在妊娠和产褥期缺血性中风

文摘

缺血性中风在妊娠期和产褥期代表一个罕见但它可能是一个严重,压力事件对母亲、婴儿,还有家庭。当它发生时,会产生许多问题关于母亲和胎儿的安全与常见的诊断测试和治疗导致一个更保守的方法。心血管系统的生理适应性和凝固性,陪怀孕的状态,这是更重要的在交付和产后期间,可能导致缺血性中风的风险增加。最年轻的缺血性中风的原因也可能出现在怀孕的患者。尽管如此,有相关具体情况怀孕时可能会考虑评估这一特定组患者如pre-eclampsia-eclampsia、绒毛膜癌,peripartum cardiomiopathy,羊水栓塞,产后脑血管病。本文将考虑几个问题有关乳缺血性中风,停留在流行病学和特定病因方面,诊断问题神经影像的使用,和相关的胚胎和胎儿的潜在风险。治疗问题使用抗凝和抗血小板剂和几个可用的报告将讨论关于怀孕期间使用溶栓治疗。

1。介绍

缺血性中风更常见的男性比女性直到老年,当观察到女性发病率高(1]。当年轻的病人被认为是,35岁以下的女性通常超过男性,这一时期正值黄金生育年龄(2,3]。妊娠和产褥期部分可能导致增加率。

怀孕期间缺血性中风是一种少见但它可能是一个严重和压力事件对母亲、婴儿,还有他们的家人。

保守的方法通常是采用,因为担心任何副作用的治疗和病因学调查母亲和未出生的胎儿。

本文描述了生理变化,可能会增加脑并发症的风险和加深具体机制,缺血性中风的危险因素和管理组的病人。

2。怀孕期间母体变化诱发缺血性中风

孕产妇生理变化发生在怀孕期间由于荷尔蒙的变化状态,包括止血剂和血流动力学系统。这种适应是否会影响缺血性中风的风险尚不清楚,可能是复杂的关系。

2.1。止血剂适应性

怀孕通常是伴随着重大的改变在静脉流和止血的分子介质,在一定程度上,整体平衡转向hypercoagulant效应(4)(表1)。

促凝血的变化更加明显,在产后不久,可能与胎盘的驱逐和释放thromboplastic物质的分离。血液凝固和纤维蛋白溶解回到妊娠的状态大约3周后交货(4]。

这导致hypercoagulable状态与静脉瘀血条件可能可能占血栓栓塞并发症的风险增加,特别是,在晚期妊娠和产褥期。

2.2。血流动力学的适应性

在怀孕的前10周,体积变化发展增加全身的水,保持稳定增长,直到1到2周后交付,后逐渐恢复正常。

这hypervolemic状态结合越来越循环要求的胎儿和胎盘导致心输出量的50%,上升了30%中风体积和心率。一半的这种变化发生在怀孕的前8周,25 - 30周时达到高峰。在劳动期间,有一个戏剧性的变化逐步增加心输出量,随着劳动力的进步增加了30%的平均值。心率也不断增加。

在交付后的第一天,有一个强烈的中风体积和心率下降,心输出量逐渐降低到50%以上孕前水平后2周内交货,并返回到正常6至12周(5]。

由于全身血管阻力下降,血压在第七周开始降低,达到24到32周的最低水平,然后逐渐增加到孕前水平。

在怀孕静脉顺应性增加,导致血流量减少,增长停滞,直立性压力下降的倾向。

在动脉重塑成分胶原蛋白和弹性蛋白含量的减少和损失的膨胀性,近期部分规范化也观察到在怀孕期间(6]。

3所示。流行病学

在医院和社区报道,缺血性中风的发病率与孕期、产褥期相当激烈的变化从4.3到210年每100000交货(7]。

可能解释这种可变性是:(1)研究设计的差异,(2)小样本容量的大多数研究,(3)不考虑推荐偏见,和(4)中风和中风亚型的不同定义。研究是在产后的定义也不统一。此外,估计发病率影响的研究报道在神经影像使用的普及(8,9]。当被认为是自1985年以来公布的数据(7,9- - - - - -16),发病率从4减少到每100000怀孕和减少41只考虑这三个人群为基础的研究,范围从4到11例/ 100000交货(7,9,12)(表2)。

