无症状,有症状的颈动脉狭窄:一种过时的分类?

文摘

多年以来,临床决策对颈动脉狭窄患者的管理都是基于之间的区别“无症状”和“症状”的演讲。这也反映出了设计的先前的研究当前研究的手术和保守治疗和介入治疗和手术治疗。这两个方面,然而,只有解决活动的不同阶段的同一条件和模糊的重大消息,颈动脉狭窄是一种最重要的系统性动脉粥样硬化的标志,这是伴随着更高的心血管事件的风险而不是中风。因此,早期诊断和后续期间最好的医疗、生活方式管理,定期心血管评估和控制好所有的血管危险因素应该建议在所有患者颈动脉stenosis-whether而且持续的时间确定在长期的“沉默”或“脆弱”时期脑缺血后只持续几周。病人在这短的时间窗口受益于额外的颈动脉介入,单独一个有利的条件下其比率(“个人弱点”)。

1。介绍

颈动脉狭窄是常见的,尤其是在患者血管危险因素或同时共存的冠状动脉和周围动脉的病理1,2]。几十年以来,分类之间的“症状”和“无症状颈动脉狭窄主导影响病人的管理。这种区别与以前的临床试验的设计和结果的手术和治疗颈动脉狭窄的中风的预防以及当前研究比较手术和介入过程(血管成形术有或没有支架)3- - - - - -8]。

然而,仔细审查这些研究,以及几十年的长期自然历史的观察,表明颈动脉狭窄是敏感得多比引起中风的全身动脉粥样硬化的标志(9,10]。只在一个小的时间窗口,当颈动脉狭窄进展和斑块易损性高,存在或没有临床症状或体征,有一个患中风的几率更高。

首先对颈动脉狭窄的描述与脑血管事件追溯到t·威利斯(1621 - 1675)和j·j·Wepfer (1620 - 1695)。然而,它并不是在1950年代当外科干预之前二次中风预防中风急性期或被DeBakey报道,Eastcott [11,12]。

在1980年代,随着血管的引入超声波,颈动脉疾病的真实维度变得明显。意料之中的是,大量的病人被诊断为所谓的“无症状的颈动脉狭窄(2),但这些患者的预后和管理完全不确定。此后研究执行显示已经非常早期的一位著名的对比中风的发病率非常低(1 - 2% /年)和心血管疾病发病率和死亡率很高(5 - 10% /年),特别是在患者临床沉默表示(所谓的“无症状颈动脉疾病”)9,10]。这同样适用于“症状性颈动脉狭窄,但有一个区别:有一个中风的风险更高(10 - 20%)后第一个14-28日内脑血管事件(TIA或中风)13]。这个脆弱的时期后,中风的风险下降的无症状的颈动脉狭窄。

2。颈动脉狭窄的病理生理学

在大多数情况下,颈动脉狭窄是动脉粥样硬化血管壁的变化的结果。其他原因(如解剖,经常观察到患者55岁以下)只占一小部分颈动脉病变。

动脉粥样硬化是一种进行性疾病有时和一段时期的稳定和赔偿,开始与血管壁的内皮损伤已经在婴儿期和青春期。有许多因素促进这种伤害:动脉高血压、血脂水平升高和胆固醇的问题或葡萄糖代谢,减少氧化氮的释放,而且遗传因素如血管细胞粘附分子的表达(VCAM-1) [14- - - - - -19]。功能障碍层流血液流动,尤其是动脉连接,促进低密度脂蛋白和连续的累积导致血管壁重构。单核细胞迁移和附着在该地区的内皮损伤,引起促炎细胞因子(20.,21]。这些机制的识别作为生物标记物的活性动脉粥样硬化协会已确认一般风险因素与血管变性但不幸的是没有贡献的敏感性和特异性生物标志物预测个人中风风险“脆弱的病人。”

