综合评价CT在急性缺血性中风:对诊断和治疗决策的影响

文摘

背景。与现代CT成像脑宏观的全面概述和微循环可以在几分钟内获得在急性缺血性中风。这将打开患者分层和个性化的治疗。方法。四种急性缺血性中风患者的不同目的和/或治疗选择的综合CT协议及其后续的治疗决策的价值。患者临床评估根据NIHSS-scale,用全面的CT检查协议包括CT血管造影和CT灌注,并通过MRI随访。结果。全面的CT检查协议增加了考试时间,但没有启动延迟治疗。在某些情况下CT血管造影发现中风的原因而CT灌注位于灌注缺陷合理的准确性和分级,确认后续扩散。全面的展示了病例的发现CT检查治疗策略的影响。结论。综合CT检查是一个快速和安全的方法,允许准确诊断和个性化治疗急性缺血性中风。

1。介绍

当前的指导方针,通过静脉注射(IV)溶栓治疗急性中风与重组组织类型纤溶酶原激活物(rt-PA) [1,2)是基于几个大型试验显示该治疗的有利结果在3 -或4.5小时时间窗(3- - - - - -9]。的主要限制是IV-thrombolytic治疗减少的好处超出给定的时间框架。然而,在这些试验中,急性中风的诊断是临床与未补充节能计算机断层摄影(NECT)检查排除颅内出血和广泛的早期缺血性改变,都认为是溶栓治疗的禁忌症。没有灌注测量或血管造影进行了的研究,这可能允许个性化治疗和改善治疗结果。

临床评估和NECT检查仍然是最重要的工具引起的急性缺血性中风。随着现代脑CT图像,补充脑宏观的概述和微循环可以在几分钟内获得CT血管造影(CTA)和CT灌注,或在治疗开始前提供有价值的信息。

本研究的目的是为了说明一个全面三步CT成像协议组成的急性中风NECT IV-thrombolysis排除出血和其它禁忌症,动态对比增强CT灌注扫描(CTP)评估的存在和年级灌注赤字,最后对比增强CT血管造影(CTA)颈动脉遮挡和颅内动脉定位和年级可能。我们描述了全面的放射学检查和评估和讨论时间方面,目前的临床病例强调和讨论的影响方法治疗个性化。

2。方法和材料

四个急性缺血性中风患者不同的目的或不同治疗选择综合CT协议的说明和展示信息的影响治疗决策。

当第一个医务人员赶到现场的疑似急性中风他们立即通知了中风中心。这样中风病人进入快速通道服务之前身体到达医院,让医院中风团队,组成人员从急诊室,神经学家和放射科人员,时间准备和协调他们的行动。神经赤字是量化使用美国国立卫生研究院的中风尺度(署)10),患者立即转移到radiology department,他们进入了三步综合CT检查执行使用一个辉煌的64位CT诊断(荷兰飞利浦医疗系统,最好)。

首先一个螺旋整个大脑执行NECT 16×1.0毫米主片(120千伏、355 mAs CTDI 57 mGy = 2.2 mSv)重建轴向和日冕MPR 5和3毫米切片厚度,分别排除颅内出血和局部缺血的早期影像学表现,都代表静脉溶栓的禁忌症。

如果没有禁忌症建立静脉溶栓、动态对比增强CTP与执行注射70毫升Iomeprol 400 mgI /毫升(Iomeron, Bracco SA、米兰、意大利)其次是40毫升生理盐水注射5毫升/秒。共有34个连续并购进行的扫描间隔1.5秒覆盖4厘米厚的部分大脑(80千伏、170 mAs CTDI 5.9 mGy /扫描×34 = 200 mGy = 1.7 mSv)扫描。每个收购由八个相邻5毫米片覆盖4厘米的大脑向上扩展的入口上方的水平2厘米鞍。大脑灌注分析使用灌注包的扩展华晨工作区(荷兰飞利浦医疗系统,最好)。动脉和静脉输入输出函数的A2段大脑前动脉和后上矢状窦分别使用,避免堵塞动脉或其他重大异常11]。脑血容量cb v()都未,脑血流量(CBF)和平均渡越时间(MTT)计算和显示的软件。软件包提供了一个自动化的颜色编码CTP-viability地图。半影(组织)风险被定义为一个地区肝癌是延长50%以上相比,对侧半球[12),用绿色表示。梗塞核心被定义为一个区域内的半影cb v,测量都未低于100 mL / g和被红色(图表示1)。