中风的风险,根据不同怀孕阶段。Kittner和同事估计相对脑梗塞的风险为0.7 (95% CI, 0.3 - 1.6)怀孕期间,增加到5.4 (95% CI, 2.9 - 10.0)在怀孕六周后(出生后或死胎)(12]。在医院系列中,缺血性中风已经观察到的频率会更高在妊娠晚期,与峰值产后第一周(7,14,15]。

瑞典在一个大的超过650000的女性超过100万交付在八年时间内,最大的缺血性中风和出血性中风的风险被发现在交付(33岁,8 (95% CI 10.5 - 84.0),前两天,一天后增加但下降风险在随后六周[8.3 (95% CI, 4.4 - 14.8) (17]。

集群事件的原因在分娩和产后不清楚但意味着可能与这个阶段的凝固概要文件。大减少血容量或快速交付后荷尔蒙变化也被认为影响这种中风风险时机,也许通过血流动力学、凝结物的,和血管壁的变化12]。

4所示。风险因素和相关条件

美国全国住院病人样本的数据从2000年到2001年在美国表明,一些医疗条件导致与中风等妊娠高血压、糖尿病、心脏病、镰状细胞疾病、贫血、血小板减少、血栓形成倾向。生活方式因素、酒精、吸烟、和滥用药物被发现在怀孕(中风显著相关18]。妊娠和分娩并发症如感染、输血、产后出血,液体和电解质失衡也与妊娠相关中风(18]。然而,这项研究仅限于数据来源于放电抽象和不精确的信息记录在缺血性中风亚型。

虽然与怀孕相关的中风的风险是导致更高的女性35岁以上(18),缺血性亚型与年轻有关母亲的年龄(12),平均年龄30岁以下报道与怀孕相关的中风患者在医院系列(表3)。

偏头痛与统计相关的风险增加中风在怀孕18),与缺血性强亚型的关系(或30.7,17.4 - 34.1)19]。然而,困难区分偏头痛的表现或结果缺血性中风和其他条件,如严重先兆子痫和偏头痛缺血性中风在怀孕期间的作为一个独立的危险因素,限制这些结论的外部效度。

剖腹产手术已被证明是与peripartum和产后中风的风险增加3倍(20.,21]。缺血性中风风险被发现显著增加妇女剖腹产,产后6个月(22]。然而,与先前的剖腹产手术的患者数量增加中风或有条件,可以增加中风的风险,如preeclampsia-eclampsia可能混淆这个协会。

5。缺血性中风的病因怀孕

缺血性中风的几个原因年轻人在妊娠和产褥期[已报告23),在大多数情况下是很难区分是否怀孕是巧合还是在脑梗死的发生过程中发挥作用。尽管有怀孕相关的具体情况可能导致缺血性中风先兆子痫和子痫,最罕见疾病,如绒毛膜癌,羊水栓塞,peripartum心肌病,产后脑血管病。因为大多数研究包括少量的病人和作者定义的中风和中风病因不同,比较怀孕的条件,导致缺血性中风是有限的。然而,尽管很高比例的情况下,从28%到46%不等,导致待定,preeclampsia-eclampsia和cardioembolic原因代表的条件主要是导致缺血性中风(表3)。

6。怀孕特有缺血性中风的原因

6.1。子痫前期和子痫

Preeclampsia-eclampsia,也称为毒血症,是一种多系统紊乱,发生在怀孕的后期,在第一个6到8周后交付,占大量孕产妇和围产期死亡率(24]。

子痫前症的特点是妊娠期的血压升高,蛋白尿和水肿。尽管这种情况通常无症状,病人可能抱怨头痛、视觉异常,混乱,和意识障碍。癫痫的发病或昏迷惊厥(定义24]。大约2%到12%的患者子痫开发临床上妊娠综合症(25),一种危及生命的条件,其特征是溶血性贫血(H)、肝酶升高(EL)和低血小板计数(LP)。子痫前期发生在大约6%到8%的怀孕,而子痫的发生率为1/1000到1/2000交货在美国(26]。

