文摘
背景。最近的研究报告说,急性中风病人到医院周末28天的死亡率高于类似病人一周到达。然而,这个协会是如何相关的临床表现和中风类型还没有系统地调查。方法和结果。我们检查了一天的到来和28天死亡率之间的关系在929年验证ARIC中风事件队列从1987 - 2004。周末的到来被定义为任何午夜到达时间从周五至周日午夜。从天死亡率被定义为全因死亡事件通过后续的28天到达。十三中风的症状和体征的存在与否是通过医疗记录审查每个事件。二项逻辑回归来估计优势比和95%置信区间(或;95%可信区间)周末的到来和28天死亡率之间的联系为所有中风事件和中风亚型。28天死亡率为9.6%的整体风险周末工作日10.1%中风和中风。模型中控制病人的人口统计、临床危险因素,和事件,周末的到来并不与28天死亡率(0.87;0.51,1.50)。 When stratified by stroke type, weekend arrival was not associated with increased odds of mortality for ischemic (1.17, 0.62, 2.23) or hemorrhagic (0.37; 0.11, 1.26) stroke patients.结论。存在与否的13个工作日的症状和体征是类似的分层时,病人和周末病人中风类型。周末的到来与28天无关全因死亡率或中风的症状表现在这个群体的差异。
1。介绍
急性中风是死亡和残疾的主要原因在美国。中风的发病率估计每年750000例,和中风发病率已经被证明可以在周末(1- - - - - -4]。最近的研究从加拿大、台湾和美国报道的风险增加死亡率的急性中风患者到达医院周末相比到达一周(5- - - - - -8]。然而,这种“周末效应”不一致的证据,研究从加州安大略和记录患者住院死亡率没有增加到周末(9,10]。此外,很少有研究调查了周末的到来和事件之间的关系特征等症状表现。一项研究的住院死亡率在重症监护病房(ICU)患者没有发现增加在非工作时间的患者死亡风险调整后首次疾病严重程度(11]。在一项研究中患者的急性冠状动脉综合征(ACS),周末例发现比平日更严重的情况下12]。报道增加死亡风险在周末中风患者可能会混淆,工作日和周末的患者之间的临床表现的差异。
我们研究了医院周末的到来和28天死亡率之间的关系在929年验证中风事件在社区动脉粥样硬化风险(ARIC研究队列。此外,我们评估了各种基线患者人口和行为特征的影响在两个周末的中风发病率和28天中风死亡率与医院的到来。最后,我们研究了假设周末病人不同于工作日病人症状的数量和类型的礼物。
2。材料和方法
2.1。研究人群
在社区动脉粥样硬化风险(ARIC)学习是一个持续的、前瞻性纵向研究四个美国社区:福赛斯县,北卡罗莱纳;密西西比州杰克逊的;8郊区的明尼苏达州明尼阿波利斯市;马里兰州和华盛顿县。一群15792名男性和女性完成基线考试从1987年到1989年。通过1998年诊所访问每三年进行一次。住院是确定通过年度电话采访和监测四个社区医院。额外的细节研究设计其他已发表(13]。
2.2。除外责任
15972年ARIC群组成员与后续数据到2004年,1659可能中风事件被识别。其中,138个事件被排除在外,因为中风史在基线(群组成员)。事件被排除在分析如果事件是没有一个明确的验证或可能中风()。10人死亡发生的医院与中风死亡的根本原因被排除在外。我们也排除黑色主题来自马里兰州华盛顿县(),受试者不归类为黑色或白色()。这些排除后,我们确定了929明确或可能在781年中风群体成员进行分析。
2.3。变量定义
