文摘
在实验室和临床水平,低温治疗可以改善心脏骤停后神经系统的结果和死亡率。我们回顾了每一个心脏骤停在我们社区退伍军人医疗中心在三年内。大多数情况下是住院逮捕与初始无脉性电活动或心搏停止。118年共有100名病人心跳停止,29日逮捕涉及昏迷的幸存者,8个病人完成治疗冷却。脑性能类别分数在放电和六个月明显更好的冷却队列与noncooled队列,而且,在任何情况下,除了一个,冷却提供了合适的原因。冷却协议的平均启动时间为3.7小时,平均时间目标的温度33∘C是8.8小时,和一些相关并发症明显冷却被发现在我们的案例中。在医院住院死亡率的心脏骤停是住院期间死亡率在65%的高位,在我们中心低温治疗是安全可行的。我们的冷却时间和有利的结果的发生率与以前公布的报告。此研究表明,实施的可行性,冷却协议一个社区设置,以及神经学家的作用在确保有效的程序实现。
1。介绍
昏迷的心脏骤停的幸存者臭名昭著的不良后果包括重要神经赤字和持续性植物状态。尽管发病率和结果的变化,流行病学研究表明,每1000个病人的一至五在西方国家遭受住院住院心脏骤停(1),全国注册的心肺复苏术援引一位每床0.175事件的发生率在一个样本的美国医院(2]。有一个广泛的报道存活出院,从0%到42%,平均更大规模的研究接近20% (1]。
有相当多的证据表明,轻度低温治疗心脏骤停后保护防止脑损伤。动物和人类的研究表明,低体温降低脑代谢,因此氧气和ATP消费(3,4),减少excitotoxic谷氨酸的释放通过跨膜电解液的监管运输(5),防止氧化应激和脂质过氧化作用6,7,改变基因表达(见也评论霍尔泽[8],刘和Yenari [9],Yenari et al。10)促进脑缺血后大脑细胞的生存。这些生理效应被证明有临床意义的2002年出版的两个主要的临床试验在昏迷的低温治疗心脏骤停的幸存者。这些研究,伯纳德和他的同事11在澳大利亚和研究小组(心脏骤停后降低体温12)在欧洲,表明冷却这些患者改善神经效果和减少死亡。
这些试验的出版以来,世界各地的许多医疗中心复制低温治疗的病人的疗效,还建立了其整体的可行性和安全性13- - - - - -15(参见评审Sagalyn et al。16据路透社等)和荟萃分析。17])。跟踪从欧洲多中心试验还包括住院病人的心搏骤停患者的数据,患者最初无脉性电活动(豌豆)或nonventricular颤动或室性心动过速的节奏。而(ROSC)自发循环更快住院心脏病人相比,在神经系统的结果没有统计上的显著差异或死亡率比较低体温正常体温在住院队列。在豌豆队列内,低温治疗的病人死亡率低(18]。
尽管如此越来越多的文学,低温治疗没有被普遍接受和追求医疗中心(19),引用障碍包括缺乏机构协议、资源和有限的经验(20.]。一些作者呼吁神经变得更积极地管理这些患者除了提供预后和帮助创建程序的策略考虑到低温治疗仍然是唯一证明治疗改善神经系统的结果(21),并从之前和他的同事们最近的一份报告证明成功的规划和实现低温治疗协议在社区医院环境(20.]。因此,这种回顾性分析,我们报告我们的经验与实施低温治疗昏迷的心脏骤停幸存者及其附属的结果在一个学术社区退伍军人事务医学中心的大部分事件都住院。
2。方法
旧金山退伍军人医疗中心是一个378个床位的医院,服务超过310000名退伍军人在加州北部。这是一个教学医院隶属于旧金山加州大学医疗中心。医院配备一天24小时的住院病人神经学咨询服务。2007年11月,一个协议对于轻度低温治疗心脏骤停后书面和回顾了神经病学主治医生的医疗中心和讨论了首领的ICU服务在2007年12月。2008年2月,所有housestaff和ICU护理人员在职培训开始关于适当的治疗包括培训和实施冷却毯子和设备的使用,在协议实现监控,对潜在的并发症。神经病学治疗服务被要求咨询服务在低温治疗的情况下被认为是。