Preeclampsia-eclampsia会增加中风的风险(12,22,27]。缺血性中风患者的比例与preeclampsia-eclampsia怀孕期间从6%变化到47%(表3)。此外,子痫前期也成立了增加中风的风险在以后的生活中这表明这些病人可能是中风风险的监控和控制因素也超出了产后(27]。

严重先兆子痫和子痫患者可能表现局部神经赤字,符合临床诊断的中风和神经成像两种缺血性或出血性卒中发生可能被发现。

临床症状和neuroradiological病变常常反向完全在数天或数周。脑部计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)显示皮层下白质病变常常后优势,在较小程度上,在大脑皮层灰质主要影响parietooccipital地区,与可逆的血管性水肿及一致。脑水肿的出现在大脑成像的结果被认为是干扰脑与脑内皮泄漏自动调整的设置严重高血压。这些发现类似发现在其他相关血管病变等先兆子痫后部可逆性脑病综合征(总统)。血管造影术先生也许还显示可逆大中型船舶的血管痉挛。

发病机制是复杂的,而不是完全理解。这种情况的特点是胎座式异常血管反应和内皮细胞功能障碍代表共同反应导致的不稳定性与各器官血管痉挛,血管张力与microthrombi形成凝血系统的激活24,28,29日]在许多器官缺血性损伤的结果。

先兆子痫的管理是针对胎儿和胎盘的交付和高血压的药物治疗。硫酸镁应该用于癫痫的治疗和预防可能预防或减少惊厥率及其并发症pre-eclamptic患者(24,30.]。

6.2。绒毛膜癌

绒毛膜癌是一种恶性肿瘤,起源于胎盘滋养层的组织,通常摩尔怀孕后还期限交货,流产和宫外孕。它有一个早期转移的倾向,尤其是对肺、脑、肝、和阴道31日]。脑转移是相对常见的并发症包括大约五分之一的患者。大脑参与的临床表现包括头痛、局部神经赤字、癫痫、脑病、颅内压升高的迹象,和过度升高血清β人类choriogonadotrophic激素水平(32,33]。

绒毛膜癌是一种高度血管肿瘤和非常容易出血。在大脑中,滋养层可能侵入血管,就像他们在子宫。脑缺血性损伤可能在受损的血管血栓性过程的结果或后果的滋养层的脑血管栓塞(23]。

6.3。羊水栓塞

羊水栓塞(AFE)是一种罕见的妊娠并发症,相关先进的年龄和经产更频繁。AFE的设置中断发生羊水和产妇流通之间的屏障。为什么这个进入母体循环发生在一些女性而不是别人不清楚。

死亡率从61年的86%,占大约10%的孕产妇死亡在美国(34]。AFE通常呈现在劳动力和术语应怀疑任何怀孕的患者,特别是那些膜破裂,发展突然出现呼吸困难和缺氧、急性低血压和/或心脏骤停,后跟一个深刻的凝血障碍;大部分幸存者的一个永久的低氧诱导的神经损伤(34]。矛盾的脑羊水栓塞是可能的(23]。癫痫存在10% - -20%的情况下,可能有时第一个表现。

6.4。产后脑血管病

产后脑血管病的特点是长时间但可逆的脑动脉血管收缩,通常与急性发作,严重的复发性头痛,有或没有额外的神经系统症状和体征。它被描述使用各种标签,包括产后血管病(35,36],产后脉管炎[37),而产后脑血管痉挛(38]。尽管很少理解病理生理学,干扰大脑血管张力的控制似乎是一个关键元素,功能类似于观察子痫前期和子痫(39]。大多数病人有一个简单的正常妊娠和分娩史,随后几天到几周急性头痛发作有或没有各种神经系统症状和体征。产后血管病患者的脑部MRI显示T2 /天赋hyperintensity在任何位置的领域,特别是在集水区血管领土。多病灶的节段性狭窄的大中型可能存在脑动脉磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影术。动脉异常更可视化与CT血管造影术和传统侵入性导管造影;这两个需要使用碘化对比材料。MRI和MRA功能正常化可能随着时间的推移,尽管广泛梗塞发展(36]。