周末的到来被定义为从周五午夜到来医院周日午夜。死亡率被定义为从医院的日子全因死亡事件通过后续的28天到达。个人中风事件分为两种类型,缺血性(包括栓塞和血栓性中风)或出血性(包括蛛网膜下腔和颅内出血),作为验证通过医生检查,配相关的医疗记录(13]。第一次中风记录每个群体成员没有之前的历史行程在基线被归类为一个事件中风,随后中风分为复发。占的数量和类型疾病的变化出现在每一个主题,Charlson-Deyo发病率指数计算国际疾病分类第九版(ICD-9)放电编码为每个事件记录14]。这个指数是一个总结分数代表17个不同的医疗条件的存在与否,与更高的分数表明更大的疾病负担与住院治疗(15]。症状出现脑成像时间(CT)是归类为≤24小时或24小时>。事件一年分为四类基于四分位数ARIC中风事件队列的分布。饮酒和吸烟状况是基于自我报告和两个定义为当前饮酒者吸烟者或不目前会喝酒或抽烟。香烟多年的吸烟被定义为平均每年香烟熏次数年吸烟的数量。存在与否十三中风的症状和体征(颅神经麻痹、眩晕、复视、抽搐、严重头痛、步态障碍,偏盲,面部感觉丧失,昏迷、失语、肢体感觉丧失,吞咽困难,面部麻痹性痴呆,肢体麻痹性痴呆)是抽象的医疗记录。分析症状和体征与医院周末的到来被中风类型分层。
2.4。统计方法和分析
二项逻辑回归来估计优势比(或)和95%可信区间(CI)周末医院的到来和28天死亡率之间的联系为所有中风事件和事件在每个中风类型。所有变量都使用二进制编码的指标变量,除了香烟多年的吸烟和年龄,这两个被编码为连续的。协变量交互的主要暴露评估所有使用似然比的测试在α水平0.10。因为事件是嵌套在病人,有可能低估的标准错误。我们利用一个多级建模方法,在患者占事件的嵌套。这些模型产生相似的结果与标准的回归分析,从而提出最初的模型没有多级建模方法。SAS 9.1版本是用于所有分析(SAS研究所,卡里,NC)。
3所示。结果
929验证的中风事件发生在研究期间,218名(23%)患者到达医院在周末,和711年(77%)一周到达。研究人群的基线特征如表所示1。总体而言,一些基线特征之间的差异观察病人到达医院在周末和工作日。病人到达医院周末更有可能比中风复发事件和不太可能经常饮酒者比病人一周到达,尽管这两个比较有统计学显著性。
28天死亡率为9.7%的整体风险。粗死亡率风险类似于周末和工作日到达(10.1%和9.6%,分别地)。28天死亡率为出血性中风的风险明显高于缺血性斯托克斯(35.2%和6.3%,分别地)。意味着保持长度大约是一天为工作日的患者比周末病人更长。
如数据所示1(缺血性中风)2(出血性中风),症状患病率之间没有显著差异病人到达医院周末相比到达一周为出血性或缺血性中风患者。
周末医院的逻辑回归分析的结果到来和28天死亡率表所示2。最低限度地调整模型控制了年龄、种族、中心,和性别。充分调整模型的控制这些变量除了并存病,吸烟状态、饮酒状况、发病成像时间,发病年,复发性中风。总的来说,周末的到来并不与28天死亡率在原油(1.06;0.64,1.76),最小调整(1.07;0.64,1.78),或完全调整模型(0.87;0.51,1.50)。原油模型分层的中风类型、周末的到来是28天的风险降低出血性中风患者的死亡率(0.41;0.16,1.06),28天死亡率在缺血性中风患者的风险增加(1.36;0.73,2.53)。 A similar pattern was observed by stroke type in minimally adjusted models (ischemic: 1.39; 0,74, 2.62; hemorrhagic: 0.42; 0.16, 1.13) and in fully adjusted models (ischemic: 1.17; 0.60, 2.23; hemorrhagic: 0.37; 0.11, 1.26). However, none of these estimates reached statistical significance.