这是一个回顾性的图表总结研究。2007年11月,一个日志一直上的每个代码蓝色校园包括急诊医学中心。从当地IRB研究设计批准后,每个案例回顾了从2007年11月至2010年8月。最初的人口统计信息,包括年龄、性别、医学并存病,和事件导致蓝色警报了每种情况下的代码。在这些情况下灌注记录心脏骤停和损失的节奏,信息获得的代码包括设置和逮捕的位置;最初的心脏节律;医疗事业的逮捕事件或后如果已知的时间;治疗期间逮捕包括药理学、电线和外科手术;时间代码;时间自然循环返回; whether the patient survived the code; presence of coma after arrest. In those cases in which the patient was found to be in a coma, the chart was reviewed to determine if neurology service was consulted for possible cooling and any reason why they were not consulted was noted. Appropriate cases were reviewed for initiation of therapeutic hypothermia, and reasons for not starting protocol were also recorded. If started, the time of initiation in relation to return of spontaneous circulation was recorded, as was the cooling method, time at which goal temperature was achieved, total duration of cooling, rewarming time, complications related to cooling (defined as occurring during or up to one week after completion of rewarming), and any technical or unexpected difficulties were noted, including reasons for early termination of protocol. The lowest temperature recorded during treatment was also noted as measure of possible hypothermia overshooting. Cerebral Performance Categories (CPC) Scale scores of outcome (from 1 to 5, with 1 being conscious and alert with good cerebral performance, 2 being conscious with moderate cerebral disability, 3 being conscious with severe disability and dependent on others for activities of daily living, 4 being comatose or persistent vegetative state, and 5 being brain death or death from other causes) [22)确定出院的所有可能的情况下,在适当的地方,在6个月和两年的跟踪。
