文摘

背景和目的。静脉溶栓使用组织纤溶酶原激活物可能是安全的,有效的病人> 80岁了。然而,其安全性还没有专门为最古老的老病人解决(≥85岁的OO)。我们评估了溶栓的安全性和有效性在这群年龄。方法。未来的注册与静脉溶栓治疗的患者。患者分为两组(< 85年和OO)。人口数据、中风病因学和基线美国国立卫生研究所中风尺度(署)得分记录。主要结果措施是症状性颅内出血的百分比(西奇)和功能结果在3个月(改良Rankin规模,夫人)。结果。共有1505名患者被注册。106名患者OO(平均88,范围85 - 101)。女性性,高血压,高血压在承认,cardioembolic中风和更高的基底署分数在OO更频繁。西奇变换率相似(3.1%和3.7%, )。独立的概率在3个月(0 - 2)夫人OO较低(分别为40.2%和58.7%, ),但不是对混杂因素调整后(或调整,0.82;95%可信区间,0.50 - 1.37; )。三个月死亡率更高的OO(分别为28.0%和11.5%, )。结论。OO患者静脉溶栓对中风的风险没有增加西奇虽然在这组死亡率更高。

1。介绍

晚年生活的脆弱性增加一些事件,比如中风。中风的发病率随年龄增加呈指数。不同的流行病学研究表明中风的发病率迅速增加,与率翻倍每连续十年后与中风发生在55岁,超过一半的人超过75岁(1]。人85岁或以上,通常被称为最古老的旧(OO) (2,3),是美国人口增长最快的部分老(4]。据估计,到2050年,全球将有超过5500万中(5),非常古老的病人可能会中风患者(占大多数。6- - - - - -8]。牛津血管研究表明中风的发病率在OO的12倍,相比之下,年轻的人口(9]。OO也有更高的死亡率、发病率、残疾,和更多的功能性损伤与年轻患者相比10- - - - - -12]。

静脉溶栓治疗重组组织纤溶酶原激活物(IV-tPA)是目前唯一的药物治疗急性缺血性中风,降低死亡或依赖的风险(13- - - - - -15];然而,欧洲药品评价署没有批准溶栓患者超过80,没有经验这个特殊的部分,因为他们已排除或未被充分代表的主要临床试验。只有42个病人(7%)超过80岁被包括在国家神经疾病和中风研究所(研究所)试验13,16]。在本试验的亚组分析,之间没有相关性症状性颅内出血(西奇)和年龄13,17]。最近,几项研究已经证明的安全IV-tPA患者超过80岁(18- - - - - -25]。然而,它不是著名的OO因为这些系列的情况下只包括一小部分作者从这个特定的组或不执行特定分析(24,26- - - - - -28]。

在此,我们报告的回顾我们的经验与IV-tPA非常古老的病人。我们评估其安全性和有效性在年轻患者相比,其使用。

2。材料和方法

研究设计:观测分析的多中心中风注册与潜在包含连续急性缺血性中风患者IV-tPA五中风单元(SU)马德里中风网络,从2003年1月至2010年12月29日]。

静脉内溶栓治疗:患者完成标准收到IV-tPA标准0.9毫克/公斤剂量的三个小时内发病。自出版ECASS-III和数据从注册表,4.5小时内患者治疗时间窗(14,30.]。患者或代理人(在病人缺乏能力的情况下由于中风的严重程度或其他原因)签署知情同意文档IV-tPA之前,具体包括同意的临床数据在数据库中。这个数据库是通过·拉蒙-卡哈尔大学医院临床研究伦理委员会。

