文摘
背景。缺血性中风引发的炎症级联的激活可能在感染的发展起到关键作用。方法。与缺血性中风病人在24小时内被前瞻性。感染的生物标志物测定天1,3,5。患者持续监视预定义的感染。结果。感染患者年龄(或每年1.06,95% CI 1.01 - -1.11)和美国国立卫生研究院的中风尺度分数较高(署,或1.21,95%可信区间1.10 - -1.34),脑岛的定位,和更高的中风卷diffusion-weighted成像。天1和3的最高温度,白细胞,白细胞介素- 6,lipopolysaccharide-binding蛋白质1天,3和5天3和5 c反应蛋白,5高天原降钙素和HLA-DR-expression单核细胞在天1,3,5降低患者的感染。年龄和署预测感染的发展。感染是一个独立的预测功能差的结果。结论。严重的中风和年龄增加卒中后感染的早期预测因素。
1。介绍
感染合并急性缺血性中风导致死亡率和可怜的中风后功能结果在大多数临床研究(1- - - - - -6]。肺炎发生在5 - 22%,中风患者死亡的最常见原因(1- - - - - -8]。感染的风险是最高的在卒中后的急性期里4)这可能是归因于stroke-induced免疫抑制综合征(SIDS)。SIDS的特点是通过细胞凋亡淋巴细胞的损失,辅助细胞1 - 2细胞因子的生产转变,减少单核细胞计数和函数,和干扰素缺乏开始的几个小时后缺血和持续几个星期。这些影响与卒中后感染(9,10]。生物标志物可能促进感染的早期诊断急性缺血性中风患者(11]。
在这项研究中我们试图定义早期感染的生物标记,识别感染的早期预测因素在医院急性缺血性中风后和感染功能的影响结果后3个月。
2。材料和方法
2.1。患者人群
病人对我们的卒中单元在一年参加这项研究如果他们(1)急性缺血性中风的症状与体征,(2)治疗后24小时内出现症状,(3)有一个发病前的改良Rankin量表得分(夫人)的0到1,和(4)知情同意。患者被排除在研究如果他们(1)有颅内出血,低血糖,或其它原因造成的一个新的焦点赤字,(2)禁忌症和磁共振成像(MRI),(3)服用抗生素,(4)被化疗或获得性免疫缺陷综合征免疫功能不全的,(5)有严重的共病,或(6)不能参与随访检查。综合卒中单元包含8床对中风患者和4床监测监控能力机械通气(neurointensive病房)。患者前瞻性执行招聘。这项研究是由当地伦理委员会批准。书面知情同意了之前所有的病人(或其法定监护人)参与这项研究。
2.2。临床管理和数据
患者根据治疗急性缺血性中风的管理指南(12,13]。筛选病人入院时(第一天);人口数据的病史,包括感染的存在在过去两周入学前和药物(特别是抗生素)和风险因素,并得到了生命体征。温度测量连续的温度探测器利用尿导管如果放置或腋窝温度探测器。最大程度上的每日温度记录在天1和3。临床检查包含一个通用的评估,美国国立卫生研究院的中风尺度(署),和夫人14]。病人接受了心电图,聚焦核磁共振(diffusion-weighted成像=醉酒驾车和液体衰减反转恢复成像=天赋),和胸片1天。实验室标记承认与微分包含一个完整的血细胞计数,肾,和肝功能检查、心肌酶和尿液分析。炎症标记物,白细胞(白细胞)、c反应蛋白(CRP) (15,16),原降钙素(PCT)、白细胞介素- 6 (il - 6)16- - - - - -20.),HLA-DR-expression单核细胞(HLADRM) [16,19,21),lipopolysaccharide-binding蛋白质(LBP) (22收集),1天3和5的平均体温(测量每1 - 4小时)。