Microembolus通过经颅多普勒超声检测:文献之回顾

文摘

经颅多普勒检测microembolic信号的特点是单向高强度增加,短时间内,随机事件,“吹口哨的声音。Microembolic信号已发现在许多临床设置:颈动脉狭窄,主动脉弓斑块,心房纤维性颤动,心肌梗塞,人工心脏瓣膜,卵圆孔未闭,瓣膜狭窄,在入侵过程中(血管造影、经皮腔间血管成形术),手术(颈动脉,心肺旁路,整形),和在某些系统性疾病。Microembolic信号频繁在大型动脉疾病,通常在cardioembolic发现中风,中风和罕见的腔隙。本文概述了当前状态的技术和临床方面的microembolus检测。

1。介绍

1.1。临床方面

急性中风是全球发病率和死亡率的主要原因。在发达国家,中风是第二或第三个最常见的死因和栓塞的原因是缺血性中风在40% - -80%的情况下(1]。浴室是一个敏感的实时microembolic信号检测技术(混乱)。在过去的20年里,大量的处理栓子检测进行了研究,表明MES被证明能代表栓子通过脑内循环。MES已发现在许多临床条件:颈动脉狭窄,主动脉弓斑块,心房纤维性颤动,心肌梗塞,人工心脏瓣膜,卵圆孔未闭,瓣膜狭窄,在颈动脉手术,手术在开放的心,支架植入术,患者经皮腔间血管成形术和血管造影术,偏头痛和卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)。患者检测到MES,尤其是在更大的数字,应考虑作为中风的高危患者。MES检测可能有助于在栓塞源定位,识别患者的中风风险高、监测在入侵过程和手术,和监测治疗的有效性。

共识MES浴室已经建立的检测(2];MES可以确定为短持久(< 0.01 - -0.03)、单向强度增加,强度增加(> 3 dB)在多普勒频谱;强度是集中在1频率增加。混乱出现随机在心动周期和生产“口哨”,“喳喳叫,”或“点击”的声音穿过样品体积。

1.2。技术方面

TCD监控颅内血液循环是一个非常方便的工具,然而,厚颞骨窗口是一个障碍在某些病人。一个新的经颅形态、权力M-mode多普勒(PMD),克服了困难的位置,通过经颅超声windows受声波的作用。PMD盖茨有33个样品放置2毫米的间距的多普勒信号功率,颜色红色和蓝色的方向性,在一个M-mode格式。的谱图同时显示用户选择的深度。PMD设施窗口位置和对齐的超声波束同时查看来自多个血管的血流量,没有声音或光谱的线索。MES作为特征出现倾斜的大功率跟踪在PMD的图像3,4]。

监测的最佳时间取决于临床实体。患者植入人工心脏瓣膜在大部分MES可以被探测到,监测期间30分钟就足够了。颈动脉狭窄患者、心房纤颤或其他心脏疾病,MES的频率通常是低,1 - 2 MES在60分钟。扩展监测8小时,或重复监测在连续几天,与MES阳性患者的比例关系(5,6]。插子的活动是最高的第一次中风后几个小时;然而,MES可以检测到日和周后脑血管事件这意味着患者中风的风险更高(以下7- - - - - -11]。

虽然技术改进在MES领域检测最近的发展,它仍然是不可能可靠地分辨栓子的构成(粒子的脂肪,血小板聚集,或动脉粥样化的粒子)。区分固体和气体微栓塞是基于坚实的栓子的原则反映更多的超声波在更高的频率,而相反的是气体栓子。这个原则是使用在多频TCD检测血管与2.5和2.0 MHz同时受到声波的作用,可用于气体和固体之间的分化栓子(12]。最近的一项研究表明,有一个重要的低收入和高强度MES之间的关系,表明许多混乱经常拒绝了,因为他们的低强度是真实的和预测未来可能发生的高强度MES (13]。