6.5。Peripartum心肌病

Peripartum心肌病是一种罕见的扩张心肌病,发展在妊娠期的最后一个月的怀孕或分娩前5个月后,没有可识别的原因心力衰竭,在没有心脏病。早期发展的心肌病在怀孕期间也被描述相似的临床表现和双胎妊娠孕产妇的结果,但发病率更高,短期间怀孕,和低出生体重40]。

这个条件是未知的真实发生率;报道率是1 3000年1 4000年出生在美国生活但有地理差异是罕见的在欧洲和非洲更常见(41- - - - - -43]。

风险因素包括高龄(> 30年),经产,肥胖,双胞胎妊娠子痫前期,怀孕期间和严重的高血压40,44,45]。病因尚不确定。提出假说包括心肌炎、异常免疫反应怀孕,怀孕的血流动力学强调适应性反应,应激激活细胞因子,病毒感染,长期表现意涵。

临床特征与扩张包括心力衰竭心脏蛀牙。然而,诊断仍然是一个挑战,因为许多正常正常怀孕的女性在过去一个月经历呼吸困难、疲劳、和踏板水肿症状类似于早期充血性心脏衰竭。Peripartum心肌病的诊断排除,尊敬的迅速出现,Peripartum时期发生,显著改善影响的多达50%的女性。

全身和肺栓塞往往会有这种情况,估计发病率从25%到40%不等(23]。神经赤字引起的血栓栓塞很少可以表现症状(46- - - - - -48]。缺血性中风的发病率约为5% (23]。此外,脑梗死可能导致更多的很少脑灌注不足二次心脏衰竭(49]。预后取决于经济复苏的收缩功能。大部分患者恢复部分或全部,但死亡率高和心脏移植率大约是11%50]。在随后的妊娠期是常见的复发。

7所示。怀孕期间大脑成像缺血性中风

成像研究的检查应该基于神经迹象但一些担忧胎儿暴露于辐射产生的临床医师。辐射的有害影响取决于阶段的妊娠,胎儿暴露,总剂量的辐射吸收,吸收的速率剂量(51]。胎儿暴露于电离辐射的CT孕产妇头极低。出生缺陷的潜在风险由于辐射是有限的前几周,胚胎发生期,当怀孕的病人可能不知道。辐射防护措施对发育中的胎儿在怀孕的问题时应该使用。

CT灌注研究应避免由于x射线曝光的显著增加和管理静脉对比的必要性,除非信息指导治疗是至关重要的。碘化对比材料的使用在怀孕期间可能会对胎儿造成一定的风险。

没有证据表明胎儿不利的影响在人类暴露于磁场核磁共振成像(MRI)。被假定一些胎儿的风险可能增加由于暴露在非常强大的磁场,最小的增加体温,大声敲打的声音的线圈52]。虽然可能产生畸形的效果被发现在一些研究中动物模型(53,54],MRI是首选成像选项在怀孕。

关于使用钆在核磁共振成像研究中,毒性不知道但口供钆离子在胎儿组织提出了担忧。此外,动物繁殖研究表明,钆在高剂量有畸形形成的影响52,55]。因此,使用钆在孕妇应该避免,除非特别指出在特定的情况下必须做出决定后,证据确凿的,深思熟虑的风险-效益分析(56,57]。

8。怀孕期间治疗缺血性中风

的选择治疗缺血性中风的怀孕复杂化胎儿毒性的潜力,特别是在妊娠前三个月当致畸性是最高的风险。治疗干预是影响识别潜在的病因及相关治疗的有效性,不良结果的可能性,对母亲和胎儿,长远的考虑怀孕。

8.1。预防治疗

治疗决定困难重重,缺乏随机对照试验,充分比较对这组病人治疗方案。因此,代理预防性策略的选择在很大程度上是基于推断别人的研究,主要在预防深静脉血栓形成和使用抗凝血剂与高危妇女心脏条件。