生物标志物是衡量化学发光免疫测定(Immulite DPC比尔曼,西门子诊断、德国)(LBP) il - 6,自动化immunofluorescent化验(Kryptor勃拉姆斯Diagnostica,柏林,德国),immunoturbidimetry(美国600 AU奥林巴斯、达拉斯、TX) (CRP),电阻抗或流式细胞术(SE 9000 Sysmex Digitana, Horgen,瑞士)(WBC),和流式细胞术(史诗XL,贝克曼库尔特,富勒顿、钙、美国)(HLADRM)。另一个主要MRI(醉酒驾车和天赋)进行5 - 7。梗死和水肿体积计算醉酒驾车(第一天)和天赋(5 - 7天)使用平面几何方法(23]。所有感染和程序,出现吞咽困难从入学到第五天,住院时间,定位,最后根据吐司缺血性中风的病因标准(24都被记录下来。医院手术包括尿尿失禁患者的导管的位置,需要密切监测的液体平衡或机械通风;中央线受损患者外周静脉访问、血流动力学不稳定,与脓毒症或其他原因需要机械通气或升压;呼吸衰竭机械通气或气道保护。
2.3。结果测量
患者筛查预定义感染直到放电:系统性炎症反应(先生们:下面两个条件:温度> 38°C, < 36°C;心率> 90 /分钟;呼吸速率> 20 /分钟,柏高2< 32毫米汞柱,或机械通风;白细胞> 12 Gpt / L, < 4 Gpt / L或10%爆炸),脓毒症(SIRS造成的推定或已知的感染),上呼吸道感染(2以下标准:脓痰、发热> 38°C;白细胞> 12 Gpt / L, < 4 Gpt / L或10%爆炸,没有罗音或鼾音听诊打击乐和/或迟钝,没有补充氧的要求),和肺炎(脓痰、发热> 38°C;白细胞> 12 Gpt / L, < 4 Gpt / L或10%爆炸,新的渗透在胸部,要求补充氧气),尿路感染(泌尿系统分析的证据的白细胞和亚硝酸盐,CRP增加12 Gpt / L或白细胞>,< 4 Gpt / L或10%爆炸和/或临床症状,如尿频,排尿困难,腰痛,尿和/或积极的文化),胃炎(确认通过内窥镜检查,测试幽门螺杆菌)。先生们,肺炎和败血症被认为是严重感染(需要延长的住院治疗,导致神经恶化,neurointensive病房和监控);上呼吸道、胃炎和尿路感染(UTI)被定义为不严重(不影响神经功能,不需要持续的监控)。感染的治疗根据国家指导方针(25]。泌尿道感染患者根据实验室标准不伴有发烧和临床症状的泌尿道感染接受口服或静脉注射维生素C(医院标准)。
功能评价结果天使用夫人(0 =完全康复,6 =死亡)(14];可怜的结果被定义为死亡,中度或重度残疾(夫人得分3 - 6)。
2.4。统计分析
数据分析与商用统计软件(美国芝加哥17.0,SPSS, IL)。所有的结果变量的数据是完整的。单变量之间的关联人口、临床、放射学变量,炎症标记物,和糟糕的结果与卡方检验或确切概率法分类变量、双尾以及正态分布连续变量,Mann-Whitney测试连续变量为非正态的分布。在类似的临床变量intercorrelated(前或整个脑岛的参与;中风成交量酒后驾驶或天赋),只有最高的变量比值比(或)和最小价值二元逻辑回归分析作为候选人在最后的多元变量模型。感染的重要预测因子,严重感染,和糟糕的人口统计结果,临床、放射学变量、生化标记物的第一天被确定在一个向后逐步逻辑回归模型。值<。05年,被认为是显著的。我们还测试了所有的独立预测因子之间的相互作用结果的最终模型。
在第二个步骤中,年龄、署、感染和标记一分为二的阈值产生最大的曲线下的面积由接受者操作特征(ROC)曲线,都进入到一个模型来计算感染或严重感染后急性缺血性中风的可能性以识别高度预测阈值。
3所示。结果