3所示。临床评估

中风发作被定义为最后一次病人已知没有神经赤字。入院时,神经系统检查和颅计算机断层扫描(CT)扫描进行。中风的严重程度进行评估,使用基线国立卫生研究院的中风尺度(署)评分,治疗后24小时和7天。NIHSS-certified神经科医师进行评估。基底夫人被定义在中风前夫人的分数(估计从家庭成员所提供的资料与病人生活)(31日]。Covariables包括年龄、性别、中风危险因素,和中风病因学,以及血糖水平和收缩期动脉血压(BP)录取。BP升高被定义为英国石油(BP) > 185/110毫米汞柱。以前的抗血栓形成的治疗(抗血小板或抗凝血剂)被记录下来。有效的抗凝治疗是IV-tPA视为禁忌。下面的时间间隔记录:中风onset-to-door中风onset-to-treatment和door-to-treatment。所有患者治疗后CT扫描进行24小时后(范围、22-36小时)或更早的神经恶化。此外,磁共振成像(MRI)在选定的情况下使用。脑溢血分类根据安全实施溶栓在Stroke-Monitoring研究(SITS-MOST) [25)分类(HI1, HI2, PH1 PH2, PHr1, PHr2)。症状性颅内出血(西奇)被定义为本地或远程2型实质出血结合神经恶化署4或更多的点从基线的得分,从基线之间的最低署值和24小时,或导致死亡30.]。无症状性颅内出血(AICH)被定义为存在出血的CT扫描没有神经恶化。

功能结果评分等级使用改良Rankin(夫人)后90天,和功能结果分类如下:有利(0 - 1),独立(0 - 2),中度残疾,严重残疾或死亡(3 - 6),病死率(6),死因分类如下:中风、西奇,心肌梗塞,肺血栓栓塞、肺炎、其他血管原因,其他原因。

4所示。统计分析

分析使用社会科学统计软件包(SPSS)对17 (SPSS Inc .,萨默斯,纽约,美国)。描述性分析完成后使用中值和百分位数(P25和我)定量变量和定性变量的频率和百分比。比较了按年龄(OO与< 85岁)与单变量分析使用皮尔逊卡方检验和Mann-Whitney 以及,如适当。三种构造逻辑回归模型来估计年龄≥85岁和死亡率之间的关联,出血性转换和夫人在3个月,分别调整为“其他可能的变量(性别、基底署得分,cardioembolic病因学,之前抗血小板或抗凝治疗,中风onset-to-treatment时间,基底夫人和BP升高中风急性期的)。优势比(或)和95%可信区间(CI)估计。之间的相互作用可能的“变量的存在和年龄≥85岁也探索。确定是否存在交互后,混杂因素的存在也进行了研究。使用反向淘汰策略。因素被认为是混淆,如果变量的系数≥85岁被超过10%的修改删除后其价值怀疑变量。所有的值都是基于2-tailed统计分析,的值 被认为具有统计显著性。

5。结果

总共有1505名患者接受IV-tPA和包括在数据库中。一百零六人(7%)是OO(中位数88;范围85 - 101)(图1)。表1显示基线和人口数据,中风病因学和神经系统严重程度两组。OO组的比例明显高于女性(68.9%比45.1%, )和动脉高血压的发生率更高(78.6%和60.4%, 入学),BP升高(26.7%比14.8%, )、心房纤颤(30.1%和17.4%, )和抗血小板治疗前(分别为33.0%和20.2%, )。OO组的患者也不可能吸烟(1%比23.3%, )。中风的严重程度是OO组高(平均基线署得分16日和13日 )。中风onset-to-door时间OO组显著延长(85分钟和75分钟, ),但无论是door-to-treatment时间还是stroke-onset-to-treatment乘以不同团体之间。Cardioembolic中风明显更频繁的OO组(分别为61.7%和42.1%, )。

表1
基线和病原学特征。

图1
分布的患者根据年龄(长寿老人组)。

Postbasal功能结果值,卒中后三个月,绝大多数患者均获得(1413年93.8%)。只有79人(5.65%)和13例(12.26%)患者的每组跟进。死亡率明显高于OO组(分别为28.0%和11.5%, )。死因不同团体之间,肺炎死亡的主要原因(48%),OO组。患者的数量优惠(31.2%和45%, )或一个独立(分别为40.2%和58.7%, )的结果是小得多的OO组(图2)。没有西奇在两组之间的比例的差异(OO的3.1%与3.7%组< 85岁;p = 1.000)或AICH(分别为16%和16%, )(表2)。

表2
临床结果和出血并发症。

图2
分数改良Rankin规模。

多元分析被用来比较死亡率、出血性转换,和功能独立性(0 - 2)夫人在两组之间的3个月,其他可能的混杂因素调整。BP入院时升高,基线署得分,基底夫人,抗血小板治疗之前被确认为混杂因素的多元回归分析(见表3)。这种调整后,没有出血转化的比例上的差异在两组(或调整,0.74;95%可信区间,0.43 - 1.30; ),并没有统计上的显著差异功能独立OO组(或调整,0.82;95%可信区间,0.50 - 1.37; )。死亡率仍高于OO组(或调整,2.04;95%可信区间,1.18 - 3.55; )。