最后的对比度增强CTA宫颈癌和颅内动脉进行64×1.0毫米主片(120千伏、225 mAs CTDI 943 mGy = 4.6 mSv)在一个连续运行的100毫升Iomeprol 400 mgI /毫升紧随其后40毫升生理盐水注射5毫升/秒。CTA扫描是由自动监控的对比度增强降主动脉。重建了与3 mm-slice轴向厚度,矢状面和冠状面除了最大强度投影(MIP)和三维图像在选定的情况下。

每个考试的有效剂量的估计量长度方程E (DLP)的产品(mSv) = DLP×f。转换因子(f)用于NECT和CTP是CTA(0.0021和0.004913]。所有规定的剂量值是典型的剂量值的标准协议。轻微的个人剂量变化发生由于不同的扫描长度和使用剂量调制。

工作站的成像信息综述了直接在立即检查和治疗决策是由神经学家的共同努力和neuroradiologist。静脉内溶栓为0.9毫克/公斤溶栓(Actilyse)是由IV-infusion超过60分钟(最大90毫克)。患者选择治疗neurointerventional接受数字减影血管造影(DSA)其次是经(IA)溶栓和/或机械血栓切除术。重要事件的时间准确地记录了整个过程,从出现症状到治疗起始(表1)。

后续的病人接受了核磁共振成像(MRI)检查在48小时内出现症状。执行的考试,在飞利浦Intera(荷兰飞利浦医疗系统,最好)或西门子爱兰歌娜(西门子医疗、德国慕尼黑)3特斯拉扫描仪,包括T1, T2,天赋,扩散加权成像(驾车),在选定的情况下灌注(MRP)和飞行时间MR-angiography先生(MRA)。

3所示。结果

3.1。案例1:CTP结果改变治疗策略

66岁男性控制的高血压和高胆固醇血症出现急性发作奔袭弱点和说话困难。在体检他全取向但有构音障碍,向右注视偏好,左路轻偏瘫涉及的脸,和左感觉赤字。署分数为14(表1)。NECT是正常的,但CTP先进灌注逆差的小面积相对较大周边地区潜在的能利用的缺血性脑组织(半影)动脉的正确的孤立的动脉。这证实了可视化的M2段闭塞右大脑中动脉(MCA) CTA(图1)。静脉溶栓最初给定的但由于治疗没有导致任何重大变化症状CT检查是重复的。新NECT显示梗死的早期迹象在正确的基底神经节。CTP显示缺血性核心大小不变,但周围半影的显著增大(图2)。基于半影进展的结果尽管IV-thrombolysis治疗,暗示预后恶化,病人接受了DSA显示正确的孤立的动脉栓子阻塞。在血栓切除术失败的尝试后,当地IA溶栓开始导致完全溶解栓子5小时内出现症状(图3)。neurointervention之后病人在署得分12,第二天署分数降至4只有轻微的奔袭的弱点。随访MRI显示,右侧硬膜扩散异常对应定义的ct灌注缺血核心,但正常灌注CT-defined半影区(图4)。一周后最初表示署分数是1和病人出院只有轻微的力量减少左臂和部分中央面部麻痹性痴呆。

3.2。案例2:支离破碎的心原性的栓塞

65岁男性控制高血压和左侧出现急性发作的阵发性心房纤颤的弱点和困难说电除颤后的第二天。体检,他完全面向但一般左轻偏瘫,面部的弱点,温和的构音障碍和hemi-inattention(忽视)多个感觉形态和得分9署(表1)。NECT是正常的,但CTP显示多个小面积的减少灌注(半影)右半球小面积先进缺血性核心前大脑侧裂(图5)。CTA显示没有明确的动脉阻塞。治疗后与IV-thrombolysis署得分下降到5只有轻微的奔袭弱点和次要的感觉丧失。随访MRI显示扩散异常立即右额叶前部的大脑侧裂确认定义的ct灌注梗塞,但没有额外的扩散或灌注异常(图6)。病人被转移到一家康复中心。

3.3。案例3:腔隙中风与自发的复苏

49岁的男性与不受控制的高血压患者出现急性发作的右侧的弱点和说话困难。体检,他完全面向但有构音障碍,右侧偏瘫包括面部神经麻痹,但没有感觉赤字。署分数为14(表1)。CTP NECT和CTA是正常的,但显示一个小灌注缺损在左放射冠,最初是错过了(图7)。之前计划管理IV-thrombolysis病人的症状自然,完全解决和处理被取消了。不久病人经历了短暂的复发的初始症状持续约5分钟,再完全恢复。随访MRI确诊急性腔隙梗塞在左匹配的放射冠微妙的CTP灌注赤字(图8)。第三天,病人出院,没有持续的神经赤字。

