文摘

在一个具有挑战性的颈动脉闭塞的情况下慢慢进化中风,我们用大脑成像来促进血管内血管再生导致缓解病人的症状。患者颈动脉闭塞和持续的神经恶化或出现巨大波动治疗挑战。这些病人可能出现“慢”中风期间,亚急性梗死出现重大的挑战和风险,尝试闭塞动脉的血管再生。我们现在的这种情况下,我们使用多通道成像技术,包括MR-perfusion、促进血管内血管再生。推迟我们的方法,但谨慎的动脉内的溶栓治疗,脑成像的指导下,和紧随其后的是支架放置在残余狭窄,使闭塞的动脉的血管再生不明显的住院并发症。

1。介绍

管理的缺血性中风急性颈动脉闭塞患者神经恶化的挑战和经验可能需要创新方法。颈动脉闭塞的共存和发展的中风症状构成主要治疗存在的挑战,因为最近脑梗塞。积极的干预措施,目的是颈动脉的血管再生是搁置,以避免并发症的再灌注损伤梗塞网站。一个这样的干预,动脉内的溶栓,提供前循环缺血性中风发病6小时内(1]。治疗超过6小时窗口与高并发症的风险有限的神经系统改进的机会。在这个报告中,我们提供了一个不同寻常的病人急性颈动脉闭塞了神经恶化和波动(“慢”中风),需要复杂的管理决策。我们的方法是执行延迟,但严密监控,动脉内的溶栓四天从最初的中风。我们在这种情况下的目标是提高对管理挑战的认识在缺血性中风的亚急性期和突出一个介入的方法,可以改善患者的结果。我们表明,动脉内的延迟溶栓可以改善病人的病情和没有麻烦的后果。

2。临床总结

病人是一位66岁的非裔美国女性面对反复脑缺血的临床事件和成像梗塞的确认。她有高血压、2型糖尿病和高脂血症。最初,她呈现给外部医院突发性的口齿不清,持续了2个小时。她被诊断出患有短暂性脑缺血发作(TIA)出院回家前口服抗血小板治疗。第二天,她口齿不清的另一个集与奔袭的弱点包括脸,胳膊,腿。在表示相同的设施外,大脑成像显示右侧基底节梗塞与远端颈内动脉(ICA)狭窄。她开始注入肝素可能的远端解剖对ICA和转移到更高层次的护理我们的设施。她家的药物包括赖诺普利、阿托伐他汀,长效胰岛素,罗格列酮、格列本脲。家族史表示她的祖母中风不清楚原因。她不吸烟,喝酒,或使用非法药物。 Clearly, her hospital transfer indicated a deteriorating ischemic process of the brain that was referable to carotid artery pathology.

住院病人的后续标志是集神经恶化。转到我们工厂三天从她最初TIA症状,血压155/81毫米汞柱,心率每分钟was105次(bpm)。神经系统检查发现左脸轻微下垂的NIH卒中量表(署)1分;其他方面的神经和系统性检查稀松平常的。头部电脑断层扫描显示右侧基底节梗塞,和CT血管造影证实了ICA狭窄。她开始抗血小板治疗(氯吡格雷)和肝素治疗停止。在10小时内转移,她第一个神经恶化我们的设施。她部分正确的注视偏好,偏左视野,更加突出左面部下垂,和左臂漂移(署4)。这个时候她的生命体征表明血压115/55毫米汞柱,脉搏79 bpm。她收到了额外的生理盐水灌注和注入开始替非罗班。七个小时从开始恶化,她改进的没有神经赤字(署0)。当时她的血压145/75毫米汞柱,脉搏77 bpm。 The next day (four days from initial TIA symptoms), we performed a cerebral angiogram to better define her vasculature and identified a right carotid terminus (carotid T) occlusion. The right anterior cerebral artery (ACA) was perfused from the anterior communicating (A-Comm) artery while the right middle cerebral artery (MCA) territory was perfused by leptomeningeal collaterals and right posterior cerebral artery (PCA). No evidence of carotid artery dissection was found. No interventional revascularization procedure was attempted at this point given recent infarct and potential risks of reperfusion injury. Following the arteriography, she continued to have neurological fluctuations despite attempts to keep her blood pressure elevated. Each time she sat up for up to 15 minutes, she developed a left-face and arm weakness typically with a drop in systolic blood pressure to below 114 mmHg. Notably, she was remarkably frustrated (she felt miserable, saying she would rather die than continue to have these episodes) though her NIHSS score only worsened to a score of 4. For this patient, her level of psychological distress especially with inability to sit up was a major disability, a feature not captured by the severity scale of NIHSS.