入选标准为启动冷却协议包括大于或等于18岁的女人-怀孕测试,昏迷后心脏骤停后没有眼睛打开或有害刺激复苏。损失后自发循环灌注节奏和随后的心脏节律也需要稳定,血压大于90毫米汞柱的收缩压。任何nonperfusing初始节奏在心脏骤停包括心室纤维性颤动、室性心动过速,豌豆,或者心搏停止治疗被认为是适当的在自然循环的回归。排除标准包括noncomatose昏迷状态或其他原因除了心脏骤停,怀孕,已知的高级指令或目标排除低温治疗的护理和延长生命支持措施,和已知的严重的凝血障碍包括管理全剂量tPA逮捕或活动期间出血。冷却后停止如果排除标准开发的起始。
根据协议,表面冷却冰袋放在腋下和颈部附近,躯干,limbs-was发起一次病人血液流动稳定的急性治疗心脏骤停后,如果没有其他明确禁忌症起始的体温过低。这样做是为了防止延迟开始冷却。神经学咨询服务将评估病人和历史和推荐冷却是否应该继续或停止。如果继续冷却,冷却毯或西装是部署和护理人员,初级医师、神经学和服务将共同努力实现目标的温度33°C尽快,最好在8小时的回归自然的节奏。温度就保持在32°C到33°C,和温度传感与弗利导管做了膀胱探针在可能的情况下,否则,直肠温度记录。所有患者机械通气,咪达唑仑、芬太尼用于镇静。维库有时用作麻痹,并帮助控制颤抖,和脑电图监测下如果有关心癫痫神经学咨询服务的自由裁量权。所有其他ICU管理和治疗计划继续认为适当的急救护理团队。低温治疗开始后的24小时,被动复温开始使用普通毛毯和冷却措施,目标是达到37°C 0.3 - -0.5°C增加的速度每小时。瘫痪,然后镇静适当地将被停止,和任何后续高热处理冷却毯和退烧药。
确切概率法和方差分析(方差分析)被用来寻找显著差异在心脏停跳组包括基线人口统计学、机制和持续时间的心脏骤停,医学并存病,结果在放电和六个月。群内病人完成冷却协议,中共分数之间的相关分析和时间起始协议和时间的目标温度后ROSC是由计算皮尔逊相关系数()和方差()。总时间和冷却时间的复温完成也指出。所有使用电脑软件进行统计分析,R版本2.12.1 (R统计计算的基础,2010年)。
3所示。结果
从2007年11月到2010年8月,有130名“蓝色代码”警报在旧金山退伍军人医疗中心(见图1)。其中,12的警报是在错误或参与情况下,没有失去灌注心脏节律。剩余的118警报包括100名患者,38发生心跳停止的病人没能活下来。在这些情况下,患者的平均年龄是72岁,97%的病人都是男性。34逮捕住院(89%)和最初的心脏节律是豌豆或心搏停止逮捕的95%,与5%的室性心动过速或颤人被捕。逮捕的机理主要涉及肺逮捕8逮捕(21%),主要在12个(32%),心脏消化道出血或灾难5(13%),术中事件2(5%)、败血症或感染4例(11%),和未知的或其他病因在7 (18%)。并发症在这个群组包括冠状动脉疾病(CAD)或充血性心力衰竭(CHF) 17个病人(45%)、心血管疾病的风险因素定义为高血压、糖尿病、血脂异常,或烟草使用障碍在21个(55%)、癌症诊断9例(24%),肺部疾病8例(21%),消化道出血或终末期肝病7(18%)、终末期肾病5(13%)、人类免疫缺陷病毒(HIV)或肝炎感染2例(5%),和历史的或正在进行的药物或酒精滥用在5 (13%)。
基线人口统计数据和特点,总结了心脏骤停80年涉及70独特的生存患者在表的心跳停止1。这些案件的整体平均年龄是70.7岁,95%都是男性。这些逮捕行动发生住院的百分之九十三,最初的灌注节奏是豌豆或心搏停止在94%的情况下和室性心动过速或纤维性颤动在6%。虽然比较被小样本量有限,发生自发循环速度在逮捕后昏迷的患者(,)。17个病人昏迷后被逮捕,不接受治疗冷却也有较高的不利的共产党放电相比其他组()和昏迷的幸存者组之间在六个月后逮捕()。
在51心跳停止的幸存者没有昏迷之后,14是未遂处理电复律法(27%)和一个病人接受最大剂量tPA (2%)。在一个案例中,由于血胸胸管放置。神经病学是咨询在一个案例中考虑低温治疗,但病人指出移动四肢,不是昏迷;六其他病人之后的服务咨询医院课程通常预后或其他并发症的管理。值得注意的是,一个病人最初注意到不是由主要团队昏迷但被指出是麻木的神经病学服务72小时后被捕,此后保持持续性植物状态。
