糖尿病和中风预防:一个回顾

文摘

中风和糖尿病是两个不同的条件有多个共同线程。都在患病率增加,都是疾病影响血管,和与其他血管危险因素,如高血压和血脂异常。葡萄糖调节异常,糖尿病是一个表现,在多达三分之二的人患有急性中风。令人惊讶的是,积极管理的葡萄糖在急性中风后没有显示改善的结果或减少进一步中风的发病率。更令人鼓舞的是,积极管理的其他心血管危险因素已被证实能防止中风疾病和改善糖尿病人的中风的结果。高血压应该处理的目标140/80毫米汞柱,作为一个最大值。选择是一种血管紧张素转化酶抑制剂的药物,虽然重点是不管选择什么药物降低血压。脂质应该与他汀类药物治疗无论从胆固醇。抗血小板治疗也很重要但是没有具体建议糖尿病人。随着这些条件越来越普遍的当务之急是正确的治疗是提供初级和二级预防糖尿病人,为了防止疾病和残疾最小化。

1。介绍

糖尿病(DM)是一个常见的问题,它的发病率正在增加,由于人口老龄化和肥胖的日益严重的问题。根据世界卫生组织(世卫组织),糖尿病的患病率为所有年龄组全球估计约2.8%,和糖尿病患者的总数预计将从1.71亿年的2000上升到3.66亿年的2030 (1]。仅在美国就有超过2300万人患有糖尿病,和糖尿病患者诊断的数量估计在2000年至2050年间增长165% (2]。

葡萄糖调节异常可以发生在许多不同的临床情况:糖尿病、糖耐量受损(IGT),或急性疾病的时候。糖尿病的临床条件存在时葡萄糖是长期。它可以在无症状仍未确诊的个人发展的同时保持一个风险因素。IGT是一个条件,葡萄糖是监管不当但仍水平低于弗兰克糖尿病。个人通常是无症状但仍在糖尿病并发症的风险增加和条件往往在糖尿病的发展。在时代的医疗压力血糖通常也上涨(高血糖症),与没有糖尿病或糖耐量受损的人。

糖尿病是一个中风疾病的独立危险因素(3]。糖尿病患者与非糖尿病患者相比,至少有两倍的风险中,大约20%的糖尿病患者将死于中风,这使得这个人口死亡的主要原因之一。糖尿病持续时间也已被证明能够增加缺血性中风疾病的风险,每年的糖尿病患者持续时间增加了3%的风险(3]。高血糖症已被证明增加大小的缺血性中风和中风后的临床结果恶化[4]。

糖尿病和中风疾病的管理有许多特点,主要是由于这样的事实:糖尿病影响血管(除了其他器官系统)和中风是一种疾病的血管。此外,糖尿病通常与其他心血管危险因素如高血压和dyslipideamia。

因此积极管理和心血管疾病危险因素的优化是非常重要的。例如,英国前瞻性糖尿病研究(表明),一个大只糖尿病组,表明增加年龄,吸烟,增加收缩压和心房纤维性颤动的存在预测第一次中风的风险。除了年龄,都是可改变的危险因素和形成一个常规的非糖尿病患者中风的预防疾病的一部分人群。

2。估计的糖尿病患者的脑血管疾病患病率

糖尿病和中风疾病的患病率估计有所不同。这是由于糖尿病的诊断方法,中风病,或流行的类型进行估计。不过多数社区或医院为基础估计糖尿病是在大约10 - 25%的中风患者和压力相关的高血糖症是发现在三分之二的急性中风患者(5]。其中大约一半患有糖尿病或糖耐量受损。

例如,明尼苏达心脏调查估计糖尿病的患病率在人们对中风住院,22.4%的男性和24.7%的女性(6]。,22和他的同事们(7)招募了5712人都超过65岁,在心血管心脏研究。他们是脑血管疾病筛查和接受空腹血糖测量。在人们发现糖尿病脑血管病的患病率是12.6%的男性和12.7%的女性。MRC老年人的研究,基于社区的调查问卷,调查了超过15000人超过75岁,中风的患病率约为15.5%的男性和12.6%的女性(8]。

3所示。高血糖症的病理影响心血管系统(CV)和大脑

多个间接或直接的途径,提出了导致加速动脉粥样硬化解释有害的葡萄糖水平升高对心血管系统的影响(9]。间接通路由高血糖症包括dyslipidaemia的恶化,特别是发展基金会dyslipidaemia(小密集的低密度脂蛋白,高密度脂蛋白减少,并增加甘油三酸酯水平)和交感神经系统功能障碍。高血糖症的直接加速动脉粥样硬化过程的部分相关内皮功能障碍的发展反过来促进vasoconstrictive,促炎、凝血过程,导致斑块发展和破裂10]。

