溶栓治疗的障碍在发展中国家

文摘

发展中国家带来负担最重的中风死亡率和中风相关的残疾。中风患者的数量在发展中国家接受r-tPA非常低。院前延迟,金融约束,缺乏基础设施是发展中国家的溶栓治疗的主要障碍。直到一个便宜的血栓溶解剂和溶栓治疗的合适的基础设施利用率,发展中国家应该专注于中小学中风预防战略。然而,发展中国家政府和卫生系统应该努力exerb促进中风保健的基础设施。

1。介绍

发展中国家中风已经流行的比例(1]。全球三分之二的中风发生在低收入和中等收入国家(1]。大多数可用的中风数据来自这些国家的医院系列(1,2]。取得了有限的进展在发展中国家的中风患者的管理和数据在中风保健在这些国家是稀疏的3- - - - - -5]。指导方针是不断开发和更新在发达国家,但他们的实用性用于发展中地区是不现实的6]。中风患者的数量接收r-tPA在第三世界是极低的7]。中风溶栓目前用在一些发展中国家如巴西、阿根廷、塞内加尔、伊朗、巴基斯坦、中国、泰国和印度(7]。本文的目的是评估的障碍和限制的溶栓治疗与rtPA在发展中国家。

2。送往医院之前的障碍

最重要的一个患者的院前溶栓治疗的障碍在发展中国家是不承认中风征兆的患者处于危险之中,家庭,公众甚至卫生工作者在某些地方(8]。有在发展中国家的贫困识别中风的症状(9]。风险最高的最低知识对于血管疾病包括限制确定轻度和短暂的症状中风(10]。大多数中风患者参加大学医院在印度没有意识到时间的重要性中风管理窗口(11]。只有一个在25个中风病人参加诊所和27%的患者呈现中风服务三级保健医院在印度意识到他们有中风(11]。中风的认识项目的生产和广播电视和其他媒体可以降低中风发病医院入学时间12]。也有文化和宗教障碍阻碍早期表现,即使中风是公认的。一半的中风患者在玻利维亚不去医院或去看医生,因此考虑不同人群的健康行为是重要的(13]。在发展中国家,有很大的变化的时间由患者到达医院(8]。中风患者的平均时间承认在冈比亚和埃塞俄比亚是8小时,13.5小时,分别为(8]。中风患者的比例达到3小时内的医院窗口期在伊朗和印度是8%和14.7%,分别为(14,15]。尽管几乎没有任何救护车服务尤其是在农村地区在大多数的发展中国家3,7),在伊朗有一个组织良好的救护车服务涵盖农村16]。但是伊朗城市人口大约一半的选择提供病人的个人车辆(14,16]。

3所示。金融约束

利用率低的主要原因之一,这些国家的溶栓治疗是金融约束因为重组组织纤溶酶原激活物(r-tPA)发展中国家的高成本(人均1400美元)[7]。发展中国家,发达国家人口的五倍,只有在其处理全球国内生产总值(gdp)的25% (17]。预算分配卫生保健通常是微薄的,其中大部分去建立和运营成本(17];例如,巴基斯坦和伊朗政府国民生产总值的0.72%和5.4%花在医疗保健等于3.5美元和7.5美元每人每年,分别为(16,18]。溶栓与r-tPA中风不是注册在大多数发展中国家政府和医疗保险公司不包括溶栓治疗中风患者的高成本,因为政府不支付这昂贵的治疗这些公司(7]。发展中国家在r-tPA经当地监管当局批准用于急性缺血性中风包括中国、菲律宾、马来西亚、土耳其、泰国、阿根廷、巴西、秘鲁、保加利亚、捷克共和国、爱沙尼亚、斯洛伐克、乌克兰和波兰(7]。换句话说,大多数政府在发展中国家不能够提供公共部门医院患者的溶栓疗法需要(3,7]。此外,中风溶栓疗法的医生不支付政府和医疗保险公司(16]。因此溶栓治疗是可行的在医院的私人部门覆盖有限数量的中风患者。中风患者在这些国家的成本应包括r-tPA通过自己的个人储蓄或不接受治疗7]。只有30%的伊朗中风患者可以通过他们自己的储蓄支付r-tPA的成本和溶栓治疗在印度主要表现在一些私立医院(14]。南印度的一项研究报告说,30%的中风患者到达医院在3小时内postevent溶栓治疗,16%的人都有资格但这些符合条件的患者属于较低的社会经济团体和负担不起治疗由于其高成本(15]。23中风患者承认在印度西北部的一家私人医院资格静脉溶栓,只有五个实际得到的药物,其余患者无力支付治疗费用高(19]。在印度的成本r-tPA每个病人达1300欧元。中风的二级预防的近似成本为每个病人在印度每月9欧元(使用两种降压药、抗血小板剂,和他汀类药物)比r-tPA[便宜得多7]。一些健康维护组织在发展中国家,例如,阿根廷,不包括/偿还为溶栓治疗尽管批准中风治疗卫生当局(7,20.]。阿根廷年收入卫生系统近年来大约7%的国民生产总值。然而,40%的阿根廷人没有医疗保险,在公立医院接受医疗免费的(21]。政府必须了解血管疾病预防和治疗的重要性,并分配足够的资源。在西班牙作为一个发达国家,溶栓的影响对社会的健康和社会预算表明净效益后6年和不断改善健康的增长22]。

4所示。缺乏基础设施

基础设施是另一个障碍对溶栓在发展中世界。概述表明中风保健的质量和数量在很大程度上是不完整的低发达国家和中等发达国家和地区的优秀与地区严重的混杂在一起需要根据位置和社会经济地位9]。