3所示。诊断方法

显著改善颈动脉狭窄的诊断方法用于检测影响我们了解原因,自发的过程,这种疾病的风险。最初,听诊的颈动脉杂音在临床实践的黄金标准。系统评价的方法,然而,显示非常低的特异性和敏感性2]。数字减影血管造影(DSA)在很长一段时间内是唯一方法能够可靠地识别一个颈动脉狭窄,但只是用于预选的患者由于其侵入性的性质和过程的风险。血管超声的引入,以其非侵入性性质和良好的可视化,使更好的颈动脉在大量筛选可能的患者,包括许多在临床沉默的时期。如今,高度发达的超声波系统允许可视化血管壁的变化在早期阶段,各种等级的血管狭窄的管腔内的流动现象,以及菌斑纹理和结构分析和三维实时甚至4 d (22]。有经验的用户可以执行一个高度复杂的和可靠的检查,在长期监测可以重复或并发症对患者没有任何风险。这些技术最近被引进大型临床试验(如执行研究)23]。超声成像可用于筛选和控制内膜中层厚度(IMT)、斑块形态、品位和发展在临床实践中,以及在临床和流行病学研究24,25]。今天,DSA很少必要反对的时候NASCET [3],科普[4和留住5]。除了超声、CT等检查和血管造影术先生允许收集补充诊断的见解,例如,灌注研究,船舶检测异常(动脉瘤、血管瘤),和斑块成像,也可以是有用的在这种情况下,船舶通过超声波不佳,或作为替代调查(26,27]。

尽管有这些技术方法和诊断实践的变化,当前分类的狭窄的程度仍然对应于血管造影测量的形式用于上述临床试验,因为它们形成了以证据为基础的治疗方案的基础。然而,超声波所提供的资料,CTA和MRA今天是迄今为止对一个个人的决定,比限制使用只有三个阶段的阻碍:优质(> 75%),中等(60 - 75%)和低等级(< 50%的本地减少流明)。如果加上其他参数,如个人临床表现(“脆弱的病人”),现代脑成像和斑块结构分析(“易损斑”),最佳估计与颈动脉疾病相关个人的中风风险可以关于治疗的后果。这些参数允许区分“活跃”(脆弱的斑块)和“稳定”的疾病。Echomorphologic特性(斑块溃疡、出血、脂质积累),这可以通过高清超声波成像识别和/或对比剂的应用,与病理特点和使著名的高风险arterioarterial栓塞(28]。点击(高强度瞬时信号)在大脑中动脉显示microembolization注册,可以促进个人与合适的药物治疗策略的决定(爱抚29日]),可以发现进步的颈动脉狭窄或沉默在脑梗塞CT /捷运被解释为颈动脉狭窄的活动或视敏度的标志(30.- - - - - -32]。

4所示。研究

我们的大部分知识在颈动脉疾病的话题,特别是对于疾病的治疗和课程,来自研究在过去的25年。研究了自然历史和临床和血管跟踪报道,钱伯斯和诺里斯(1986)(9和Hennerici et al . (1987)10]。

到所谓的“症状”颈动脉狭窄,两个主要的,多中心、随机对照研究广为人知:北美症状性颈动脉内膜切除手术试验(NASCET)试验和欧洲颈动脉手术的2885例患者(科普),3024名患者(3,4]。

引用的两个随机对照研究主要是关于“无症状颈动脉狭窄是无症状的颈动脉动脉粥样硬化研究(留住)1662年无症状颈动脉手术试验(ACST)和3120例(5,6]。

表1总结上述研究的最重要的结果(3- - - - - -6,33- - - - - -38]。

也有大量的荟萃分析数据在文献[34,36- - - - - -38]。

5。症状性颈动脉狭窄

NASCET,年中风率在控制医疗(后续的2年内)是13%高档狭窄远端程度的狭窄(> 70%),约7%的中度狭窄。颈动脉遮挡被发现与中风的风险低(2.1% /年为侧和5.5% /年中风)(3]。因此,颈动脉内膜切除手术是不建议用于低程度的狭窄,以及小计的颈动脉狭窄患者(“pseudoocclusion”)。科普的年中风率是7%高档狭窄当地程度的狭窄(> 90%)也uncontrolled-medical治疗分支内3年跟踪和低至1.5%为当地70 - 89%的狭窄程度(36,39]。这两项研究招募患者合格事件(中风,TIA或视网膜TIA,后者的情况大约1/3的NASCET患者)的时间窗内招聘前4到6个月。许多脑血管事件没有评估与现代脑成像(CT或MRI)与颈动脉狭窄是只基于病人的历史。其他重合中风或TIA的潜在来源,如由于小血管疾病或腔隙梗塞cardioembolic梗塞从心房纤颤,没有考虑(40),这是一个主要的缺点相比,现代临床检查。

