文摘

指南不包括脑血氧定量法监测对颈动脉内膜切除术(CEA)。本研究的目的是评估的可靠性检测的近红外光谱(NIRS)夹紧缺血和预防clamping-related神经赤字使用,作为分流,截止区域脑氧饱和度(rSO 20%₂)降低如果持续超过4分钟,否则rSO 25%₂减少。双边rSO₂是在全身麻醉下连续监测病人接受CEA (GA)。数据记录夹紧后,declamping,在分流和最低价值实现。术前神经系统图中,记录和血管病变。我们回顾了473例:305男性(64.5%)平均年龄。三例短暂性脑缺血赤字在觉醒,没有围手术期中风或死亡;41(8.7%)需要分流:基于初始rSO 30₂价值和11在手术过程中由于减少。使用ROC曲线分析我们发现,>从基线值减少25%,敏感性为100%,特异性为90.6%。可靠性、PPV和NPV是95.38%,9%,和100%,分别。总之,本研究表明潜在的可靠性检测技术监测在东航在GA,使用的25%或20%的截止截止长期低灌注。

1。介绍

欧洲社会的血管和血管内手术(esv)指南1)状态,没有证据的常规使用分流术中颈动脉内膜切除术(CEA) (A级),本地和全身麻醉是安全的(甲级)。一个关键问题确认从相关的“有足够的证据支持或反驳的使用常规或选择性分流在东航。”

意大利传播指南(2]关于监测在东航还状态,几乎没有证据支持特定监测在选择性分流的情况下,脑电图(EEG)结合树桩(SP)的压力测量可以减少所需的分流术围手术期的风险没有增加中风(3]。

欧洲血管外科手术和意大利社会准则不包括脑血氧定量法(有限公司)使用近红外光谱(NIRS)在脑缺血的评价方法在全身麻醉下,东航(GA)。许多作者不推荐这种监控,假设这个方法的许多限制,如广泛的区域脑氧饱和度(rSO基线₂)值和缺乏绝对的截止值低。然而,检测技术广泛应用于心脏、儿科、神经外科和重症监护病房监控期间和之后的操作(4];此外,它是使用的麻醉医师操纵的血压来优化脑灌注(5]。

检测技术及其在夹紧的评估缺血可能使用在许多报纸报道(6]。由不同的可用的检测仪器rSO参数报告₂颅内饱和度的变化(方案₂),和组织氧指数(钢铁洪流)[7]。参数获得使用不同的工具不可比性8]。

首先,我们比较脑电图和检测技术在一个小样本的病人提交给东航在GA,显示降低减少rSO脑电图记录₂值在13%和25%之间在基线和减少在19%和23%之间(压扁9]。在248名患者的样本,使用截止的基线降低15%,我们记录的可靠性、99.59%的敏感性66.6%,特异性为100% (10]。

在病人手术局部麻醉(LA),罗伯茨观察神经症状的出现rSO的减少₂超过27% (11]。使用截止20%病人拉下运行的特点,谋求et al。12]显示敏感性为80%,特异性为82%。

2000年1月以来,我们经常使用NIRS rSO 20%₂决定减少截止值分流病人提交给东航在GA。

本研究的目的是评估NIRS可靠性,预防脑夹紧在东航在GA局部缺血,持续性神经功能缺陷在觉醒,使用rSO 20%₂减少截止,如果持续4分钟以上,否则rSO 25%₂减少。

没有价值的黄金标准,许多最近的论文比较他们的结果获得使用树桩压力测量,我们估计整个集团的诊断准确性,也比较近红外线与SP之间的测量精度。

2。材料和方法

在这项研究中,我们评估潜在数据的所有病人连续报选修CEA在2006年和2008年之间有症状和无症状的颈动脉狭窄。病人常规分流(由于大侧梗死在图中显示术前患者由专科医生),加上那些接受紧急治疗CEA和remifentanil麻醉下,被排除在分析之外。

术前评估包括ct血管造影supraortic颅内血管和brain-CT。

所有患者在GA操作,使用标准化的协议的联合芬太尼和七氟醚和包括静脉输液管理2500 IU的肝素在船准备,在夹紧。船准备执行远端夹紧。渗透的颈动脉窦与利多卡因用于少数患者在血管解剖显示心率的修改。抗血小板治疗开始前至少一个星期手术或维护。的过程中,肝素不是逆转;完成双超声进行皮肤之前关闭。

