文摘
颅内动脉粥样硬化疾病(ICAD)是全球最常见的缺血性中风的机制。大约一半的这些影响是亚洲人。诊断ICAD,动脉内的血管造影是黄金标准确定的狭窄程度。然而,非侵入性技术包括经颅超声和MRA现在成为可靠的方式排除中度到重度狭窄(50% - -99%)。对疾病的初级预防措施。的二级预防中风的由于颅内动脉粥样硬化性狭窄,阿司匹林仍是首选的抗血小板剂虽然氯吡格雷与阿司匹林表明急性期的承诺。在亚洲人,西洛地唑对症状性狭窄已经显示出良好的影响,是利益的减少出血。此外,激进的风险因素单独管理,结合双重抗血小板被证明是最有效的在这群病人。介入试验颅内动脉粥样硬化狭窄迄今为止只被执行在白种人和没有产生一致的结果。自亚洲人口是优先,重点试验需要执行建立最有效的治疗方法在这个人口。
1。介绍
1.1。流行病学
颅内动脉粥样硬化狭窄的主要动脉(颅内颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉和基底动脉)是世界范围内最常见的缺血性中风的机制(1]。它会导致30%到50%的中风在亚洲人2),8%到10%的中风在北美的白人3]。
颅内动脉粥样硬化性疾病、ICAD定义为动脉粥样硬化的大型动脉大脑的底部,优先影响亚洲,拉美裔,远东亚洲人,黑人相对于颈动脉分叉疾病(3- - - - - -6]。同时,中非白种人约20% -45%的大型动脉疾病合并颅外和颅内病变(7- - - - - -10]。动脉粥样硬化性狭窄的流行亚型和种族进一步报道在表1。
2。诱发因素为ICAD易感人群
2.1。种族关系
焦点在于et al。3)没有发现区别种族比例的患者颅外动脉粥样硬化中风,而颅内动脉粥样硬化被更频繁地在非洲裔美国人和西班牙裔比白种人学科主题。根据本研究更大的糖尿病患病率在非洲裔美国人和西班牙裔占ICAD的频率增加。
棍棒et al。17报告黑人和白人种族差异对颅内狭窄。在这项研究中,中风复发的风险在黑人和更高的风险因素概要文件也不同。
在中国人口,ICAD-related中风占33% -37%的缺血性中风和更高的患病率是报道来自韩国、泰国和新加坡(15,16]。因此,有证据表明种族与ICAD发生率的关系。
2.2。基因关联
一些研究显示种族之间的正相关和脑血管疾病(18,19]。一项研究课题的欧洲祖先发现遗传特征,增加了抗动脉粥样硬化,尽管保护仅限于大型颅内血管。这是猜测,中风抑制基因激活抗氧化剂,如过氧化物酶1,高密度脂蛋白的一个组成部分,它主要表现在颅内动脉。因此,多态中风抑制基因的表达在不同种族占变量对颅内疾病(20.]。二级预防试验迄今未能证明抗氧化剂的好处在减少动脉粥样硬化的并发症(21,22]。然而,由于脑动脉早期动脉粥样硬化改变开始后不久十几岁(23),未来的抗氧化试验应该在很小的时候确定干预作用的抗氧化剂对动脉粥样硬化的过程。
大多数人类遗传研究重点多态变异促进中风的诱发炎性表型或介质目标途径,血管张力调节器和内皮功能,脂质和同型半胱氨酸新陈代谢,止血剂系统的组件。等位基因关联研究迄今为止只产生冲突或弱和适度的连接(24- - - - - -26]。
ICAD考虑种族差异的普遍性,其优势在亚洲人群中,需要基因研究在不同人口子集进行进一步探索遗传趋势。此外,研究应该探索我们天生的保护机制对颅内动脉粥样硬化及其表达式和不同种族之间系统性动脉。
2.3。风险因素关联
性格的原因对颅内病变闭塞在亚洲人口仍不清楚,尽管各种过去二十年的研究表明,冠心病,中风,高血压,糖尿病与更广泛的脑动脉粥样硬化(4,27]。风险因素与颅内动脉粥样硬化相关的某些种族(拉美裔、黑人和亚洲人),女性,年轻的年龄、高血压、吸烟、糖尿病、血脂紊乱(3,4,6,28,29日]。