为了检查暴露分类对死亡率的影响,我们进行了灵敏度分析,“周末到来”被重新定义为任何医院周一从周五下午6点到7点。这个分析的结果如表所示3。周末到来的影响在28天内死亡的几率略减毒对缺血性和出血性中风患者,但各自的方向保持不变。
最后,我们研究了不同基线缺血性中风和出血性中风患者之间的临床特点。如表所示4缺血性中风患者更有可能是白人,男性,和吸烟者。但是,没有整体风险的差异28天死亡率或病人的比例在周末到达发现缺血性和出血性中风患者之间的关系。
4所示。讨论
ARIC研究中我们发现,中风患者到达医院周末没有经验的风险增加28天死亡率相比病人一周到达。此外,没有一个基线患者临床特点的一个周末到达医院不同统计从那些在一周到达。最后,当分层的中风类型、周末病人出现类似症状病人一周到达。
一个机制,提出了相关的死亡风险增加周末到来,病人到达周末可能会经历更严重的中风患者比一周。为了检验这一假设,我们比较症状表现为周末和工作日由中风患者分层类型。我们并没有发现任何显著差异在出血性中风患者的症状,而且只有两个十三在缺血性中风患者统计不同症状比较比例呈现在周末和工作日。然而,绝对区别这两种症状患者的比例是很小的。另一个相关的假设周末病人可能不同于工作日病人并存状况在各自的数量。我们检查了这个理论用放电编码与住院Charlson发病率指数计算每个事件。我们没有观察到在统计上有显著差异的均值或中位数号码并存病的周末到来的地位。最后,中风症状识别和速度的病人出现症状后到医院教育地位可能有所不同。然而,包含一个术语教育的逻辑回归模型(不到高中、高中或更大)没有显著改变我们的结果。
医院员工水平往往是在周末比平时低(9]。正因为如此,周末急诊室病人可能不太可能接受侵入性程序和更有可能体验到更长的住院延迟(16- - - - - -18]。急性中风病人的一项研究全面中风中心没有发现周末入院的效应,这可能是由于神经影像学的可用性和专家在非工作时间(19]。另一个分析急性缺血性中风患者没有发现差异在周末和工作日收到t-PA患者(20.]。不幸的是,我们没有具体的数据在医院员工水平在我们的研究中。此外,只有8患者接受t-PA在研究期间,所以我们动力不足检查差异t-PA政府医院的一天的到来。
4.1。的优势
混血儿,ARIC队列研究是一个良好的人口和地理多样化的研究,完整的信息在中风发作前的行为,往往是缺乏研究医院的日子的到来。本研究利用数据从physician-validated中风事件,所以误分类的中风事件相对于研究基于最小放电诊断代码。此外,我们有症状表现为所有事件数据,因此能够检查中风严重性的代理人,这是很少可以在更大规模的研究。
4.2。限制
我们研究的样本量相对较小(验证事件)。这我们的力量有限检测在统计上有显著差异的死亡率和周末和工作日的病人之间的基线特征。我们也分析了周末的到来和全因死亡率之间的联系而不是7天内到医院28天内;然而,七天内发生的死亡人数到达医院被认为太小,有足够的力量来检测任何影响。我们还没有具体的数据在中风严重性。然而,当使用症状表现作为中风严重性的代理,我们没有看到显著差异在工作日和周末的病人。因为交付给中风患者的医疗质量会影响中风的结果,有些人提出,医院可能在周末时间不足可能带来更少的提示,高质量的护理(7,21]。然而,质量性能措施并不在我们的研究中。我们做评估病人到达医院的比例分为教学或nonteaching并没有发现任何显著差异周末到达医院的病人和工作日到达医院病人的教学状态。几项研究已经检查到达医院的影响在节假日和“非工作时间”,包括晚上和周末,来评估变更的影响在医院人力资源和可用性专家对中风死亡率(22,23]。未来的研究希望检查任何风险增加的机制与周末的到来应该检查变化在医院资源一天和到达时间。此外,还需要更多的研究可能的修改周末影响中风死亡率目前的行为模式。
5。结论
总之,我们没有发现在统计上有显著差异的基线特征或病人的死亡率在周末到达比那些在一周到达。我们没有找到一个28天死亡率的风险增加病人到达医院周末或非工作时间。这些结果表明中风类型应该被视为一个可能的修改器的影响医院在将来的研究中到来的一天周末到来的急性中风患者。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
这项研究是由美国国立卫生研究院,NHLBI和国家研究服务奖培训格兰特5-T32-HL007 (e . O ' brien)。ARIC研究是开展协作学习支持NHLBI n01 - hc - 55015合同,n01 - hc - 55016, n01 - hc - 55018, n01 - hc - 55019, n01 - hc - 55020, n01 - hc - 55021, n01 - hc - 55022。