3.4。案例4:症状波动和未知的发病时间

27岁的女性使用口服避孕药和偏头痛和良性癫痫儿童醒来之前的历史与波动奔袭的弱点。承认之前她经历了5集的弱点每个持续5 - 10分钟,其次是几乎完全复苏。NECT, CTA和CT静脉造影术(CTV)在一家当地的医院被认为正常执行。回顾过去一个密集的媒体被认为标志NECT和正确的MCA闭塞M2-segment CTA。病人被称为中风中心和到达她完全面向但物理检查发现左站偏瘫和面部神经麻痹。目前症状发作持续了1小时没有任何复苏,与先前的攻击。她署得分11(表1)。重复NECT是正常的但CTP显示大量的缺血性脑组织在合适的基底神经节和额叶,没有先进的灌注赤字的证据。CTA显示不变的对MCA闭塞M2-segment(图9)。急性MRI检查与酒后驾驶显示两个小站CTP-defined缺血区域(图中缺血性病变10)。由于症状的持续时间超过4.5小时,决定执行IA-thrombolysis。DSA证实的M2-occlusion完全由当地IA-thrombolysis recanalized发病6小时内持续的神经症状(图11)。执行的干预是与患者清醒。部分血管再生治疗期间成立的,病人立即成为她以前局部麻痹的四肢。经选择性溶栓就停止,尽管剩下的血栓的风险进一步溶解会增加二次出血的风险。病人抱怨头痛和增加后续NECT演示了一个小型出血性转换在合适的基底神经节区测量(图10×12毫米12)。她剩下持久化部分面部麻痹性痴呆导致署得分3。随访MRI包括MR-angiography略有增大的两个已知的扩散异常位于合适的基底神经节和中枢semiovale MCA(图完整的血管再生的权利12)。出血性组件的任何进展。一周后最初表示署分数是1和病人被转回当地医院。

4所示。讨论

4.1。急性综合考试

根据目前的指南所有疑似急性缺血性中风患者接受相同的治疗在给定的时间框架内,无论成像的发现潜在的可能用于个性化治疗。

负全面的CT检查不排除临床疑似急性缺血性中风患者接受静脉溶栓因为症状性小血管遮挡(例3)很难检测CTA和CTP。相反一个积极全面的CT检查可以有价值的在选择最佳的治疗。大血管闭塞时确定在CTA(例1和4)评估受影响地区的侧枝循环的CTP可以有助于识别患者灌注不匹配建议组织风险也就即将结束了。这些病人应考虑IV-thrombolysis但可以转换为IA溶栓治疗(桥接),如果需要更积极的做法,有可能增加一个好结果的机会在案例114- - - - - -16]。荟萃分析的结果显示IV-thrombolysis血管再通率约46%,而IA-thrombolysis和机械血栓切除术血管再通率约63%和84%,分别,17]。

此外CTP的信息可能会引入一些灵活性,目前固定的治疗时间窗,增加安全当发病的时间是未知的(例4)。

最近的时间框架与静脉溶栓treatmtent扩展从出现症状后3小时3- - - - - -7)到4.5小时(8,9),而时间对IA溶栓仍是症状出现后6小时(18,19]。

在某些情况下CTP可以揭示潜在的病理过程案例2中病人有多个小前和后循环缺血性地区符合支离破碎的心脏栓子没有主要的血管闭塞,不包括血栓切除术或IA溶栓治疗。

还是CTP的临床应用研究结果缺乏所以即使综合CT检查在许多方面承诺的影响方法临床结果是未知的。

4.2。MRI与CT在急性缺血性中风

醉酒驾车/ MRP目前梗塞的黄金标准评估急性缺血性中风是因为醉酒驾车的优越性在评估组织生存能力(20.,21),尽管一些缺点和缺陷22]。CTP提供有用信息的存在和年级灌注赤字提供等价信息结合先生驾车,ADC, MRP序列(23]。而且它已经表明,CTP可以区分可挽回的半影nonsalvageable缺血性核心具有良好的相关性与后续醉酒驾车12,23,24]。CTA提供大型动脉闭塞的位置信息和有助于决定与IV或IA溶栓治疗的方法,和/或血栓切除术。

在CTP使用灌注数据来评估组织生存能力本质上是不准确的,因为打扰灌注的结果是两个组织——和时间。颜色编码的梗塞核心(红色)和周围半影(绿色)CTP-viability地图因此只是一个粗略的估计当前状态的一个动态过程11]。CTP梗塞核心的一部分可能会被证明是可行的组织如果血液流动迅速恢复和半影的一部分可能会晚些时候梗塞的过程。

