斯是由来自健康研究和加拿大研究所的加拿大心脏与中风基金会的博士后奖学金支持。海群谢被全宗支持DE RECHERCHE EN桑特魁北克。这项工作是由健康研究MOP-84354的加拿大学院的资助。

参考文献

1. G. Kwakkel, R. C. Wagenaar, T. W. Koelman, G. J. Lankhorst，和J. C. Koetsier，《中风后康复强度的影响:一项综合研究》，中风第28卷第2期8，第1550-1556页，1997。视图:谷歌学术
2. P.兰霍恩，R.瓦赫纳尔和C.鹧鸪，“物理治疗中风后：更多的是更好吗？”国际物理治疗研究， vol. 1, no. 12，第75-88页，1996。视图:谷歌学术
3. C. G.Mansur，F.Fregni，P.S.Boggio等，“卒中患者未受影响的半球的假刺激对照试验”神经病学，第64卷，第10期，第1802-1804页，2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. N.Takeuchi、T.Chuma、Y.Matsuo、I.Watanabe和K.Ikoma，“反复经颅磁刺激对侧初级运动皮层可改善中风后的手功能，”中风，第36卷，第12期，第2681-2686页，2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. F. Fregni, P. S. Boggio, A. C. Valle等，“对中风患者未受影响的半球进行为期5天的重复经颅磁刺激的假对照试验，”中风，第37卷，第2期8, pp. 2115-2122, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. E. M. Khedr, M. A. Ahmed, N. Fathy, J. C. Rothwell，“急性缺血性中风后重复经颅磁刺激的治疗试验，”神经病学，卷。65，不。3，pp。466-468,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. 中州。Kim, S. H. You, m -H.Ko等人，“慢性中风中重复经颅磁刺激诱导的皮质运动兴奋性和相关运动技能习得”，中风，第37卷，第2期6, pp. 1471-1476, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. E.M.Khedr、M.R.Abdel Fadeil、A.Farghali和M.Qaid，“1和3 Hz重复经颅磁刺激对急性缺血性中风后运动功能恢复的作用，”欧洲神经病学杂志，第16卷，第5期。12, pp. 1323-1330, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. E.M.Khedr，A.E.Etraby，M. Hemeda，A.M. nasef和A.A .E.Razek，重复脑血液振荡对急性缺血性卒中后的运动功能恢复的长期影响，“Acta Neurologica Scandinavica，卷。121，没有。1，pp。30-37,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. M. P. Malcolm, W. J. Triggs, K. E. Light等，“重复性经颅磁刺激作为约束诱导治疗的辅助:一项探索性随机对照试验，”美国物理医学与康复杂志，第86卷，第86期9，第707-715页，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. L. Richards, L. J. G. Rothi, S. Davis, S. S. Wu, and S. E. Nadeau，“限制性运动疗法对慢性中风患者的有限剂量反应，”临床康复，第20卷，第12期，第1066-1074页，2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. P. Talelli, a . Wallace, M. Dileone等，“Theta burst刺激在上肢康复中的作用:慢性中风患者的半随机安慰剂对照试验，”神经康复与神经修复第26卷第2期8, pp. 976-987, 2012。视图:谷歌学术
13. P. Talelli, R. J. Greenwood和J. C. Rothwell，“探索θ波脉冲刺激作为一种改善慢性中风运动恢复的干预措施，”临床神经生理学，第118卷，第118号2，页333-342,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. P. B. Fitzgerald, T. L. Brown, Z. J. Daskalakis, R. Chen，和J. Kulkarni，“1hz rTMS对人类皮质脊髓兴奋性的强度依赖效应，”临床神经生理学，第113卷，第113期。7，页1136-1141,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术
15. P. B. Fitzgerald, S. Fountain，和Z. J. Daskalakis，“rTMS对运动皮层兴奋性和抑制的影响的综合综述，”临床神经生理学，第117卷，第12号，第2584-25962006页。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. N. Lang, J. Harms, T. Weyh等人，“刺激强度和线圈特征影响rTMS抑制皮质兴奋性的效果，”临床神经生理学，第117卷，第117号10, pp. 2292-2301, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. S. H. Lisanby, D. Gutman, B. Luber, C. Schroeder，和H. A. Sackeim，“假经颅磁刺激术:脑内感应电场和运动诱发电位的测量”，生物精神病学，第49卷，第5期，第460-463页，2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. F. S.克伦威尔，职业治疗师基本技能评估手册；初级职业前评估，费尔奥克斯，帕萨迪纳，加利福尼亚州，美国，1965年。