WASID(华法林和阿司匹林在症状性颅内疾病)substudy [17)相比,风险因素对黑人和白人种族差异。他们发现,黑人与颅内狭窄更有可能有高血压,糖尿病,高的低密度脂蛋白、总胆固醇高。其他研究报告,与颅外动脉粥样硬化相比,颅内动脉粥样硬化并不是与典型的外围和冠状动脉粥样硬化的危险因素:男性性和高胆固醇血症3,4]。
代谢综合征,但不是孤立的组件,被发现是独立与颅内动脉粥样硬化有关,建议筛查和治疗代谢异常的一个重要的预防策略30.]。曼哈顿北部中风研究[31日]还显示,代谢综合征颅内动脉粥样硬化的发展带来更大的风险中风与颅外atherothrombotic和non-atherothrombotic中风。
另一个最近的分析(32]WASID病人显示严重狭窄最强烈地依赖于脂质紊乱,但也有一个与糖尿病和代谢综合征。研究还强调,颅内狭窄的位置取决于不同的血管危险因素表明潜在的病理生理学在不同颅内血管可能会有所不同。
2.4。中风的临床和放射学表现
与缺血性中风患者颅内动脉粥样硬化疾病目前在香港受影响的动脉。在缺血的机制提出了包括artery-to-artery栓塞,当地分支闭塞,血流动力学造成妥协进步动脉狭窄,或这些因素的结合33]。
这些中风的放射学表现已经在几项研究中描述。基于这些报告包括皮质梗死灶(34],边界区梗死[35,36和陷窝37- - - - - -39]。多个大脑皮层和皮层下梗死已报告在MCA狭窄患者的研究33),这与存在栓子信号经颅多普勒(TCD)检查病人。这一发现表明artery-to-artery栓塞中风亚型的可能机制。梗死的领土MCA穿孔器也被描述在另一个核磁共振成像(MRI)的基础研究(40)和底层机制提出是闭塞动脉粥样硬化分支。
内部和边界皮质区梗塞MCA领地报告文学源于ICAD (41,42]。与大型动脉的逐步缩小,减少流,因为这是逐渐发生的,leptomeningeal络脉的形式。当妥协达到一个阶段,当这些络脉不足以维持灌注到终端领域,梗死灶发展这些borderzone领土43]。单边前循环中的多个病变和小分散在一个血管病变区域也与大动脉动脉粥样硬化(33,44,45]。
2.5。自然和临床预后
狭窄的自然历史次要颅内动脉粥样硬化血管摄影研究了螺旋et al。46]。26.7个月的随访期间,他们报道的狭窄程度的增加MCA-ACA-PCA组,而颅内ICA狭窄保持稳定。他们也回归了14%在颅内ICA狭窄和回归MCA-ACA-PCA组的28%。他们得出的结论是,颅内病变是动态的,随着时间的推移可能进步或倒退。
Kwon的研究等。47),评估在ICAD西洛地唑的作用,描述了在这些病变进展和回归。在最近的一项研究[48)评估西洛地唑和氯吡格雷在颅内动脉粥样硬化的作用,共有14%的病人显示病变进展。
ICAD也被评估的发展中风的病变血管的领土。未来缺血性中风的风险取决于船舶无症状或症状。这种差异在WASID试验研究[49]。试验中招募的患者,虽然症状,也无症状在其他动脉狭窄。当这些病人随访,1年期患中风的风险在这些无症状的血管的领土是3.5% (-9% CI 0.8%)。相比之下,患者狭窄≥70%一年有14%的风险,中风在同一地区为19%,中风在任何血管领土。除了严重狭窄,近期症状,女性还预测中风复发的风险在本研究50]。类似风险率为14%的报道GESICA (Groupe d 'Etude des狭窄Intra-Craniennes Atheromateuses symptomatiques)研究[51]。
一个WASID substudy [52)已经确定,络脉的存在是一个强大的后续预测中风严重狭窄,但温和的狭窄更不稳定,存在络脉在这些预测随后的中风的风险增加。
2.6。诊断
患者的临床怀疑颅内steno-occlusive病变,准确评估颅内动脉为最佳治疗决策至关重要。选择成像患者颅内狭窄包括非侵入性技术,如经颅多普勒或磁共振血管造影(MRA)、对比度增强MRA (CE)和CE等电脑断层扫描CT。