MRI显示广泛的灌注缺陷显示相当大的迫在眉睫的脑损伤的风险,促使我们后续的血管内介入。我们获得了额外的调查研究包括脑电图(EEG)和超声心动图(经胸廓的和技术的);这些都是寻常的结果。然而,大脑的核磁共振显示右侧基底节梗塞与广泛的灌注缺损在正确的MCA领土(图1),没有证据表明出血性梗塞的变换。这些发现,除了病人的临床状况,促使我们的血管内介入五天从她最初TIA的事件。与患者有意识的镇静和被监测神经状态下,我们慢慢注入尿激酶通过microcatheter阻塞(图的网站2(一个))。后,动脉内的107000单位注入尿激酶,重新确认正确的ICA和MCA的开放;纹状体外动脉增灌注的横向变得明显。然而,一个潜在的严重狭窄仍维持在远端对ICA分叉(图2 (b))。再次,由于担忧的再灌注损伤,它被选为进行治疗残余狭窄在稍后的日期。她仍然自由的神经后波动过程。balloon-mounted 12天从她的初期症状,药物洗脱支架2.5×8毫米数码(心脏的,迈阿密湖,佛罗里达州)成功部署正确的supraclinoid ICA狭窄的段的分岔。完整的血管再通是通过程序来完成的,使得改善ICA腔的直径从1毫米到2.5毫米,如图3。手术后,她被维护在氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板治疗方案维持术后支架和措施来保持她的收缩压低于140毫米汞柱,以防止hyperperfusion受伤。病人出院第二天没有神经赤字或进一步的恶化。

3所示。讨论

这种情况下是引人注目的,因为它强调了使用缓慢了动脉内的溶栓revascularize亚急性缺血性中风的阻挡颈动脉末端时期,其次是残余狭窄的支架。这种管理方法需要通过持续的神经波动尽管保守的医疗措施。也有成像暗示额外的脑组织进一步损害的风险。这种成像信息我们介入的方法提供了依据。我们病人的临床表现的不寻常之处在于,她有一个严重的大血管闭塞动脉T和缓慢发展非常小的神经赤字强调与间歇性波动。急性颈T遮挡通常是毁灭性的临床结果较差。我们的病人的演讲的方式,称为“慢”中风,总是难以治疗,因为再灌注损伤的风险。因此,我们的治疗方法主要是由串行促进大脑成像除了临床病人所展现出来的波动。我们使用成像先生描绘的梗塞和脑组织的死亡风险(模糊)。持续多日的半影的初始侮辱了干预的机会之窗。 The presence of perfusion defect or penumbra as estimated on MRI appears to be a useful marker in identifying patients that could be treated beyond the hyperacute period [2- - - - - -5]。然而,这些研究评估的半影成像标记患者发病6小时内的,不像在我们几天后病人的情况。

我们的方法不同于其他工作等各种手段诱导高血压。诱发高血压改善大脑灌注,可以改善中风症状以外的溶栓窗口(6,7]。我们无法稳定病人的条件如此保守的措施。也有可能诱发高血压在长期使用升压可能带来的风险,损害其他血管床给病人的血管危险因素(1]。即便如此,她在医院高血压是困难的暗示的延续等治疗门诊是行不通的。颈动脉解剖被证实在最初的血管造影术,抗凝药物治疗的可能是一个选项。尽管如此,我们无法实现神经系统稳定与药物治疗包括抗血小板治疗高血压,尝试保持耐心。急性颈动脉闭塞血管再生与溶栓和device-assisted方法承诺在急性中风设置(8]。并发症的血管再生(程序和溶栓)和缺乏明显的好处不仅限制使用这种治疗方法超出了中风急性期。通常,我们的病人将会是一个不太可能候选人积极干预重开阻挡颈动脉给她演示初始微不足道的赤字。毫无疑问,她的神经恶化的发展尽管保守措施帮助直接我们的治疗方法。从溶栓与出血的风险,我们认为机械血栓切除术作为替代的干预方法。然而,我们想要避免突然堵塞动脉的血管再通,沉淀再灌注损伤尤其是亚急性梗死的设置。因此,我们决定尿激酶灌注与缓慢的颈动脉血管再通的目标。尽管最近的报告强调延迟再灌注的可行性模式(9,10),仍有待决定我们的方法是否最优在临床设置。系统评价的方法,包括长期的临床结果,是必要的,才能推荐。

其他治疗方法似乎是有限的价值从神经波动在解决病人的痛苦。动脉搭桥手术不太可能改善中风后的早期症状。此外,在中风患者尚不清楚它的好处。虽然不常见,颈动脉内膜切除术(CEA)据报道已经成功在某些患者严重阻挡ICA (11]。在我们的病人,颈动脉闭塞的位置作出这样外科血管再生站不住脚的。在如此脆弱的血管位置、血管再生使用支架放置可以成功地实现了在急性颈动脉闭塞患者和亚急性梗死[12]。总之,我们证明延误,密切监测动脉内的治疗后残留的动脉粥样硬化性狭窄的支架是可以实现的在病人呈现亚急性缺血性中风和神经系统波动。在这种情况下,大脑成像显示的证据大量脑组织与缺乏风险出血性转换是有用的在促进管理决策。

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