表3
回归分析。

6。讨论

一些临床试验的原因IV-tPA排除老年患者包括受损tPA间隙,cardioembolic中风率增加,淀粉样血管病的存在,可能会增加的速度西奇(6,32]。死亡率和中度或严重的功能障碍的比例在老年人急性缺血性中风更高(12,33,34]。一般来说,病人的系列80岁以上接受IV-tPA有增加死亡率,和良好的功能结果患者的比例较小与年轻患者相比(6,7,18- - - - - -21]。此外,Sarikaya et al。27)建议在中不那么有利的结果相比,八旬老人IV-tPA之后。然而,最近,在Stroke-International卒中溶栓治疗的安全实现注册(SITS-ISTR)提供了最大的安全性和结果的数据量在溶栓患者> 80岁。这个小组得出的结论是,这些患者也有类似的西奇,和较高的死亡率和较弱的功能结果符合整体预后差在这个年龄段的自然历史;因此,患者在这个年龄段是合适的候选人溶栓(25]。此外,这一群体进行调整控制之间的比较结果通过SITS-ISTR中风病人溶栓,与神经保护治疗中风患者试验在虚拟举行国际中风试验档案(VISTA)。尽管年龄增加是与贫穷相关的结果,溶栓治疗和改善结果之间的关系是维护在非常古老的患者(25]。Mateen et al。26]的结果相比,溶栓在同一年和中,发现没有明显差异的功能结果或西奇。

我们前瞻性的分析收集的数据表明,一个小群非常古老的患者使用溶栓治疗(7%的患者)。一个可能的解释是,我们注册始于2004年,当信息IV-tPA老病人是稀缺的。绝大多数(78.3%)的老年患者的治疗在过去的两年里的注册表。Alshekhlee et al。23]还发现极低的利率非常古老的患者溶栓和增加的趋势IV-tPA近年来在这个年纪段使用。

我们的研究结果表明,大部分患者OO IV-tPA功能独立在90天(40.2%),尽管这个数字显著高于组患者< 85年(58.7%)。此外,老年人组的死亡率较高(28%)。在多变量分析中,我们可以看出这种坏的功能恢复,可以解释为混杂因素,而死亡率在OO更糟糕的是,尽管调整。我们认为这是由于预期这个年龄段的主要脆弱。肺炎是最常见的死因OO组。西奇的速度在两组相似。我们并没有发现任何显著差异的时候中风的管理在医院内部,只有stroke-onset-to-door时间大大延长的总组相比,注册表。

本研究也有一些局限性。首先,它报告的结果小群非常古老的病人,和队列与更多患者群< 85岁。第二,这项研究是一个事后注册表的分析,选择性偏差的数据集是一个重要的限制。管理IV-tPA的决定是由多个不同的治疗神经病学家,和一些因素,不限于年龄和功能状态之前,可能偏见IV-tPA患者治疗非常古老。最后,这项研究的主要局限是缺乏并发未经治疗的对照组。

本研究支持使用溶栓治疗非常古老的患者,与安全结果类似于年轻的病人。尽管OO患者可能在三个月内有更高的死亡率,他们仍然比那些不接受IV-tPA做得更好。

作为溶栓的安全非常古老的证据越来越多,越来越多的老年病人现在IV-tPA对待。然而,可靠证据的风险收益平衡静脉溶栓在这个年龄段只能使用随机对照评价溶栓试验,如持续的第三国际中风试验或老年中风患者的溶栓(35,36]。

利益冲突

没有经济利益相关的。作者证实不存在利益冲突。本文没有以前公布,也不考虑其他杂志上发表。

确认

这项工作是西班牙合作研究网络的一部分RENEVAS (Instituto de Salud卡洛斯三世Ministerio de Ciencia e Innovacion RD06/0026/008, RD07/0026/2003)。作者感谢所有部门的同事神经学、医学和技术人员参与中心的支持,特别Guillermo加西亚里巴斯和弗洛伦蒂诺Nombela。他们也感谢安娜Royuela和Nieves术后临床生物统计学单位,CIBERESP、马德里。