导管脑血管造影术,尽管入侵,被认为是ICAD诊断的金标准。与手术相关的并发症发生率由训练有素的neurointerventionists显著下降。最近的一个评论(53六年的数据基于363诊断血管摄影报道的并发症率低0.3%,中风的风险更低(0.03%)。
MRA被提出作为一个替代的黄金标准,动脉内的血管造影术。3 d飞行时间(TOF) MRA是目前最常用的脉冲序列的先生评价颅内动脉。它检测到临床明显的颅内血管狭窄的病变。其他潜在的应用程序监控领域的反应一个狭窄的病变antistenosis药物(47]。
两个TOF MRA和CE MRA显示54)检测精度高的高档ICA狭窄和遮挡。CE MRA有一些优势TOF MRA。然而,对于中度严重狭窄,只有可怜的(TOF-MRA)公平(CE MRA)的敏感性。同时,3 d TOF-MRA可以被磁化率等因素限制工件在蝶窦附近,扫描范围有限,有限的空间分辨率,和流量信号强度损失饱和或相分散55,56]。颅内血管的部分头骨基地附近,尤其是paracavernous和supraclinoid段颈内动脉的狭窄的领域的频繁和低估将工件移相的存在。可以克服这些限制使用CE MRA不流依赖。
使用3特斯拉MRI时,TOF-MRA > 50%狭窄的敏感性报道是78% - -85%,阳性预测值75% - -79%,和完全遮挡,灵敏度和阳性预测值的100%和87%,分别为(57]。
最近的一篇论文Arenillas [58凸显了一个新概念的颅内斑块成像使用高分辨率的3 d TOF-MRA (3 t)。这给表征斑块的优势,nonstenotic颅内动脉粥样化的检测,检测intraplaque出血。这是由于nonavailability尚未进入广泛的临床实践和有限的临床价值。然而,它是有趣的,因为它描述较小程度的狭窄。
在比较研究[59),螺旋CT血管造影(CTA)的能力来帮助检测和量化颅内狭窄和闭塞与DSA(数字减影血管造影)和MRA是评估。CTA显示颅内狭窄的敏感性高于MRA(分别为98%和70%,)和阻塞(100%和87%,)。
经颅多普勒,TCD是另一个非侵入性和容易执行用于评估ICAD形态。颅内动脉粥样硬化的中风的结果和神经影像学(索尼娅)试验60]表明,TCD和MRA颅内大血管狭窄50%到99%认同显著负面预测值。因此,都可以可靠地排除颅内狭窄的存在虽然异常发现血管造影等需要证实试验可靠地识别狭窄。
然而,另一项研究[61年)表明,先进的超声功率流成像技术和颜色Doppler-assisted双成像有或没有near-occlusion相比有更好的收益和完全闭塞检测。
可用非侵入性成像技术及其敏感性和特异性检测关于程度的狭窄是列入表中2。总的来说,非侵入性成像技术具有较高的负检测颅内动脉粥样硬化的预测价值。黄金标准的确认保持动脉内的血管造影诊断。
3所示。颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗
3.1。医疗管理
颅内动脉粥样硬化性疾病的医疗管理过去十年一直在几个试验评估。没有数据的初级预防中风患者无症状的狭窄。
阿司匹林的有效性在二级预防缺血性中风是无可辩驳的。自国际中风trial-IST和中国急性中风trial-CAST [63年,64年),它是标准的护理。颅内动脉粥样硬化性中风,它从来没有在隔离,但根据这个数据,跨越所有中风亚型中获益。