这两项研究的结果被解释为颈动脉手术治疗的一个重要的优势,这主要是由乙酰水杨酸,但缺乏系统性、前瞻性研究设计的其他风险因素在研究合规管理和监视。

相关文献中的数据表明,颈动脉狭窄(> 75%)的根本原因是只有5 - 12%的脑缺血性事件(3,4]:大约20%的中风的领土“症状性颈动脉狭窄不能毫无疑问归因于颈动脉狭窄,例如,以防共存的腔隙或cardioembolic原因(41]。

新ASCO中风亚型分类(42是适合显示这种共存中风的原因。我们158个连续的患者前瞻性研究(89名男性和69名女性,平均年龄年)与颈动脉狭窄≥50%(在多普勒诊断/双血管成像)承认在2010年我们的卒中单元与缺血性中风的诊断(142;89.9%)或TIA (16;10.1%),根据临床特征和脑成像(CT / MRI)。病人的特点、危险因素,和232年的成绩分布发现颈动脉狭窄是显示在表中2。ASCO分(:壁血栓;学生:小血管疾病;C: cardioembolism;O:其他原因与相应的成绩:(1)肯定一个潜在的原因,(2)因果关系不确定,(3)疾病,但不太可能原因,(0)没有疾病,(9)没有合适的测试执行)被用来分类中风病因彻底中风后检查完成。

由ASCO(图1),颈动脉狭窄是缺血性事件的可能原因只有不到一半的患者招募(A1级;65;41.1%)。然而,在17个病人(10.8%)这是结合其他中风等可能的原因(2;S1和15 3.1%;9.5% C1)。有趣的是,只有程度的狭窄≥70% (78;49.3%)被认为是,大多数患者正确识别。然而,仍有15 A1和C1患者(9.5%)。Cardioembolism最可能中风的原因在55(34.8%)和17例(10.8%)存在小血管疾病患者。 Hence, 93 patients (58.9%) had an “asymptomatic” carotid stenosis despite suggested acute stroke from carotid stenosis.

6。“无症状的颈动脉狭窄

自然历史的研究,以及几家大型、多中心、随机对照研究,表明无症状的颈动脉狭窄是良性疾病,只有1 - 2%的年均中风和中风相关的年死亡率是< 0.05%5,10]。

然而,颈动脉狭窄是一种建立心肌梗死的危险因素。每年的死亡率,主要是因为心血管事件,大约是6 - 8%。大约40%的“无症状颈动脉狭窄患者有重合的冠状动脉疾病(CAD) (10,43,44]。在许多患者,沉默的冠状动脉血管粥样硬化改变导致显著增加死亡率。留住了6%的死亡率,后续的一年(5]。患病率最高(28%)的颈动脉狭窄患者外周动脉疾病(PAD);这些病人也有最高的死亡率(2]。

在我们的病人组上面所描述的那样,约四分之一的患者(38岁;24.1%)的CAD和18 (11.4%)。甚至有显著相关性等级的狭窄和CAD ()。经典的血管危险因素是很常见的:动脉高血压(140;88.6%),高脂血症(77;48.7%)、糖尿病(54;34.2%)。

留住和ACST可以显示一个小的预防效果在颈动脉狭窄的颈动脉手术在60%和99%之间。精确评估风险根据狭窄年级能不能因为各种方法论的问题。在留住,绝对风险降低中风和/或死亡在ACST 5.9%和5.4%,在五年的时间框架。然而,它应该考虑在这两项研究围手术期并发症的风险非常低(2.3%和2.9%),因为一个非常严格的选择的外科医生(5,6]。然而,许多病人不必要的治疗,因为治疗所需的大量(17 - 19)。

控制风险因素在ACST的回顾性分析表明手术已经小的好处是最小化或丢失如果足够的监控风险因素的管理已经实现(6,45]。

从研究结果与我们部门很长的后续支持这些发现这些病人,中风死亡率低(10,46]。

7所示。新评估预后和管理

基于可用的数据(47- - - - - -51),许多因素与中风的高风险的基础上可以确定颈动脉狭窄(表3)。

视网膜TIA与低中风的风险,没有(或很少)血管危险因素,有效的颅内collateralisation在环Willisii,以及小计狭窄(52- - - - - -54]。