18的心跳停止的幸存者是昏迷但不冷却,一个病人接受尝试电复律法(6%)和三足量tPA (17%)。一个病人被送往手术室紧急心脏手术,并放在体外膜肺氧合。5例神经病学服务咨询关于低温治疗的起始和两次因其他原因包括预后。病人没有冷却的原因列在图1。值得注意的是,神经学并不是最初主要团队呼吁一个病人由于长时间的代码(ROSC前30分钟);病人后来被宣布脑死亡的神经学服务。此外,一个病人感到有一个焦点检查有关心脏骤停后焦脑过程而不是全球缺氧,所以神经病学服务建议停止冷却;病人保持神经破坏并最终转换到临终关怀,一个月后死亡。
在冷却开始的11例,3治疗尝试电复律法(28%),和2与床边心脏按摩治疗。两人对待床边心脏按摩。表2显示这组患者的特定数据,包括放电和六个月的结果和细节的描述关于停止冷却治疗3例。的8个病人完成冷却协议,平均启动时间冷却协议3.7小时(范围2到6小时)和平均时间的目标温度33°C ROSC后8.8小时(范围3 - 17小时)。冷却是平均持续了23.6小时(范围22 - 24小时)。复温发生在平均13.9小时(范围4 - 24小时)。其中五8患者良好的中国共产党为1或2的72小时后评价(63%)和三个过期之前排放(38%)。三个病人继续共产党得分1或2的6个月后心脏骤停(38%)。并发症指出在治疗冷却或在随后的星期后心脏骤停包括心律失常需要治疗与药物治疗3例(38%),肺炎3例(38%),另一个感染1例(13%),和深静脉血栓形成或subsegmental肺动脉栓子2例(25%)。没有急性肾损伤的实例,皮肤破裂或皮疹、出血或出血在同一时期。
既不冷却的时间起始协议(,)和时间的目标温度33°C (,在放电)是与共产党有关成绩。
4所示。讨论
我们报告我们的经验治疗冷却在昏迷的幸存者在我们的学业上附属以社区为基础的退伍军人事务医学中心。我们表明,可以实现这样一个冷却协议在此设置大多数逮捕发生在医院。的病人完成了低温治疗协议,63%(5 8)有良好的神经结果出院的时候。尽管这是一个小样本大小,这个速度类似于那些在最初的试验报告(49%和55%)11,12和随后的系列20.]。这个比例的有利结果也符合大注册中心指出,60 - 85%的患者存活住院逮捕往往有一个良好的神经结果(2,23]。
的ROSC的冷却协议的起始时间,平均3.7小时与另一个系列的社区医院(20.)和目标温度的平均时间8.8小时也与先前的报道,范围从5.0到9.2小时(15,18,20.]。考虑到大部分的逮捕是住院,就希望启动时间会更短。然而,没有与时间从ROSC入会协议或时间的目标温度和共产党得分在放电,尽管小样本大小可能导致缺乏统计学意义。
比较心脏骤停的幸存者,明显有一个更快的ROSC的情况下,幸存者没有昏迷。虽然这个数据并不是在所有情况下,更快地返回循环节奏也与更高的概率相关有利的共产党,因为更多的昏迷的患者神经完好放电和6个月相比,患者昏迷。虽然这些noncomatose幸存者相似年龄和并发症,并高初始豌豆或心搏停止逮捕和昏迷的幸存者相比,有更高比例的趋势主要心脏病因()。同样,只有一个病人的18逮捕noncooled昏迷的幸存者组使用电击治疗,而超过25%的逮捕noncomatose和冷却昏迷的幸存者团体,建议增加节奏心室纤维性颤动或心动过速的进化在后面这些人被捕。因此,有一些不同的基线特征在这些患者团体可能逮捕的持续时间的影响。这也意味着,正如所料,更长时间的脑灌注受损患者更有可能变得麻木。
我们还应该指出,在这个示例中,38例没有生存逮捕本身和整个65名患者(65%)在出院前死亡。这个速度高于报道在以前的注册中心院内心脏骤停的1,2),可能与大多数的患者有一个初始节奏时逮捕了豌豆或心搏停止(94%),这是与贫穷相关结果,指出主要初始节奏在其他住院逮捕系列(24,25]。病人中冷却,2死在接下来的六个月(18%)。这些观察结果也符合最近的一项研究证明了好的结果的机会从冷却nonshockable节奏等患者26]。病人可能在后者可能更严重的疾病,但本研究并没有表明这些病人被冷却伤害。