双边区域脑氧饱和度(rSO₂)测量frontoparietal面积使用其4100脑血氧计(美国密歇根州Somanetics,特洛伊),考虑到血氧饱和度测量绝对数量和rSO百分比₂改变使用公式:δ=(基底值−实际值)/基底值。至关重要的软件,实现在最近几年,待一起₂值作为基底之间的绝对数量和计算百分比变化值和实际值使用相同的公式,还显示20%减饱和阈值线。我一起的₂连续监测整个过程;数据被记录在20秒的间隔。探测器被放置在病人的头部定位;我一起₂头定位导致修改手术期间修改的值位置怀疑椎间接通路的功效。

每个病人的所有检测评估记录整个过程收集和存储进行详细分析。

在这项研究中我们选择了GA的感应rSO后价值记录₂基底值(T0),当氧化和系统性血压病人被认为是正常的。我们记录rSO₂值一分钟后夹紧(C1),后一分钟后插入(S1)和删除(S2)的并联分流的病人,然后在前三分钟后declamping (D1-D2-D3)。最后,我们一起记录最低的₂值(L-rSO₂),一起执行的最大百分比减少₂在基底值(δ一起执行₂),δ的时间程度大于20% (T3)。在59例(12.5%),当一起执行₂在颈动脉压下降超过25%,我们declamped一分钟之内,提高系统性血压和准备快速分流;这个值被记录为试验夹紧(T1)。

树桩压力(SP)测量,但分流是基于三角洲rSO迹象₂超过20%,如果不是在3分钟内改善通过增加系统性血压,或大于25%。并联插入并不是表现在动脉切开术的患者解剖的风险和缝合,当我们假定进一步缺血时间不到4 - 5分钟。

其他参数,包括神经系统分类、缺血性病变的存在与否在图中显示,术前超声评估完成,通常记录在一个专门的数据库。对于术前神经系统分类,我们认为是无症状的病人没有同侧半球局部症状在前面的六个月。脑图中被认为是积极的存在缺血性病变包括腔隙梗塞。

麻醉医师和外科医生评估患者临床结果的觉醒,证实了一个独立的神经学家24-36小时内手术后,放电。图中显示所有患者神经赤字或摇头接受紧急,如果症状持续24小时后重复。此外,患者术中一起执行₂减少> 20%超过四分钟放电之前进行了CT扫描。

当地的研究伦理委员会批准连续观察研究的患者CEA。

3所示。统计分析

数据分析使用SPSS统计17.0版本Windows (SPSS Inc .芝加哥,生病,美国)。分类数据分析使用x平方分布或确切概率法在适当的地方。年龄的平均值的差异,SP和CO在病人组(那些需要分流和那些没有分流的)被2-tailed评估t——学生测试未配对样本。意思是一起₂使用2-tailed趋势在手术过程中被评估t——学生测试配对样本。rSO之间的关系₂并使用皮尔逊相关测试分析了SP(两个尾巴)。正常使用Kolmogorov-Smirnov测试数据进行测试。

为评估在歧视缺血性脑血氧测量的准确性从非缺血型的病人,我们接受者操作特征(ROC)进行分析。

可靠性也计算确定真和假阳性和阴性,阳性预测值(PPV)以及阴性预测值(NPV)的子群nonshunted患者,使用特异性和敏感性测试。

数据平均(或中位数)±标准差。概率值< 0.05被认为是具有统计学意义。

4所示。结果

综述了总共473例:305男性(64.5%)平均年龄73.3±7.3 (50 - 86);333例无症状侧半球,但70年的缺血性病变侧半球脑图。整体脑CT扫描显示同侧缺血性病变162例(34.2%)患者术前。详细的患者特征数据表1。

在术后无中风或死亡报告。

三个病人(女性),mono -和双边狭窄操作,提出了瞬态神经症状(TIA)觉醒;病人没有。1,没有。3需要扩展的夹紧的时间。以防我们之间插入一个分流器常见的颈外动脉,因为它是不可能进行颈动脉重建的管腔内的并联在正常位置。我一起₂增加,但仍低于20%的总体17分钟三分为三个阶段,八个,分别和6分钟。病人慢慢醒来,不确定神经赤字,但几分钟后恢复。以防三分流不工作由于远端弯折。在觉醒后,她表现出轻度的麻痹性痴呆的手但恢复30分钟。病人没有。2 SP和基底rSO非常低₂并联插入后,迅速恢复到47%;低灌注分流前持续了三分钟,三分钟后分流。在觉醒的病人显示轻度瘫痪上肢恢复在一小时内。所有患者减少历时two-five分钟> 25%,在图中显示大脑没有变化,没有提出新的神经症状(见表2)。