的迹象(“脆弱”)斑块不稳定斑块溃疡,高浓度的lipoprotein-associated磷脂酶A₂(Lp-PLA₂),高度echolucent斑块(55- - - - - -59]。

在简单的临床风险评分ABCD的旁边²(年龄、血压、临床特征、持续时间、糖尿病)(60),罗斯韦尔提出的风险模型可以帮助评估个体患侧颈动脉狭窄患者脑血管事件(54,61年]。它是基于分析数据的主要研究颈动脉(特别是科普)和可能支持(表使个体治疗的决定4)。

8。结论

不加批判的使用上述研究的结果常常误导,导致错误的结论,推广,和最好的现代不确定性治疗。这个问题上升,至少在一定程度上从不同的方法用来评估狭窄年级(血管造影与超声)和nonvalidated评估标准。因此,留住和ACST不能显示任何狭窄的品位和中风的风险之间的联系,而这种联系是清楚地表明,不仅在自然历史的研究,而且在NASCET和科普。因为病人现在通常不接受传统血管造影术前颈动脉手术,手术的理由直接由这些研究的结果实际上是失踪。

管理的其他问题和不安全感颈动脉狭窄是由于颈动脉手术显著积极影响(NASCET和科普)显示只在2 - 4周内接受手术的患者,而不是那些操作后,4 - 6个月。此外,招聘中存在显著的不对称的男性/女性在所有4个主要研究。这些不对称没有修正的分析主要的端点,从而破坏留住特别是ACST的结果(62年]。可能重叠的中风发病机制没有考虑,这限制了研究结果的直接转移到个别患者在日常临床实践中。在我们的病人集体,例如,颈动脉狭窄是中风的可能的原因在不到一半的病人,甚至部分患者有一个重叠与其他(主要是心脏)的原因。ASCO分数尤其适合展示重叠中风病因和快速创建一个基本的风险的病人42]。通常缺乏足够的大脑成像(特别是MRI)中风和彻底检查,今天每一个颈动脉手术前执行,这些研究未能考虑到这些因素。最后,充足的医疗管理与监测和控制治疗的血管危险因素(例如,他汀类药物和/或抗高血压治疗)是错过了。

严格分类“症状”和“无症状颈动脉狭窄和决定在颈动脉狭窄的程度就可以因此被误导。颈动脉疾病应与活跃,而被视为一个实体和稳定阶段。在决定治疗时,应区分这两个阶段利用临床发现,跟踪(例如,迅速发展,重复tia),或其他参数(沉默梗塞脑成像,支安打,斑块配置)。在一个活跃的阶段,颈动脉手术是明智的条件下,它执行早期,围手术期并发症风险很低(< 5%)47,63年]。颈动脉血管成形术有或没有支架目前不是一个常规选项,但可以由经验丰富的包括在选定的病人不能接受手术。没有一个主要的研究直到今天(空间、EVA3S CAVATAS、女性、波峰)可以显示的非血管成形术与颈动脉手术(相比64年,65年]。

在一个稳定的阶段,患者颈动脉狭窄患者在高心血管事件的风险。按照从先前的研究结果10,43,44),我们的病人有很高比例的伴随的血管疾病和危险因素。几乎所有患者动脉高血压、高脂血症和糖尿病也很常见。此外,垫和CAD相当普遍,甚至存在CAD与颈动脉狭窄的年级。来自这些疾病的风险不减少外科手术或介入治疗颈动脉狭窄的52]。由于高心血管风险,然而,这些患者做利润控制治疗。每个风险因素增加血管的风险,所以有一个总结他们的联合治疗对预后的影响(66年]。尤其是在他汀类药物治疗,它可以表明,不仅有一个减少TIA /中风和心血管发病率和死亡率的巧合冠心病,但同时也减少血管介入的必要性(相对风险降低56%)(67年]。太空可能澄清如果有需要介入治疗颈动脉在这些情况下。其他脑血管危险因素,如心房纤颤,当然应该也考虑在内。保守治疗策略和双超声跟踪(在大多数情况下,每3 - 6个月)以检测阶段至关重要的活动时间。

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