19. J. Desrosiers, G. Bravo, R. Hebert, E. Dutil, and L. Mercier，“Box and Block Test作为老年人灵巧度测量的验证:信度、效度和规范研究”，物理医学和康复档案，第75卷，第7期，第751-7551994页。视图:谷歌学术
20. V.Mathiowetz，G.Volland，N.Kashman和K.Weber，“手动灵巧性框块测试的成人标准，”美国职业治疗的，第39卷，第6期，第386-3911985页。视图:谷歌学术
21. D.M.Morris、G.Uswatte、J.E.Crago、E.W.Cook III和E.Taub，“评估中风后上肢功能的wolf运动功能测试的可靠性，”物理医学和康复档案，第82卷，第2期6，页750-755,2001。视图:出版商的网站|谷歌学术
22. S. L. Wolf, P. A. Catlin, M. Ellis, A. L. Archer, B. Morgan, and A. Piacentino，“评估狼运动功能测试作为卒中后患者研究的结果测量，”中风，第32卷，第2期7，页1635-1639,2001。视图:谷歌学术
23. S. L. Wolf, P. A. Thompson, D. M. Morris等，“EXCITE试验:亚急性中风患者狼运动功能测试的属性”，神经康复与神经修复，卷。19，没有。3，第194-205，2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
24. G.Uswatte、E.Taub、D.Morris、M.Vignolo和K.McCulloch，“测量实际手臂使用情况的上肢运动活动日志-14的可靠性和有效性，”中风，第36卷，第11期，第2493-24962005页。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. V. Mathiowetz, K. Weber, G. Volland，和N. Kashman，“握力和捏力评估的可靠性和有效性”，手外科杂志，第9卷，第5期。2，页222-226,1984。视图:谷歌学术
26. P. W. Duncan, S. M. Lai, R. K. Bode, S. Perera, J. DeRosa，《中风影响量表-16:身体功能的简要评估》，神经病学，第60卷，第2期2，页291-296,2003。视图:谷歌学术
27. J.P.Brasil Neto、L.G.Cohen、M.Panizza、J.Nilsson、B.J.Roth和M.Hallett，“人类运动皮层的最佳局灶性经颅磁激活：线圈方向、感应电流脉冲形状和刺激强度的影响，”临床神经生理学杂志，第9卷，第1期，第132-136页，1992年。视图:谷歌学术
28. P. M. Rossini, A. T. Barker, A. Berardelli等人，“脑、脊髓和神经根的无创电和磁刺激:常规临床应用的基本原则和程序。IFCN委员会的报告脑电图和临床神经生理学第91卷第1期2，第79-92页，1994。视图:出版商的网站|谷歌学术
29. C.Gowland，P.Stratford，M.Ward等人，“使用Chedoke-McMaster中风评估测量身体损伤和残疾，”中风，第24卷，第2期1，页58-63,1993。视图:谷歌学术
30. K. F. Schulz, D. G. Altman，和D. Moher，“CONSORT 2010声明:报告平行组随机试验的更新指南，”内科学年鉴，第152卷，第2期。11，页726-732,2010。视图:谷歌学术
31. R.伊克巴尔，A.哈龙，A贾巴尔，N.巴贝尔和R.库雷希，“在研究用什么方法接触的最适合的招聘对象：医疗保健研究的经验教训？”杂志巴基斯坦医学协会， vol. 62, pp. 1293-1297, 2012。视图:谷歌学术
32. J.Seniow、M.Bilik、M.Lesniak、K.Waldowski、S.Iwanski和A.Czlonkowska，“经颅磁刺激结合物理疗法在中风后偏瘫康复中的作用：一项随机、双盲、安慰剂对照研究，”神经康复与神经修复第26卷第2期9，第1072-1079页，2012。视图:谷歌学术
33. a . Avenanti, M. Coccia, E. Ladavas, L. Provinciali，和M. G. Ceravolo，“低频rTMS促进慢性中风使用依赖的运动可塑性:一项随机试验，”神经病学第78期4, pp. 256 - 264,2012。视图:谷歌学术
34. a . B. Conforto, S. M. Anjos, G. Saposnik等，“卒中后早期轻度至重度偏瘫经颅磁刺激:改善运动功能的原则和新方法的证明，”神经病学杂志号，第259卷。7，第1399-1405页，2012。视图:谷歌学术
35. F.Maeda，J.P.Keenan，J.M.Tormos，H.Topka和A.Pascual-Leone，“重复经颅磁刺激对皮层兴奋性调节作用的个体间变异性，”大脑研究实验，第133卷，第4期，第425-430页，2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术
36. M. Gangitano，A.Valero-Cabré，J.M.Tormos，F. M. Mottichhy，J. R. Romero和á。帕斯夸尔-昂，“由低和高频率的输入 - 输出曲线的调制重复经颅运动皮质的磁刺激，”临床神经生理学，第113卷，第8期，第1249-1257页，2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术
37. B. O. Adeyemo, M. Simis, D. D. Macea，和F. Fregni，“脑卒中无创脑刺激的刺激参数、临床试验设计特征和运动结果的系统综述，”精神病学前沿，卷。3，第1-27，2012。视图:谷歌学术

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