二级预防,与华法林抗凝治疗是安全、平等没有功效的阿司匹林WASID(华法林和阿司匹林在症状性颅内疾病)试验(49]。早就停止了WASID后平均1.8年的跟踪,因为较高的死亡和华法林组的主要出血。心肌梗死或猝死的几率也更高的华法林组。缺血性中风的主要终点,脑出血或血管性死亡,发生在22.1%的病人在阿司匹林和华法林组中21.8%的人。WASID之前,据说vertebrobasilar疾病患者可能受益于华法林,但研究未能显示出显著降低主要终点或中风率在华法林组(65年),这表明没有明确证据霸权的华法林患者阿司匹林vertebrobasilar狭窄。
其他抗血小板药物的功效已经在其他几个试验,评估和阿司匹林/延长释放双嘧达莫(66年)建议在阿司匹林二级预防缺血性中风。氯吡格雷(67年)也被证明是优于阿司匹林复合血管的终点。因此即使没有特定亚型,在缺血性中风是这些药物的作用。另一项最近的研究(预防方案有效地避免第二strokes-PRoFESS)也显示类似的中风患者的复发率的中风和各种潜在原因的一个子集大型动脉动脉粥样硬化患者治疗时单独氯吡格雷与阿司匹林/延长释放的结合潘生丁(68年]。
因此,根据美国中风协会推荐(69年),阿司匹林,阿司匹林/延长释放双嘧达莫,氯吡格雷本身都是可接受的选项non-cardioembolic后二次中风预防缺血性中风包括大型动脉粥样硬化中风。
最近的一个试验(70年]调查结合抗血小板的作用(阿司匹林+氯吡格雷)在急性中风二级管理大型动脉动脉粥样硬化了的承诺。研究表明,早期联合治疗(7天内出现症状)独自比阿司匹林更有效减少microembolic信号在这些患者有症状的动脉。这是否转化为临床效益还有待评估。
西洛地唑是一种新型抗血小板剂颅内狭窄而接受调查。3磷酸二酯酶抑制剂,抑制平滑肌细胞生长在体外,antiatherogenic和抗增殖作用除了抗血小板效应。第一项研究[47]以随机的方式评估西洛地唑2005年出版。在这项研究中,一个6个月的随访期间,没有中风在西洛地唑+阿司匹林或安慰剂+阿司匹林的手臂。然而,颅内狭窄的进展是大大减少西洛地唑组(分别为6.7%和28.8%;)。
这一发现导致了多中心研究西洛地唑+阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林症状性颅内狭窄患者,西洛地唑的审判在症状性颅内动脉狭窄II(扔II) (48]。把二世招收了456名急性缺血性中风患者症状性颅内动脉狭窄。7个月的治疗后,随访MRA显示略低,但显著进展率(9.90%和15.46%)和较高的回归(30.20%比23.67%)和西洛地唑与氯吡格雷组症状性狭窄,分别。西洛地唑组更多的病人有了新的无症状的缺血性病变在后续MRA比接受氯吡格雷(18.68%和12.04%),而在症状性颅内的领土狭窄(12.09%和8.90%),但这种差异没有统计学意义。没有统计上的显著差异通过治疗组临床事件虽然事件的发生往往是在西洛地唑更频繁。出血并发症与氯吡格雷无意义的更高。因此,西洛地唑联合治疗有良好影响的总体变化症状性颅内动脉粥样硬化狭窄,但在这项研究中,它并没有转化为更好的临床结果。
一个试点研究71年相比中国缺血性中风患者阿司匹林的西洛地唑以随机的方式。有更少的西洛地唑组缺血性中风和出血性中风,这表明它可能是更安全、更有效的比阿司匹林。西洛地唑预防中风研究2-CSPS-2 [72年)是最近的一个随机试验表明,西洛地唑是一系列和可能优于阿司匹林在预防复发性中风患者noncardioembolic缺血性中风。三分之一的病人在这个试验有大血管动脉粥样硬化。
管理风险因素
WASID提出额外的数据支持控制颅内狭窄患者的积极因素。在WASID,血管危险因素管理按照国家指导方针48]。然而,许多患者危险因素控制不是最优,差控制危险因素患者有较高的复发性血管事件(73年,74年]。
WASID-substudy [74年)表明,高血压和缺血性中风的风险增加相关,其他主要血管事件。高血压的常见做法相反宽容中高档狭窄,这项研究没有显示出增加的风险与保持血压在正常范围内。研究结果不能推广到急性不稳定的患者,但其余血压控制应遵循的指导方针。