DM患者的脑血管疾病的病理生理学特征并不完全,但大大小小的血管似乎影响(10]。基于社区和医院的研究并没有表明任何特定的糖尿病和缺血性中风的任何子类型之间的联系(10]。

4所示。预防中风疾病的糖尿病人

4.1。血糖控制

改善血糖控制可以减少其他常见的糖尿病并发症的发生率,如视网膜病变、肾病、神经病变(11]。尽管如此,也许令人惊讶的是,更好的血糖控制没有被证明减少急性中风的发病率从急性中风或提高生存。多个观察和随机对照试验一直没能证明任何受益于紧密调节血糖与中风病(12- - - - - -14]。

强化血糖管理的三个主要的随机临床试验人员史的糖尿病患者心血管疾病,中风,或额外的血管危险因素都未能证明减少心血管事件,包括中风或死亡的组织接受强化血糖治疗。这些试验是控制糖尿病心血管风险行动(协议)试验15),糖尿病和心血管疾病的行动(提前)16],退伍军人事务部糖尿病试验(VADT) [17]。协议试验中,10 251名2型糖尿病和心血管疾病患者或多个风险因素被随机分配到一个密集的治疗项目针对< 6%的糖化血红蛋白水平与一个标准的计划目标,糖化血红蛋白浓度的7%到7.9%。试验被终止后平均3.5年的跟踪,因为病人死亡的风险增加随机的密集治疗项目(HR 1.22;95%可信区间,1.01 - 1.46)。没有显著差异的非致命性中风(HR 1.06;95%可信区间,0.75 - 1.50;)或主要终点,它是一个复合的非致命的心脏病发作,非致命的中风和因心血管原因死亡(HR 0.90;95%可信区间,0.78 - 1.04;)。推进试验也未能显示在二级预防心血管事件中获益。在这个实验中11 140名2型糖尿病患者和macrovascular疾病史或另一个风险因素被随机分配到强化血糖控制目标(< 6.5%)或标准血糖控制目标糖化血红蛋白(> 7%)。百分之三十二的受试者的历史主要macrovascular疾病,其中包括9%的中风。没有显著减少仅在macrovascular事件的发生(HR 0.94;95%可信区间,0.84 - 1.06;治疗武器)或非致死性卒中(3.8%)。与协议试验相比,没有明显差异的学习小组之间的死亡。最后,VADT,由1791名退伍军人分配2型糖尿病患者强化血糖治疗或标准治疗,发现两组之间无显著差异在任何组件的主要结果,由时间发生的一个主要心血管事件,或因任何原因死亡的速度(HR 1.07;95%可信区间,0.81 - 1.42;)。这些试验的结果表明,血糖目标不应该降低糖化血红蛋白< 6.5%患者的心血管疾病史或血管危险因素的存在。

设置的急性中风高血糖症积极管理的葡萄糖也没能证明受益。最大的审判日期,葡萄糖胰岛素在中风试验(要点),同时仍然强大,包含933个病人(18]。他们被随机分配到葡萄糖、钾和胰岛素输注,或没有干预。这个试验没有显示在90年死亡率中受益,这是主要的终点,或严重残疾,次要终点。

缺乏的原因证明受益与严格的血糖控制是复杂的,但不能完全解释道。假设包括低血糖、一个重要的病理,与受到严格监管的血糖更常见。低血糖是一个危险的和不愉快的情况。低血糖中风疾病并没有直接联系。然而,把握研究,评估了激进的血糖管理的可行性,展示了强大的协会与低血糖和严格的血糖控制在急性中风后设置19]。此外,低血糖,尤其是严重的反复,与认知障碍相关。机制的一个可能的解释是,低血糖诱发脑血管损伤,通过直接那些诱导神经元损伤(20.]。

缺乏改进的另一个建议是,通常用于治疗糖尿病的药物可能对自己是有害的,例如,液体潴留,增加心脏衰竭的发生率与thiazolidinedione类型药物或胰岛素治疗相关的体重增加。