然而,CTP在过去几年获得承认,作为替代检查酒后驾车/ MRP在缺血性中风急性期,主要是因为技术和实用的优点。它提供了更快的考试时间和更有效的工作流程,因为它可以通过连续性与标准NECT考试。据估计,大约每分钟190万个神经元丢失主要脑动脉闭塞后(25]。快放射诊断为早期治疗启动至关重要。如果一切顺利完成本文所描述的放射学检查只需要不到10分钟包括初步评估,与其他作者在协议(23],它不延误治疗开始,因为两者进行并行处理。

此外CTP比MRP更加健壮,因为它提供了定量测定的灌注与更高的空间分辨率和对比度浓度之间的线性关系和衰减26]。这与考试时间短,更大的可用性和较低的成本使CTP在急性设置一个有吸引力的方法在这种情况下,IA溶栓是一种可能的治疗选择。

直到最近的一个主要缺点CTP的有限覆盖考试而驾车覆盖整个大脑。常见的CTP技术只提供覆盖4 - 8厘米,小外围缺血性病变的风险被错过了。这个问题现在已经克服了320片多层螺旋ct在16厘米覆盖的可用性(27]。扩展CTP覆盖率和增加采样频率线性增加了辐射剂量。全面的估计有效剂量当量急性中风协议描述本文相当于8.5毫西弗(2.2 + 1.7 + 4.6)在协议与其他研究[28)和合理的考虑到附加值治疗个性化在这个严重的急性疾病。只有20%的总有效剂量的全面协议可以归因于CTP检查。

对醉酒驾车的解释图像在缺血性中风通常是简单的。误解在CTP的数据可以是一个障碍对于新手读者,尤其是过度依赖计算机生成的可行性映射。CTP软件在我们的研究中使用自动生成可行性地图通过比较两个半球,寻找不对称的灌注。因此,软件不能检测双边对称的病变例如老年患者病变侧半球。此外,减少噪音,生存能力地图大小阈值防止自动检测的微小病变(例3)。误解可以避免通过理解和彻底审查基本灌注图像和比较解剖学NECT和CTA图像。

当NECT作为唯一的辐射基地用于临床疑似急性缺血性中风的治疗决策,它在某些情况下可能不清楚病理生理过程实际上是接受治疗。综合CT检查旨在指导急性中风管理设置,可能允许患者分层和个性化治疗策略和改善临床结果。

5。结论

这个扩展情况回顾显示了潜在的NECT相结合,CTP和CTA快速、安全的诊断方法,允许更精确的诊断,并使早期个性化治疗急性缺血性中风。然而,尚未系统地评估方法研究高类证据。