根据美国心脏协会(AHA)指导孕妇与缺血性中风或TIA和高危血栓栓塞条件如凝血障碍和机械心脏瓣膜,三种可能的治疗方案可能被认为是:(a)采用适量依诺肝素在怀孕(能),(b)采用适量低分子量肝素(lmwh)在怀孕,(c)超高频或采用适量lmwh直到13周,然后从中间重启第三阶段直到交付和华法林在其他时间(58]。低风险的条件下,超高频或LMWH治疗建议在妊娠前三个月,紧随其后的是lowdose阿司匹林的怀孕的其余部分(58]。

8.2。抗凝治疗

超高频和LMWH没有产生畸形的影响由于他们不用穿过胎盘并不是胎儿出血的原因,尽管出血utero-placental结是可能的。几项研究表明,超高频/ LMWH治疗是安全的胎儿(59- - - - - -62年]。相比之下,华法林穿过胎盘,可引起出血和胎儿畸形61年,63年]。这个代理可能是安全的,如果管理在妊娠前6周,但带来的风险胚胎病如果妊娠6周- 12周的(63年]。成瘾,华法林引起胎儿的抗凝效果,这是一个问题,特别是在交货时间,交货结合创伤可导致新生儿出血。因此,华法林是怀孕期间最好避免。

主要出血在大约2%的孕妇接受超高频(62年),这是与观测一致率接收超高频和华法林治疗妊娠的妇女。因为持续的抗凝效果的可能性(28小时后最后注入肝素),使用超高频可能使分娩前增加出血的风险,硬膜外镇痛禁忌。相比之下,LMWH治疗是很少与出血并发症,特别是,它不是严重peripartum出血的风险增加(64年]。LMWH也产生一个更稳定的凝血剂反应的优点,降低骨质疏松症的发病率。在大约3%的非怀孕的患者,能治疗可引起肝素诱发的血小板减少症(打击)的发展,一个获得性免疫条件IgGmediated,频繁复杂的扩展先前存在血栓性现象或新动脉血栓形成(60]。孕妇发达,需要进行抗凝治疗,使用heparinoid danaparoid钠是推荐的,因为它是一种有效的抗血栓形成的代理,不穿过胎盘,并与能更大,因此,可能产生周期性的冲击小于LMWH [65年]。

肝素和lmwh没有达到可以安全地给母亲的牛奶和哺乳期妇女(65年]。使用华法林在母乳喂养也是安全的65年]。

8.3。抗血小板治疗

是否用阿司匹林治疗期间怀孕的前三个月是安全的尚不清楚。尽管一些回顾性研究报告增加胎儿畸形的风险在第一个月,孕妇使用阿司匹林前瞻性研究并没有证实这一结果。

八项研究的元分析(7观测和一个随机的)评估阿司匹林是否使用在怀孕的前三个月与先天畸形的风险增加相关,发现没有证据表明一个总体比率的增加主要的先天畸形,这表明阿司匹林是安全使用时甚至在怀孕早期(66年]。然而,这一分析表明,暴露在阿司匹林可能与腹裂的风险增加有关,但这一结果的可靠性应该是有偏见的,因为相关研究的局限性与使用其他药物,对照组的选择,未能确定该诊断在所有的病人66年]。阿司匹林治疗的潜在并发症在怀孕后期胎儿和产妇出血,包括开放性动脉导管的过早关闭,延长劳动力,推迟发病的劳动。另一个荟萃分析报告的数据显示总共14随机研究包括12416名女性,目前没有证据表明胎儿和产妇副作用低剂量阿司匹林治疗(60到150 mg / d)管理在怀孕的第二和第三个三个月的女性患先兆子痫的风险(67年]。

因此,现有的证据表明,低剂量的阿司匹林(< 150毫克/模)可以安全地在第二和第三阶段;相比之下,高剂量的阿司匹林和/或安全的摄入阿司匹林在妊娠前三个月是有争议的。