18例的幸存者是昏迷的,低温治疗是不启动,这些病人不觉得候选人低温治疗由于护理目标的变化状态,血流动力学不稳定,或严重的凝血障碍和出血。有2例患者可能受益于冷却和神经学不是最初咨询。这些病例发生在一个正式的冷却协议通过我们的医院和相关人员在实施教育。员工培训发生以来,没有进一步的病例。前进,防止这种情况在未来的一个方法就是让每一个案例中,病人昏迷的心脏骤停后讨论了随叫随到的神经学家,甚至在这种情况下,有一个明确的禁忌。其他措施改善我们目前的协议可能包括提供一个专门的神经学代码寻呼机在蓝色代码协议和定期的员工培训和重新定位。
在我们的机构,低体温是制定使用表面冷却方法和冷却毯子或套装。虽然我们的时间目标温度与先前发表的研究,有可能进一步缩短冷却时间由感应冷冻静脉注射生理盐水。此外,也有一些担心,表面冷却与过度有关的目标温度可能会导致更高的并发症发生率。研究表明,血管内catheter-assisted低温允许更好地控制温度和冷却速率快(27]。因此,温言软语的血管内导管的合并可能帮助实现冷却速度,防止过度的轻度体温过低的目标。然而,这些导管位置需要一个训练有素的医生,这通常可以延迟启动冷却如果医生没有现成的28]。许多社区医院,包括我们的,并不总是有这样的培训对员工个人。因此,我们的经验表明,仍有可能实现一个冷却协议如果没有先进的技术。应该注意的是,在我们的系列中,有两例过度超出32°C,但这些患者良好的共产党得分在放电。
并发症,指出在冷却阶段和低温诱导后的那个星期,包括肺炎、心律失常要求药物管理,深静脉血栓形成,而且,在一个案例中,subsegmental肺栓子。目前尚不清楚这些并发症是必然的联系,冷却,这些也是noncooled心脏骤停患者的常见并发症发生。然而,最近的一项研究治疗冷却在中风患者报告的肺炎发病率稍高一些,不影响最终的病人结果(29日]。我们的利率是类似于之前所描述的和他的同事们在他们的系列在社区医院(20.]。没有并发症复温,尽管一个病人是加热速度快于预期,这可能与潜在发热导致温度低温治疗完成后的迅速增加。
这项研究的局限性在很大程度上是与回顾性分析的性质有关。一些数据没有记录在每种情况下,涉及的时间经常和决心的推断估计基于ICU护理图表和逮捕表示由治疗的医生。这项研究的目的不是为了表明低温治疗的疗效已建立但冷却协议的实现在医院这个特殊的设置。缺乏一个真正的对照组很难解释低温治疗的整体意义之外的比较与先前的试验结果。尽管有病人昏迷而不冷却,这些逮捕的基线特征和他们的事实积极不排除了直接与患者冷却冷却。
5。结论
本工作描述我们的经验在过去三年里与低温治疗昏迷的心脏骤停的幸存者。与先前的报道相反,绝大多数的我们逮捕发生住院,最初的节奏是豌豆或心搏停止,许多这样的病人出院前死亡。除2例,低温治疗对患者适当开始昏迷,没有禁忌的冷却和有利的共产党分数在出院可比我们的小系列之前的试验报告和原始的地标。显然,院内心脏骤停的死亡率是很高,但我们能够提供一个治疗前临床试验显示明显的好处而言,神经功能恢复。我们描述我们的经验,这种治疗是容易实现和完成。回顾这些案例也将有助于改善我们的协议在未来和证明神经学家在启动和管理低温治疗的作用。
披露的信息
作者没有关系或其他物品披露。
确认
本研究支持的退伍军人事务部和国家卫生研究院研究所格兰特NS40516(可能)。作者要感谢护理和辅助人员在旧金山退伍军人事务医学中心帮助启动和制定治疗协议。作者还要感谢我们的同事在医学,外科,神经学部门提供照顾这些病人在过去三年。最后,作者要感谢这个案例中描述的病人和他们的家庭成员审查和希望我们将继续提升自己的能力来照顾他们在这些重大疾病的时期。