这种缺乏改善中风的结果是在糖尿病疾病中遇到中风疾病的频谱;急性中风的初级预防,管理相关的高血糖症,和IGT患者二级预防是一致的1型和2型糖尿病。而本文将强烈推荐的血糖调节nonstroke参数的一般改善糖尿病人来说,并不存在的证据表明改善中风具体参数与严格的血糖控制。

4.2。高血压

与血糖控制,改善高血压管理可以降低中风的发病率在糖尿病人数量的随机对照试验。具有里程碑意义的审判是希望研究显示在3577年糖尿病患者,55岁以上,并且有一个以前的心血管事件或至少一个其他心血管危险因素和被随机分配雷米普利或安慰剂服用雷米普利(一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I))减少中风的风险为33% (21]。另一项有名的研究中,进步,相比基于培对安慰剂治疗方案。糖尿病患者的一项分析显示,他们受益于积极治疗与非糖尿病患者同行(22]。

也有争论围绕最优的血压水平。直到最近,指南建议降低血压目标对于糖尿病人来说,经常130/80毫米汞柱。这个位置最近的挑战分析高血压研究中的数据一致。组合使用各种和血压药物的研究表明,没有效益降低收缩压低于120毫米汞柱相比,140毫米汞柱,在平均62岁人口23]。也许未来的方针反映这个和一个明确的可接受水平血压同意,至少在收缩期组件。老年糖尿病患者更有直立性低血压和复方用药;血压患病率因此这种级别的收缩压可能尤其相关的人口。

指南关于高血压药物治疗不同国家之间,病人特点,组织和列表是超出了本文的范围。然而,原则应该积极治疗高血压糖尿病人无论药物用于实现预定目标的范围。说,β封锁类型药物glycaemia恶化,最好避免。也针对这一事实证据基础的很大一部分是来源于ACE-I的使用,许多指南建议这群作为一线药物治疗高血压的初级和二级预防中风。此外,在糖尿病肾脏疾病的存在,微,或macroalbuminuria或受损肾小球滤过,抑制angiotensin-renin系统应该被推荐为一线治疗(24]。可以使用一个ACE-I或通过直接封锁angiotensin-renin II受体(ARB);这两个已经证明了保护和改善高血压糖尿病人的肾功能。当使用这两种药物是很重要的最大耐受剂量滴定他们,因为他们的有益效果会增加,它们通常在规定(25]。

4.3。胆固醇

心脏保护研究,证实的利益降低胆固醇预防中风的疾病。柯林斯和同事相比40毫克辛伐他汀对安慰剂预防第一次中风事件在一个非常大的高危人群(26]。进一步分析糖尿病的参与者在这一群人,包括那些没有其他心血管危险因素,证明了辛伐他汀的好处,在预防心血管疾病的结果,其中包括中风的复合终点。重要的是,他们发现,即使在糖尿病患者最初低胆固醇(< 3更易/ L),任何减少胆固醇是有益的27]。因此,任何糖尿病人遭受了中风病通常应规定降低胆固醇治疗不管他们的最初的胆固醇水平。

低密度脂蛋白降低中风二级预防的作用已经不清楚直到最近。SPARCL研究最大解决这个问题(由积极的降低胆固醇水平中风预防)研究是进行(28]。在这项研究中,4731名患者在中风或脑细胞死亡,但没有明显的缺血性心脏病和心房纤颤(房颤),随机安慰剂或阿托伐他汀80毫克/天。研究显示16%的风险减少和阿托伐他汀治疗致命或非致命的中风()和TIA或中风的风险降低23% ()。也有减少冠状动脉事件(风险比:0.58;)。SPARCL研究最大的二次分析试验,测试了阿托伐他汀治疗的影响在减少中风的子群的主题与2型糖尿病或代谢综合征和最近中风或短暂性脑缺血发作,发现受试者2型diabeteswere中风复发的风险更高(危害比(人力资源)= 1.62;95%可信区间(CI), 1.33 - -1.98;)和心血管事件,也没有发现他汀类药物的治疗效果差异减少这些事件在2型糖尿病受试者有或没有29日]。

4.4。抗血小板治疗

血小板与动脉粥样硬化的发生有一个“关键作用”主题糖尿病患者的血栓性并发症。血小板与DM科目,特别是那些有2型糖尿病,表现出增强的反应(30.]。因素,可能导致没有完全阐明,包括代谢异常高血糖、高血脂、胰岛素抵抗、氧化应激和条件,炎症和内皮功能障碍(31日]。