2。MES可能检测到临床状况

2.1。动脉粥样硬化疾病

2.1.1。颈动脉狭窄

颈动脉狭窄是一个著名的脑MES(来源7,8,14- - - - - -19]。系统综述的文献表明,MES可以发现在10%,43%的患者症状和无症状的颈动脉狭窄;存在一个MES表示未来事件的风险增加(或7.5,95%可信区间(CI): 3.6 - -15.4,症状或13.4,95%置信区间CI: 6.5 - -27.4,无症状的疾病)20.]。一个荟萃分析的文献显示,混乱是最频繁的大型动脉疾病,少在cardioembolic中风,中风和罕见的腔隙。症状性颈动脉狭窄,ES单独预测中风(OR, 9.57;)和中风/ TIA (OR, 6.36;)。无症状的颈动脉狭窄,ES单独预测中风(OR, 7.46;)和中风/ TIA (OR, 12.00;),但与异质性()。在急性中风,ES单独预测中风(OR, 2.44;)和中风/ TIA (OR, 3.71;)。颈动脉内膜切除手术后立即高频率的ES单独预测中风(OR, 24.54;)和中风/ TIA (OR, 32.04;)。荟萃分析表明,MES预测中风急性中风的风险,症状性颈动脉狭窄、颈动脉内膜切除手术后,术后;然而,在无症状的颈动脉狭窄,MES是不太清楚的预测价值21]。

在无症状的颈动脉栓子研究(ace),一个前瞻性研究,至少70%的无症状的颈动脉狭窄患者TCD监测;结果表明,风险比身体的同侧的中风和短暂性缺血性发作的风险从基线到MES相比之下,那些没有患者2年为2.54 (95% CI 1.20 - -5.36;)。身体的同侧的中风,风险比为5.57 (1.61 - -19.32;)。绝对年度之间的侧中风或短暂性缺血性发作风险基准和MES患者2年是7.13%和3.04%在那些没有,和身体的同侧的中风患者3.62% MES和0.70%在那些没有22]。

研究表明,管腔内的血栓形成,不规则斑块表面,和溃疡与栓子频率(23- - - - - -25]。颈动脉斑块炎症与脑有关microembolism最近短暂性脑缺血发作或中风患者(26]。

尽管最佳标准抗血小板治疗,脑microembolisation发生在30%的患者症状性颈动脉疾病(27]。高档ICA狭窄症状,患者抗血小板治疗进行了双边MES监测30分钟。MES的研究表明,存在独立于intrastenotic血流干扰和灰阶超声斑块特征。作者得出结论,MES的存在是一个不稳定的斑块的指标(27]。

颈动脉斑块的患者严重单侧颈动脉再狭窄手术后至少一年类似患者主要严重狭窄的插子的潜力和超声特征(28]。

解剖颈动脉栓子来源和MES在这些患者中可以检测到一个高的比例(29日]。患者颈动脉解剖TIA或中风,50%有MES与当地症状(相比之下,13%的患者)[20.]。

2.1.2。主动脉弓动脉粥样化

主动脉弓动脉粥样化一直低估了作为栓子来源。研究表明,严重的动脉粥样化的主动脉弓现在已经建立了一个重要的、独立的中风的危险因素。严重的流行拱粉瘤急性缺血性中风患者中大约20%。

的优势比中风或外围栓塞患者严重拱粉瘤(> 4毫米)大于4,并为移动粉瘤大于12,尤其是在患者中风的其他危险因素。患者发现有严重的动脉粥样化的风险高复发事件(每年14.2%),因此,需要一个积极的二级预防策略19,20.]。

2.1.3。颅内狭窄

颅内狭窄是一个重要的脑栓子的来源,尽管在大多数研究没有欣赏和颈动脉狭窄一样重要。最近的一项研究表明,危机报道220年25%的患者症状和86名无症状颅内狭窄患者的0% ()[20.]。

2.1.4。溶栓和MES发生

溶栓是一种行之有效的疗法在急性中风。浴室被证明作为血栓溶解的增强工具。动脉阻塞MES TCD检测的网站可以显示血栓溶解和颅内动脉的血管再通,因此作为预测结果(30.]。

2.1.5节讨论。颈动脉内膜切除术(CEA),颈动脉支架植入(CAS),经皮腔间血管成形术(PTA)