5。监测评价

一般rSO₂下降后颈动脉夹紧(C1),但在一些患者自发增加夹紧后由于颈动脉压力反射灯泡。夹紧意味着rSO诱导明显降低₂值(病人组)。意思是一起₂略微增加了基地后不久declamping (D1-D2-D3)。没有区别是rSO指出₂试验后夹紧(进行时)和明确的夹紧。

declamping后,我们观察到立即增加rSO₂;declamping后一分钟,平均值都基本相似,但明显略高()(表3和4)。在12例,普遍地nonshunted病人,与δ一起执行₂< 20%(5例)和> 20%(7例),我们观察到一个临时一起执行₂提高hyperperfusion视为一个工具性的迹象。

并联显著增加意味着一起执行₂一分钟后插入(),即使意味着数据仍然明显低于基线()(见表4)。

一百零四例患者达到δ一起执行₂大于20%,只有46大于25%。SP在172例< 50毫米汞柱。一个管腔内的并联在41例插入一些rSO₂减少持续了不到两分钟或者在颈动脉缝合起来。

SP和C1值之间的关系不显著;事实上有一个弱,但重要的逆SP和delta-rSO之间的关系₂(−0.273;)。评估SP的区别两类(< 50毫米汞柱和≥50毫米汞柱),δ一起执行₂使用两个截止值有显著性差异在两个参数同时使用一个三角洲rSO之间₂截止为20% ()和25% (,确切概率法)。

24例rSO₂在夹紧低于40%进一步五低于30%。两个有症状的患者,在觉醒,在夹紧达到28%和27%,分别,而其他症状患者的最小值是49%。(见表2。)

6。可靠性

使用ROC曲线分析,我们计算了不同阈值的敏感性和特异性降低一起执行₂在检测颈动脉内膜切除手术后神经赤字。策划这些阈值灵敏度和图表,1−特异性以发现最佳的性能,我们发现,对于一个>从基线值减少25%,敏感性为100%,特异性为90.6% (CI (95%) 0.934 - -0.997)。曲线的形状很平方指示性能优良的脑血氧定量法在预防神经赤字(图1)。较低的rSO₂没有结果的预测价值(AUC 0.075, 0.059 SE, CI (95%) 0 - 1)。

可靠性也计算组的433名患者nonshunted或阴道分流术,包括患者颈外动脉分流。使用25%的δ截止、可靠性、灵敏度、特异性、PPV和NPV 95.38%,分别为100%、95.36%、9%和100%。当使用截止他们82.67% 20%,100%,82.83%,分别为2.26%和100%。

使用SP 50毫米汞柱作为截止在同一个群体,可靠性、敏感性,特异性,PPV, NPV分别为36.6%,66%,47%,0.6%,和99.4%,分别。

7所示。讨论

动脉内膜切除术在GA避免缺血性脑监测需要赤字和/或分流术的常规使用。脑电图是研究最多的神经生理技术显示功能赤字当血液流动是< 20毫升/ 100克/分钟;然而,我们知道,大脑损伤发生在流动的< 6 - 10毫升/ 100克/分钟。脑电图也带来了一些缺点,它的使用需要的神经学家和其他限制由于麻醉药物和它无法突出缺血性并发症的皮层下和内囊区(13]。一个评论显示了假阳性的发生率在8%和13%之间,假阴性介于5%和50%之间(14]。假阴性通常关联到腔隙梗塞[15),在LA达到40.6%16),尤其危险。

缺血性并发症的发病率由于颈动脉夹紧是幸运的是低;因此,很难找到每个监控工具的重要数据。

脑血氧定量法检测技术是最新的监测提出;它已经被批评为大范围的值在正常条件和缺乏确定截止值。此外,有许多可能会改变rSO混杂因素₂,如修改系统氧饱和度和血压,支气管扩张,等等,但这些因素也可以修改大脑灌注在LA增加神经症状。这些因素可以迅速修改的麻醉师,顺向回归常态,我们没有考虑到他们。否则,所有药物用于GA影响神经生理监测。尽管有这些批评,许多研究证实检测可靠性。与SSEP相比,检测显示rSO更大₂减少患者压扁势(17]。研究了使用其显示技术之间的良好关系,颈静脉球静脉氧饱和度(SjO2)和跨颅多普勒(TCD) [18]。到目前为止,拟议的NIRS截止范围基线削减15%和25%之间。

谋求et al。12使用20%的截止),拉下运行的特点,患者记录的敏感性为80%,特异性82%认为使用截止大于20%,NIRS类似脑电图的敏感性和特异性,SSEP,发病率低的假阴性,但假阳性的发生率高。

另一项研究[19),也表现在洛杉矶,比较,核心,SP, SSEP,与神经系统监测,发现截止:基底rSO下降20%₂,减少了48%的核心,40毫米汞柱的SP, SSEP下降50%和rSO较低₂值的59%。