氯吡格雷没有发现导致显著feto-toxicity动物研究在高剂量,但没有足够的孕妇和控制研究。只有少数案例报道孕妇已成功的结果,而服用氯吡格雷(68年,69年]。因此,有足够的数据来评估其安全性设置。

虽然双嘧达莫没有发现胎儿造成重大不利影响,没有足够的数据安全性或有效性双嘧达莫的人类在怀孕期间。

8.4。溶栓治疗

没有对数据的使用溶栓治疗怀孕因为这条件是一个临床试验的排除标准,验证这些疗法。迄今为止,经验是有限的案例报告和案例系列,包括不同的血栓栓塞疾病如肺栓塞、血栓形成心脏瓣膜修复术,心肌梗塞,和深静脉血栓形成,而且缺血性中风(70年]。由于其庞大的分子大小、重组人体组织纤溶酶原激活物(rt-PA)不穿过胎盘屏障,研究动物模型并没有显示畸形形成的影响(71年,72年]。然而,胎儿不利影响在很大程度上仍未知。产科的担忧也可能提出的对胎盘的影响导致早产,胎盘早剥、胎儿死亡。

在过去的几年,溶栓对急性缺血性中风在怀孕被描述仅在11个病人(70年,73年- - - - - -77年)(表4)。在大多数情况下,患者接受溶栓在妊娠前三个月,有时不经意间。六名病人接受系统性rt-PA死亡之一;其他五位女性对待catheter-based疗法(三个动脉内的rt-PA,一个动脉内的尿激酶,和一个当地尿激酶)。4名患者没有并发症,而三个有脑出血临床恶化的一个案例。出血性并发症还包括子宫内血肿1例,臀部血肿另一个。两个女人有选择性堕胎和治疗一个自发流产。

此外,溶栓在产后也报道,在15小时后在一个案例中,剖腹产后6天交货的另一个,没有并发症的患者(78年,79年]。

然而,由于不同的病因,以及溶栓药物的使用和管理,很难得出任何结论关于安全性或有效性虽然有利的孕产妇的结果是很多情况下所示。因此,溶栓疗法不应该隐瞒怀孕期间可能会禁用中风,但在每个临床情况,由于经验有限,最终选择的治疗方法必须基于谨慎的评估孕产妇和胎儿的风险和好处。

9。预后和复发

在六十年代末,一项研究报道了中风后立即孕产妇死亡率为26% (8]。随后,脑梗死后孕产妇死亡率不超过14%,一些研究报道报道没有孕产妇死亡二级缺血性中风(7,14]。然而,一个可靠的估计很难由于小数量的事件和已发表的研究(表的不同的特征2)。

法国大区的研究中,大约一半的患者有轻度至中度剩余的神经功能缺损,用改良Rankin得分肆虐从1(3例),2(2例)7]。斯基德莫尔和同事报告说,73%的患者(出院15]。胎儿的结果显示死亡率约12% (7]。

数据对怀孕的影响复发的风险中风稀缺,从而难以顾问史的女性对未来怀孕缺血性中风。

法国多中心研究连续489名女性年龄在15到40年首次动脉缺血性中风或脑静脉血栓形成显示与随后的妊娠相关的中风复发的风险是相对较小80年]。在这项研究中,28例动脉缺血性中风(373)首次缺血性事件在怀孕期间或产褥期。5年平均跟踪期间,整个群体的13中风复发,但只有其中两个发生在随后的妊娠,有关罕见定中风等必要的血小板增多的原因和主要antiphospholipid综合症。没有女人的初始中风发生在怀孕期间有复发性中风在随后的妊娠。产后,不是怀孕本身,与复发性中风的风险增加有关(RR 9.68, 95% CI 1.2, 78.9),但是这些结果可能会受到小数量的观察活动,缺乏前瞻性的记录复发事件和随后的妊娠期,和选择性偏差相关的后续损失。

符合这些结果,描述性研究一系列的23个患者以前的缺血性中风的历史显示,没有复发的缺血性中风在随后的妊娠或分娩后(81年]。

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