颈动脉内膜切除手术后,混乱消失或频率显著降低(31日,32]。然而,临床上显著的术后患者microembolism有大约15倍的风险侧中风或TIA (33]。东航的效果很大程度上取决于术后的结果,也就是说,perisurgical并发症。术中监测血流动力学变化和MES的检测可能显著影响手术后的结果(34]。不同的抗血小板治疗方案(结合双嘧达莫阿司匹林和氯吡格雷)东航后没有显示显著影响术后TCD栓塞(35]。然而,政府的双重抗血小板治疗75毫克(氯吡格雷加阿司匹林75毫克)东航之前减少术后embolisation和血栓栓塞事件36]。

试验的荟萃分析表明,有症状和无症状的CAS患者死亡的发生率明显高于30天postprocedure /卒中/ MI与东航患者相比(37,38]。

实验研究表明,在家长会期间,大部分的混乱中气体来源,而混乱期间发现气球通货膨胀可能是由于固体颗粒(39]。

脑保护装置的使用似乎减少血栓栓塞并发症在PTA和支架。合并后的中风患者和30天内死亡率在脑保护装置5 1.8%,5%的病人没有(40]。

2.1.6。血管造影术

混乱在血管摄影发现是由于气泡,对比注射,在导管血栓形成,破坏动脉粥样硬化材料(41,42]。磁共振研究显示数量的增加脑实质病变血管造影术后,虽然大多数患者也神经赤字(43]。然而,主动脉弓血管造影与1%的中风风险永久赤字,和3%的轻度到中度中风或TIA (41,42]。在进行血管造影检查24个病人的一项研究中,每个病人都有检测到MES,大约51。大部分的MES气泡的特点。检测到混乱的数量与注入的数量对比和所有病人除了人有中风症状(42]。

2.2。心脏来源

大约15 - 30%的中风是由心脏疾病引起的(44]。前瞻性研究表明,中风或系统性栓塞复发组患者高,大约20% (7,45]。

2.2.1。心房纤颤

心房颤动(房颤)是存在于1,60 - 64岁人口的7%,在6%的人口比75年(46]。房颤患者中风的发生率是4,每年5% (47]。在房颤与二尖瓣狭窄时,中风的风险高出17倍(48]。多数房颤患者中风的插子的起源;MES可以检测到在15 - 30% (49,50]。

2.2.2。卵圆孔未闭

卵圆孔未闭的患病率(卵圆孔未闭)常见的人口是22 - 34.4% (51,52]。不明原因引起的中风患者,特别是年轻患者,发现了高患病率的卵圆孔未闭(53,54]。复发性中风或TIA的速度是9.9% (55]。多中心研究表明,中风风险4年5、孤立的卵圆孔未闭患者和19 6%,2%,卵圆孔未闭的患者心房中隔动脉瘤(ASA) (56]。然而,未来的以人群为基础的研究建立了中风的卵圆孔未闭不是一个独立的风险因素时的年龄和comorbiditiy被认为是(57]。

偏头痛之间的连接(特别是偏头痛先兆的患者),建立了中风和卵圆孔未闭(58- - - - - -63年]。研究表明,卵圆孔未闭偏头痛患者的患病率约为2.5倍与不患偏头痛的患者相比(64年,65年]。有先兆的偏头痛患者的两倍患中风的风险。偏头痛患者可能是1、5倍的风险。如果女性偏头痛患者吸烟并采取口服避孕药,风险增加七倍相比,那些没有偏头痛(66年- - - - - -68年]。

根据提出的假说,paradoxal栓塞引起节段性低灌注、血管舒张,卵圆孔未闭使血管活性的物质(hypotheticaly 5 -羟色胺)和微静脉循环通过pulmonal过滤器(通常他们会停止在肺),进入大脑,他们可以诱发皮层扩散性抑制特征偏头痛的发作(69年]。这个假设可以解释的减少偏头痛患病率和卵圆孔未闭关闭后强度(在大多数研究)。赞成microembolization引发因素说核磁共振成像研究中,白质病变的发生率高13.7倍已经发现偏头痛先兆的患者相比,大脑的控制(70年- - - - - -72年]。此外,最核心的研究表明,最矛盾的MES可以发现在大脑后循环(70年),这很有趣,因为在这些患者中卵圆孔未闭和偏头痛更频繁地出现。然而,到目前为止,没有明确的证据提出理论关于偏头痛发作引起的微传播。