参加研究的九十六名患者从2007年11月到2008年10月;2患者被排除在分析当前抗生素治疗中风症状出现。的平均年龄是年,46%的患者是男性。基线署是9.5 (0-24)。中风的原因是壁血栓在35(37%)的患者中,cardioembolism患者21例(22%),腔隙梗塞在22个(23%),和不明原因引起的15(16%)的患者根据吐司标准。
在所有病人的感染率为42%(39/94例),其中感染20例(51%)有一个非严肃和19(49%)严重感染(表1)。被诊断为肺炎在17(18%),导管相关性败血症2(2%),尿路感染在27个(29%),上呼吸道感染1例(1%),和胃炎5例(5%)。10位病人(11%)开发多个感染住院期间,和29个病人(31%)接受了抗生素。
几个人口统计学、临床和放射学变量入院、住院期间以及感染标记1天,3、5与开发相关的住院期间感染或严重感染(表1和2)。其中,包含岛地区,只有出现在大量的领土大脑中动脉(MCA)梗塞,明显与缺血性中风后感染。向后逐步逻辑回归()确定更高的年龄和署承认最早的独立预测因子感染(表3)。没有一个实验室感染的标记仍然重要的多变量模型。最高温度作为感染的定义的一部分被撤的最终模型。高署是一个独立的预测卒中后发展的严重感染(表3)。
感染的发展确定一个阈值相结合的重大录取预测感染和严重的感染,招生预测是根据其敏感性和特异性一分为二的ROC曲线(感染:署≥8.5,年龄≥72岁,LBP≥17.5微克/毫升,白细胞≥7.55 Gpt / L,严重的感染:署≥8.5,年龄≥69.5年,枸杞多糖≥18.5微克/毫升)。然而,其敏感性和特异性介于50%和70%之间。因此,阈值的发展感染或严重感染可能性高当病人提出的某些因素和实验室标记不能被发现。然而,PCT≥0.07 ng / mL, il - 6≥6.9 pg / mL,和WBC≥7.45 Gpt / L 5天明显存在严重感染(PCT和il - 6与敏感性和特异性> 90%,白细胞敏感度> 80%,特异性> 70%,表4)。
高龄、高署承认,体积较大的最终行程(天赋5 - 7天)以及感染是中度到重度残疾和死亡的独立预测指标在多变量模型(卒中后3个月)。署和最终中风体积intercorrelated,天赋中风成交量从最终的模型作为署更容易,更迅速地获得入学(表5)。这些预测,存在感染可能性比率最高(-22.22或6.34,95% CI 1.81)。
4所示。讨论
我们的研究表明缺血性梗塞后感染的可能性较高的老年患者更严重的中风(更高的署承认)。严重的中风患者更倾向于住院期间严重感染。感染了对卒中后3个月结果产生不利影响。除了随机、双盲、安慰剂对照试验与预防性抗生素治疗卒中后感染的预防(26- - - - - -29日)和病例对照研究(15,16,21),这是第一个临床研究前瞻性调查预定义生物标志物和预测感染的血液通过预定6实验室感染标记集合,神经成像,和日常筛查的存在感染,区分非严肃和严重的感染,和意图来确定一个阈值使用变量的组合与感染有关的可靠预测的发生卒中后感染住院期间结合长期功能的结果。
SIDS的特点是减少CD3 + T细胞CD4 +和CD8 + T辅助细胞计数(16,17,19),降低干扰素γ生产(16,17),淋巴细胞减少18,19),辅助1 - 2 T辅助细胞转移(18抑郁症),白细胞(30.)或高程(15,16,19,20.),中性粒细胞计数(16,20.,21),B -和t细胞数量减少,增加肿瘤坏死因子(TNF)α(16,30.)、白介素(IL) 516),il - 6 (16- - - - - -20.)和il - 10水平(20.,30.,31日],c反应蛋白水平增加[15,16),减少嗜碱细胞和自然杀伤细胞数量(21),增加单核细胞计数(16,20.,21,31日),失活的单核细胞(18),和减少HLA-DR密度对单核细胞(16,19,21在人类或动物研究。