引用

1. p . a . Ringleb m . g . Bousser g·福特et al .,“管理指南2008年缺血性中风和短暂性缺血性发作,”脑血管疾病,25卷,不。5,457 - 507年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. 德·佐波惠普亚当斯Jr . g ., m . j . Alberts et al .,“成人缺血性中风的早期管理指南:一个指导方针从美国心脏协会/美国中风协会中风协会,临床心脏病学理事会,心血管放射学和干预委员会和动脉粥样硬化治疗的质量和周围性血管疾病的结果在研究跨学科工作组”中风,38卷,不。5,1655 - 1711年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. j·r·马勒说,”对急性缺血性中风组织纤溶酶原激活物,”新英格兰医学杂志》上,卷333,不。24日,第1587 - 1581页,1995年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. w·尔、m . Kaste c Fieschi et al .,“静脉溶栓与重组组织纤溶酶原激活物急性半球中风:欧洲合作急性中风研究(eca)”美国医学协会杂志》上,卷274,不。13日,1017 - 1025年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. w·尔、m . Kaste c Fieschi et al .,“随机双盲安慰剂对照试验的溶栓与静脉溶栓治疗急性缺血性中风(eca II),“《柳叶刀》,卷352,不。9136年,第1251 - 1245页,1998年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. w·m·克拉克,s . Wissman g·w·阿尔伯斯j . h . Jhamandas k·马登和美国汉密尔顿,“组织类型重组纤溶酶原激活物(溶栓)缺血性中风症状出现后3到5小时的亚特兰蒂斯研究:一项随机对照试验,”美国医学协会杂志》上,卷282,不。21日,第2026 - 2019页,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. w·尔、g .唐南c Fieschi et al .,”协会与早期中风治疗结果:汇集分析亚特兰蒂斯,出口信贷机构,和研究所rt-PA中风试验,”《柳叶刀》,卷363,不。9411年,第774 - 768页,2004年。视图:谷歌学术搜索
8. w·尔、m . Kaste大肠Bluhmki et al .,“溶栓与溶栓3 - 4.5小时急性缺血性中风后,“新英格兰医学杂志》上,卷359,不。13日,1317 - 1329年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. a . n . Wahlgren n Ahmed Davalos et al .,“溶栓与急性缺血性卒中溶栓3 - 4.5 h (SITS-ISTR):一项观察性研究中,“《柳叶刀》,卷372,不。9646年,第1309 - 1303页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 王硕,惠普亚当斯,c·p·澳林格et al .,“急性脑梗死的测量:临床检查,”中风,20卷,不。7,864 - 870年,1989页。视图:谷歌学术搜索
11. m . Wintermark p . maed j . p . Thiran p . Schnyder和r . Meuli”区域灌注CT脑血流量的定量评估研究注入率低:一个关键评估潜在的理论模型,”欧洲放射学,11卷,不。7,1220 - 1230年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. m . Wintermark a·e·弗兰德斯b . Velthuis et al .,“Perfusion-CT评估梗塞核心和半影:接受者操作特征曲线分析130例疑似急性半球中风,”中风,37卷,不。4、979 - 985年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. h·d·内格尔在计算机断层扫描的辐射暴露施,汉堡,德国,第四版,2002年版。
14. c . a . Lewandowski m·弗兰克尔t . a . Tomsick et al .,“联合静脉和动脉内的r-TPA与动脉内的急性缺血性中风的治疗:应急管理的中风(EMS)桥接试验,”中风,30卷,不。12日,第2605 - 2598页,1999年。视图:谷歌学术搜索
15. j·布罗德里克”,结合静脉和动脉内的血管再通对急性缺血性中风,中风的介入管理研究中,“中风,35卷,不。4、904 - 911年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. j·p·布罗德里克,“中风II (IMS)的介入管理研究中,“中风,38卷,不。7,2127 - 2135年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. j . h . Rha和j·l .节省“血管再通的影响在缺血性中风的结果:一个荟萃分析,“中风,38卷,不。3、967 - 973年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 德·佐波·g·j·r·t·Higashida a j .可•福尔兰正m . s . 2 h·a·罗利和m .绅士”PROACT:二期随机试验的重组pro-urokinase直接动脉交付在急性大脑中动脉中风,”中风卷,29号1,4,1998页。视图:谷歌学术搜索
19. 答:可•福尔兰正,r . Higashida l .韦氏et al .,“动脉内的prourokinase急性缺血性中风。PROACT II研究:一个随机对照试验”,美国医学协会杂志》上,卷282,不。21日,第2011 - 2003页,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. m·e·马林斯p·w·沙福尔a·g·索伦森et al .,“CT常规和并通过MR弥散成像在急性中风:研究691例患者在急诊科表示,“放射学,卷224,不。2、353 - 360年,2002页。视图:谷歌学术搜索
21. r·g·冈萨雷斯·w . Schaefer f·s·Buonanno et al .,“Diffusion-weighted成像先生:患者诊断精度成像在6小时的中风症状出现,”放射学,卷210,不。1,第162 - 155页,1999。视图:谷歌学术搜索
22. c . s . Kidwell j·l .节省j . Mattiello et al .,“溶栓逆转人类急性脑缺血性损伤的扩散/灌注磁共振成像,”神经病学年鉴卷,47号4、462 - 469年,2000页。视图:谷歌学术搜索
23. m . Wintermark r . Meuli p Browaeys et al .,“比较CT灌注造影和磁共振成像在选择中风患者的急性治疗,”神经学,卷68,不。9日,第697 - 694页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. ·施拉姆·d·谢林大肠Klotz et al .,“比较灌注计算机断层扫描和计算机断层扫描血管造影与perfusion-weighted源图像成像和diffusion-weighted成像在急性刺激患者不到6个小时的时间。”中风,35卷,不。7,1652 - 1657年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. j·l .节省“时间就是brain-quantified”,中风,37卷,不。1,第266 - 263页,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. m . Wintermark m . Reichhart o .奎逊纳et al .,“入学比较灌注ct和质扩散,perfusion-weighted磁共振成像在急性中风患者中,“中风,33卷,不。8,2025 - 2031年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. e . Siebert g . bohn m .杜威et al .,“320 - CT切片神经影像:最初的临床经验和图像质量评价,“英国放射学杂志,卷82,不。979年,第570 - 561页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. m . Cohnen h . j . Wittsack s Assadi et al .,“全面的计算机断层扫描的辐射暴露的患者在急性中风,”美国神经放射学杂志》,27卷,不。8,1741 - 1745年,2006页。视图:谷歌学术搜索

版权

版权©2011 Askell爱等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。