2.2.3。人工心脏瓣膜

血栓是一个重要的并发症患者的人工心脏瓣膜(PHV)。MES中可以检测到脑循环从50 - 90%73年- - - - - -75年]。大多数的患者达到PHV对应于气体,例如,由于穴蚀现象在机械心脏瓣膜76年]。

2.2.4。心肌梗死

大约有2.5%的急性心肌梗死(MI)患者会有中风(2 - 4个月内77年]。在前壁心肌梗死患者的前瞻性研究,MES可以检测到21%78年]。

2.2.5。感染性心肌炎

感染性心肌炎患者中风的患病率是15 - 20%79年]。疣状赘生物的大小有预测价值:患者栓塞的风险较高植物大于10毫米,心内膜炎患者的二尖瓣和移动疣状赘生物(79年]。

2.2.6款。Dilatative充血性心肌病

心肌病患者栓塞并发症的发生率为4%(每年78年]。混乱中检测到三分之一的患者dilatative充血性心肌病(44]。

2.2.7。二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂患病率(MVP)常见的人口是1 - 15% (80年]。孤立的MVP并不视为对老年病人的中风的重要危险因素,但在年轻患者二尖瓣瓣膜粘液瘤的变化被认为是在和脑血管事件的关系80年]。

2.2.8。心脏肿瘤

虽然罕见,心房粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤,通常出现在左心房。由于其脆弱的天性,粘液瘤有高潜在栓塞大脑和其他器官(81年]。

2.2.9。系统性疾病

混乱在脑循环检测主要antiphospholipid综合症,却把综合征、系统性红斑狼疮、遗传病的疾病,在时间与人巨细胞病毒感染与脑血管事件在那些病人82年- - - - - -85年]。

2.2.10。凝固

临床研究表明,hyperfibrinogenemia与心血管和脑血管疾病(正相关86年- - - - - -88年]。进步的动脉粥样硬化患者相比有更高的纤维蛋白原水平与nonprogressive疾病(89年]。

3所示。监测治疗效果

监测治疗效果表明,东航之后,混乱消失或减少频率,通过研究[这一发现是一致的31日,32]。研究调查了抗凝剂的功效和antiaggregation疗法和MES的频率显示不同的结果。尽管一些研究显示阿司匹林或肝素后MES频率降低了政府,没有发现一致的相关性(90年]。

第一个多中心、随机、双盲试验利用MES作为端点检测评估抗血小板治疗,对氯吡格雷(爱抚和阿司匹林的栓子在症状性颈动脉狭窄)试验,表明,氯吡格雷+阿司匹林优于阿司匹林单独在减少的频率MES在最近的症状性颈动脉狭窄患者91年]。糖蛋白IIb / iii a受体拮抗剂tirofiban是一种高度选择性血小板聚集抑制剂。管理tirofiban导致microembolic率下降为零严重颈动脉狭窄患者在两个研究。然而,tirofiban的抑制作用是可逆的92年,93年]。

4所示。栓子检测的临床意义

重要的是要强调,绝大多数的混乱不产生直接的症状。混乱的大脑循环显示无症状患者增加中风的风险。然而,脑部微栓塞与临床症状的相关性(中风或TIA同侧颈动脉狭窄,中风患者的心脏疾病发病率升高,血管造影术后,神经系统并发症CEA术后神经系统并发症后,冠状动脉绕道手术的病人)的研究已被证明。在有症状的患者中,神经赤字的病因可能是阐明和适当的治疗可能是介绍。

脑microembolism患者有更高的认知缺陷;栓塞的累积效应被认为是原因。即使是很小的神经心理障碍不应该被低估,栓子来源的存在应当被视为可能的认知能力下降的原因。成像技术(CT扫描、MRI、DWI-MRI)可以显示脑缺血的“沉默”地区。这些小和多个地区的急性或亚急性脑梗死可能偶尔出现与临床特征典型脑栓塞或不会产生任何明显症状(94年]。

尽管有讨论余地的临床意义在一定条件下,潜在的好处TCD检测MES仍然很大。

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版权

版权©2012 Vlasta Vuković-Cvetković。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。