在我们的研究人群平均温度、il - 6,枸杞多糖,和第一天白细胞明显高于HLADRM显著降低患者感染,就像在以前的报告(16,17,19,21]。此外,CRP也升高1天在卒中后患者有严重的感染15,16,32]。这些标记的感染或PCT (16]证明足够敏感症状出现当天可靠地预测卒中后感染的发展也不可能一个阈值结合年龄、署、温度、和实验室标记1天。另一种解释可能是SIDS仍在发展过程中在这个早期的时间点不同的生物标志物后不同时间的课程压力反应后肾上腺轴(9,10]。遇到感染的患者,生物标志物白天似乎反应5所描述的PCT≥0.07 ng / mL, il - 6≥6.9 pg / mL,或白细胞≥7.45 Gpt / L。然而,大多数感染的诊断在卒中后的急性期里(4]。岛叶皮质在SIDS的作用仍不清楚。趋势高卒中后感染的发生与岛叶皮质无法确认参与我们的多变量模型。中风的严重程度,例如,更高的署,可能更重要的是发展的感染;岛叶皮质梗死灶完全参与大MCA领土。皮质梗塞在MCA领土更频繁的缺血性中风后患者感染病例对照研究(15]。
年龄和中风严重性的影响在感染后急性缺血性中风的可能性也在病例对照研究中视为梗塞大小的相关性(21,30.)、入院时较差的斯堪的纳维亚卒中量表(15)或第四天(32),或更高的入学署(16,20.,31日)与SIDS或感染的存在。
患者人群中的感染率达42%。感染的频率高于其他报道缺血性中风人群(1- - - - - -8,33,34]。然而,基线署高9.5(0-24)在我们的中风患者,患者前瞻性地筛选,而大多数缺血性中风后感染的研究报告的回顾。肺炎率为18%,与其他报告(1- - - - - -8,34- - - - - -37]。因为所有患者在经过认证的中风和neurointensive医疗单位治疗单位,与机械通气相关肺炎措施防止愿望和在中风患者可能会压低的肺炎而感染的总体率高。感染功能结果的不利影响在卒中后3个月被确认在我们的数据集(1- - - - - -6,34]。
感染的风险和更严重的缺血性梗塞的关系定义为高署承认或更大的梗塞卷上建立了神经影像出现在我们的病人人口(20.,21,30.,31日]。几个随机试验证明减少中风患者的感染率预防性抗生素管理但未能展示功能影响长期的结果(26- - - - - -29日]。两个的四个研究注册署分数更高的患者(> 11)或卧床不起的人承认(26,27]。预防感染的抗生素中风患者不推荐基于这四个研究的结果,但密切监测的影响在老年患者感染和抗生素的早期开始严重的缺血性中风临床结果应该调查。
一定数量的限制我们的研究应该提到:一个病人样本量94可能是太小,确定感染的可靠的生物标记物的阈值。推荐有潜力的偏见在整个病人资料。两个病人出现感染入院急性缺血性中风和被包括在研究中。多变量模型缺乏统计能力和有效性低估可能的生物标志物的影响和其他潜在的预测因子。感染的诊断没有寿命的数据集,因此,没有声明的时间进程标记的感染与感染的发生。虽然生物标记选择预测感染早期感染或炎症的环境敏感,他们可能不是具体的感染和/或免疫抑制急性缺血性中风后,不同时间的课程。定量分析HLADRM不是可用的。
总之,更严重的缺血性中风患者和老年人更容易感染在医院的发展。感染的生物标志物研究可能不敏感或特定于当天预测感染的发生中风的症状出现,不应预防性使用抗生素。未来的感染预防和早期治疗开始试验应包括仔细研究人群的选择基于中风的严重程度和年龄。
利益冲突
作者没有披露或利益冲突相关的研究。j . Berrouschot收到勃林格殷格翰集团发言人谢礼,赛诺菲-安万特Servier德国和Trommsdorff。