除此之外,有一个减少临床疗效(“阿司匹林抵抗”)的阿司匹林在糖尿病与非糖尿病患者相比人口(32]。高血糖可能是这个现象的机制之一。增加血小板的糖化和凝固因素会干扰乙酰化作用的阿司匹林。

对于心血管疾病的一级预防糖尿病人来说,抗血小板药物通常开始的基础上复合心血管风险因素得分。一个常用的分数,弗雷明汉的心血管风险评分,使用糖尿病和中风的风险因素来计算未来心血管终点的可能性,包括中风。建议使用阿司匹林作为主要的预防治疗糖尿病人,然而,仍然是一个临床医生指导的决定。这是因为试验数据不支持常规使用阿司匹林一级预防,虽然它似乎相对安全而不增加出血的风险,可能是预期[33]。目前没有证据关于其他抗血小板药物,如氯吡格雷,与中风疾病的初级预防糖尿病的人。

的二级预防中风,糖尿病的证据基础比较阿司匹林和氯吡格雷的人相对稀疏,尽管CAPRIE研究并比较氯吡格雷和阿司匹林在这个人口。本研究了患有心血管疾病的历史,三分之一的中风相关。研究者随后专门看着他们的糖尿病的参与者。在一个事后分析他们建议氯吡格雷比阿司匹林对糖尿病人(34]。然而,二级预防一般是基于当地的指导方针和通常包括阿司匹林(有或没有添加双嘧达莫)或氯吡格雷。

目前还没有证据表明阿司匹林和氯吡格雷的组合,甚至在高风险的人,比如那些有糖尿病,有任何的治疗优势,实际上可能是有害的。例如,匹配试验被认为是高风险中风或TIA患者和另一个危险因素。个人已经服用氯吡格雷随机接受阿司匹林或安慰剂,除了氯吡格雷。试验未能显示减少其复合心血管终点(其中包括中风)但却证明增加出血率在使用两种药物的组合(35]。进一步,魅力的研究,与心血管疾病超过15000人相比,没有任何的好处的氯吡格雷和阿司匹林阿司匹林相比,仅在他们选择的终点,一个复合的心肌梗死,中风,或心血管死亡。虽然这项研究并没有显示增加不必要的并发症(出血36]。

4.5。心房纤颤

房颤诱发栓塞性中风病。中风的危险疾病,不同个体间和经常使用建立风险分层计算分数,如CHADS2评分,糖尿病是一个因素通常包括在这些分数。从这些分数然后可能建议使用华法林,这已被证明最终减少中风(37]。华法令阻凝剂会增加出血风险,需要时间去工作,并不适合所有人。因此,阿司匹林经常被规定为一个合适的,如果不有效,选择。最近因素活动花絮(凝血酶)抑制剂开发替代华法林。试验如RE-LY [38),表明这些药物华法林一样有效。同时,该试验和其他类似它包括糖尿病人,现在还没有具体的证据只糖尿病人群的使用。

4.6。手术治疗

颈动脉内膜切除手术症状中风病已经证明在急性设置选择的治疗相比,医疗手术患者显著狭窄的颈动脉(39]。这一建议适用于糖尿病患者,症状性颈动脉疾病。

卵圆孔未闭的关闭还建议在某些临床情况。相对较少的证据中风人口作为一个整体,没有具体指导或特定于糖尿病人证据基础。

4.7。吸烟和生活方式的建议

吸烟和中风病是一种非常危险的组合,在一级或二级预防。这些风险是乘法,如果那个人吸烟者也有糖尿病。应该提供建议和戒烟,无论糖尿病。

同样,健康生活,良好的饮食,锻炼,适量的酒精,和减肥一样重要的糖尿病人那些没有糖尿病,中风的预防。他们应该推荐给所有常规临床护理和形式的一部分。

5。结论

中风病是常见的糖尿病患者。这或许不足为奇,因为糖尿病动脉粥样硬化的主要危险因素。更令人惊讶的是,迄今为止,积极治疗高血糖症还没有被证明有有益的结果在一级或二级预防中风的疾病。

积极管理的高血压,然而,已被证明是特别有效的糖尿病人。目前,证据建议目标血压应该最大的140/80,但也许不低于120毫米汞柱的收缩压。也是一个ACE-I通常会合适的第一行代理在这个人口。

胆固醇应减少,无论其起点和其他常见,建立了主要和次要中风危险因素在糖尿病人管理。很少,如果有的话,对糖尿病人管理存在差异。什么证据已经发表,专门为糖尿病人,表明他们也受益于彻底的中风危险因素的管理。

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