这个数据与另一项研究的结果显示,脑饱和度低于54 - 56.1%,大于15.6 - -18.2%减少预测神经损伤(20.]。

最近的一项研究报道长期rSO之间的关系₂稀释和认知变化,显示低于rSO损伤₂阈值的50% (21]。

在我们的示例中,意味着rSO最低₂值为56.3±10.2 (95% CI 55.4 - -57.2,射程20 - 91),和中值为57%。然而,298名患者有L-rSO₂< 59岁194例< 54和五< 30;只有两种症状在觉醒。我们也对认知变化进行研究;然而,这些修改是不包括这个研究的一部分。

在一项研究包括594名患者在GA操作没有分流,最好的截止为11.7%,敏感性为75%(95%可信区间71 - 78),特异性为77% (95% CI 74 - 80)。截止20%显示较低的敏感性(30%),但更高的特异性(98%)确定并发症,PPV为37%和98%的净现值22]。

在另一个最近的研究在洛杉矶,截止下降表明需要分流为19%,敏感性为100%,特异性为98%,PPV为82%,和100%的净现值23]。

脑灌注是修改位置,血压,和心脏和呼吸速率,再加上自身调节的反应(GA)或政府的作用于血管的药物。出于这个原因,很难比较结果在洛杉矶与GA下获得的。此外,我们同意高夫(24)和McClearly et al。25)不可能的应用标准GA派生下并联插入东航在洛杉矶。

当我们知道神经赤字持续流减少,我们介绍了一个变量“时间”分流的决定。在此基础上,我们决定评估的诊断准确性监控一起执行₂减少超过20%或25%,预防脑夹紧在东航缺血。一个中心研究避免了偏见与多个外科和anesthesiological人员。

在我们的示例中,使用技术来识别需要分流,我们没有观察到任何中风。三个delta-rSO tia患者发生₂大于25%;病人没有。1,没有。3提出了一个非常低的一起₂夹紧后价值;SP表示只在病人不需要并联。2。

技术允许我们监视修改所有手术阶段期间的脑血氧定量法,从麻醉头定位和觉醒。利用这个工具,我们使用并联在41个(8.7%)的患者;基于最初的一起₂价值,分流患者显示数量是30但在其他11个病人有限公司降低了手术没有修正的麻醉管理。在显示延迟rSO NIRS是有用的₂减少导致并联插入这些病人。此外,它是有用的提醒及时分流器故障。使用一个三角洲rSO₂截止≥15%、20%、25%和30%,我们会使用一个并联在185年,107年,47岁和22名患者,分别。在50毫米汞柱使用SP截止(派生我们以前的经历),我们会使用一个并联使用截止172年102例病例或40毫米汞柱。

的可靠性检测技术在我们的样例高(95.38%),敏感性为100%,特异性为95.36%。假阳性的数量用NIRS rSO 4.6%₂截止使用SP的25%对44.6%。缺乏假阴性与公司在我们的研究中,即使使用减少25%作为截止,提供了一个重要的安全利益。

李等人。26]显示rSO之间的关系₂减少和SP (r=−0.57,);然而在我们的样例这种关系很弱(r=−0.26)。

评估我们的postdeclamping数据是非常有用的。通常我们观察一个提示rSO₂增加(5秒内),略高于基线。保存压力,患者系统性血压下降的二次降低有限公司没有增加可能与颈动脉血栓形成或血流动力学的失败。相当高的值可以预测hyperperfusion [27]。在我们的样例我们观察到只有12(2.5%)情况下的临时hyperperfusion诱导系统性血压的严格控制。

8。结论

不可能不使用脑电图显示功能变化在GA和/或SSEP(限制)报道,可以做下拉或GA remifentanyl有意识的镇静,只是可能显示瞬态或永久性神经赤字在觉醒。

出于这个原因,我们监测的目的是为了防止tia和中风相关的颈动脉夹紧,没有常规的分流和演示截止的适用性。这个协议不包括常规术后神经影像;然而,我们表现图中显示了所有的病人显示任何症状或风险,没有新的缺血性领域的证据。

这项研究的结果表明,在东航,在GA,脑氧合的监测技术是一种可靠的方法,使用的25%或20%的截止截止长期低灌注。没有假阴性确认其安全性。基于我们的研究样本,我们无法提出一个较低的值作为截止分流;然而,它肯定是低于提议下拉。考虑到数据报告的斯莱特et al。21),我们认为这是需要进一步研究在东航的并发症。

总之,NIRS不能排除缺血性损害由于declamping栓塞在颈动脉制备过程中或之后,只能显示的核心,一个有用的工具尤其是在教学医院。我们的研究还没有提供信息关于夹紧缺血而不是跟着神经赤字在觉醒,这并不重要,如果他们不负责认知缺陷,提出了一些研究。