中心与资源和基础设施在中风患者溶栓是非常有限的发展中国家(7]。在波兰的一项全国性调查显示,只有15%的中风患者在专业承认中风单元(23]。尽管大约14医院这个资源和基础设施在伊朗拥有7500万人口和中风单位增加到20,这些医疗中心覆盖不到三分之一的伊朗中风患者(14]。大约15中风单元在印度有超过10亿人口使用r-tPA急性中风(7]。不幸的是,大多数的中心资源促进血栓溶解疗法在印度私营部门。Hyperacute溶栓被发现有用的和安全的在缺血性中风患者选择在印度(24]。在中国,40%的1500个神经学部门基础设施促进血栓溶解治疗13亿人口(25]。中风病人的CT或MRI在中国和伊朗占患者的83%和95%,分别为(14,25]。在非洲大陆,中风保健的情况更糟;只有北部非洲国家和南非有适当数量的CT和MRI扫描仪(26]。百分之九的中风患者在尼日利亚和埃塞俄比亚38%的中风患者可以有CT扫描27,28]。卒中单元的护理模式在南非并没有得到广泛执行尽管引人注目的证据效力(29日]。目前1全面急性卒中单元在开普敦(29日]。因此溶栓治疗r-tPA在非洲是一个梦想。除了巴西和阿根廷,组织良好的中风服务在政府部门几乎没有在南美洲(7]。大约有20个医院静脉内溶栓在巴西管理(12]。大多数中风病人在公立医院治疗在巴西通过一个统一的卫生系统。紧急救护车服务被广泛使用在巴西12]。阿根廷的卫生保健系统提供了有限的卫生保健提供者的激励和医院提供专业照顾中风患者(21]。然而,建了七个中风单元在阿根廷阿根廷1.3%的中风患者接受溶栓治疗,6.9%的人承认在卒中单元20.,21]。因此熟练的劳动力提供可用性溶栓和多学科治疗在一个专用的卒中单元在发展中国家非常有限。意味着医院入口月初完成调查时间抵达伊朗中风患者是116分钟14]。迟延履行的CT、实验室检测排除56%的伊朗早期中风患者从3小时才到达时间窗和伊朗的这种疗法是一个问题14]。这种延迟是由于缺乏优先考虑候选人的溶栓的分类性能,CT和实验室测试16]。避免这种延迟增加到2 - 3次的数量符合伊朗的中风患者静脉r-tPA [16]。缺乏优先级应急部门和中风患者的CT扫描设备引起了高平均door-to-needle时间(120分钟)在巴基斯坦18]。平均door-to-needle时间是27分钟公共部门的医院在新德里,72分钟在泰国和台湾21分钟30.- - - - - -32]。研究中风评价布Airos大学医院透露,24%的中风患者在2小时内到达postevent急诊室和2%的CT(在2.5小时内33]。百分之十四的中风患者接受了溶栓治疗与在巴基斯坦r-tPA发达致命的出血和10%的人非致死性出血[18]。违反协议被发现在33%的中风患者治疗18]。这可能是一个学习曲线的一部分,它清楚地标识一个需要教育的医生参与中风保健。另一种可能的解释为巴基斯坦的颅内出血率的增加可能与遗传变异性(18]。较高的r-tPA-related颅内出血在亚洲人由于种族差异在血液coagulation-fibrinolysis因素在日本报道中风患者(34]。这些种族差异在亚洲发展中国家和发达国家可能会影响溶栓治疗的成本和收益比率。医疗中心的介入设施经溶栓与r-tPA在一些发展中国家如巴西和塞内加尔非常多中风单元(7]。在大多数的发展中国家,例如,伊朗和巴基斯坦这个条件是反向7]。然而,伊朗的中风患者已经接受经r-tPA非常多病人进行静脉注射r-tPA [16]。这种差异有两个原因。首先,剂量的r-tPA为经政府三分之一的剂量静脉注射途径和这件事使经溶栓在伊朗和一些发展中国家便宜。第二,经r-tPA治疗延长治疗时间窗6小时或以上,只有44%的早期到达伊朗中风患者保持3个小时时间窗口内完成CT和实验室检查的患者由于缺乏优先分类和调查14,16]。

5。促进基础设施

一些发展中国家促进中风保健基础设施在最近的三年。巴西计划建立中风网络在2008年发起的。中风的医院中定义的四个级别巴西项目是:(1)水平:一个全面的中风中心,(2)水平B:医院神经学家和CT可以一天24小时但没有MRI或血管内介入,(3)水平C:远程溶栓与远程医疗中心连接到一个中心(地区没有一个神经学家,和(4)水平D:溶栓的医院没有结构。在每个国家,程序定制根据当地条件(基础设施和技术人员)。计划将扩大到15的26个州35]。中风程序创建了自2007年以来,俄罗斯联邦,每个地区的俄罗斯将有1到3综合中风中心(1中心每200万到1.2人口)。每个综合中心将连接到一个网络的3到6主中风与远程医疗单位。项目资金来自联邦预算和预算组成的俄罗斯联邦领土。四百六十三名患者接受了治疗与r-tPA在2009年9月在俄罗斯行程计划(35]。中风保健的新系统将部署在所有83个地区的俄罗斯201335]。在南非只有一个综合性卒中单元,中风护士培训课程的开发和盟军从其它当地医院(专业人员和吸引了员工29日]。卒中单元行程协助建立服务和单位在公共和私营部门的其他医院(29日]。最近的一些报告支持使用溶栓治疗的中风患者在以前没有经验的中心通过使用指南由静脉溶栓治疗的临床试验(36,37]。

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