低密度脂蛋白升高也赋予一个高风险WASID后续事件的研究(73年]。虽然差异没有达到统计学意义,有更少的血管事件患者的低密度脂蛋白水平≥70 < 70相比。基于这些数据和SPARCL研究最大的(由积极的降低胆固醇水平中风预防)试验(75年),建议积极降低动脉粥样硬化患者他汀类药物在缺血性中风。
另一个WASID substudy [76年]表明代谢综合征与颅内动脉粥样硬化并赋予这些患者的主要血管事件的风险更高。因此,一个重要的额外目标的初级和二级预防颅内动脉粥样硬化性中风。
简而言之,更好地控制促进动脉粥样硬化如糖尿病的危险因素,烟草使用,尤其是高血压、血脂异常、代谢综合征是颅内动脉粥样硬化患者的。
3.2。血管内治疗
在早些时候的报道,颅内血管成形术有很高的并发症的风险,和过程被遗弃77年]。自那时以来,有几个因素导致了在颅内血管成形术和支架植入新的关注。这些包括microcatheter和气球技术的进步,高复发风险的中风患者的颅内狭窄尽管WASID医疗管理,和成功的血管内治疗冠状动脉疾病(78年]。
3.3。血管成形术
数据没有支架血管成形术仅局限于回顾性研究。这些研究报告技术成功率高(与减少狭窄小于50%)。然而,再狭窄率高达50%的也被报道(79年]。本研究报告周期性死亡和中风率8.3%,每年4.4%的中风危险。与并发症相关的过程像内膜的解剖,血栓形成,以及血管破裂80年]。球囊成形术后长期的结果还有待前瞻性研究。
3.4。支架
支架可以作为兼职球囊成形术以防止斑块反冲和斑块或内膜的皮瓣。它还能减轻血管解剖的机会。
第一次前瞻性试验支架上SSYLVIA(支架植入椎或颅内动脉粥样硬化病变的症状)(81年2004年)执行。这是一个多中心试验使用金属裸支架ICAD症状。据报道技术成功率为95%,30天的中风风险的6.6%,一年8.5%的中风危险。没有死亡报告。不过再狭窄率为35%,其中大部分是无症状的。
下一个大审判支架使用翼展(82年)这是一个灵活的、self-expanding microcatheter部署支架。这项研究也是一个前瞻性多中心试验药物治疗45例耐火材料。作者报告技术成功率97.7%,30天的中风或死亡的4.5%,一年中风率为9.3%。他们的再狭窄率为7.5%在6个月,均为无症状。长期随访数据现在也可用于翼展(83年),他们报告再狭窄率在25% - -32%的范围虽然大多数仍然是无症状的。
较小的病例分析报告使用balloon-mounted裸金属支架和药物洗脱支架。前者受限于他们的刚性和后者的nonavailability长期安全性数据。库雷希et al。84年和Gupta et al。85年报告在少数病人中使用药物涂层支架具有良好的短期结果的再狭窄。这些患者需要长期抗血小板治疗至少12个月由于亚急性和晚期血栓形成的风险。因此,尽管技术上安全、可行的,需要一个长期的研究。
一个比较研究86年主要血管成形术和支架植入的显示没有区别的中风自由生存2年。另一个系统回顾(87年),然而,报告的1年期利率中风和死亡在血管成形术治疗组相比,支架治疗的患者(20和14%)。
之间的比较也一直在做积极的医疗管理和血管内治疗的翼展贾维斯et al。88年]。他们报告说13%的中风或死亡在6个月翼展和16%医疗管理。
根据这些证据,前瞻性随机研究,支架与激进的医疗管理对预防复发性中风颅内狭窄(SAMMPRIS) [89年)成立于2008年11月单独比较密集的药物治疗与支架+强化药物治疗。审判最近已经停止了,只有59%的计划招募的患者数量。提前终止的主要原因是一个支架臂高得令人无法接受的并发症率(14%患者中风或者死亡后的30天内支架相比,只有5.8%的医疗机构)(90年]。一个重要的发现从这个试验是一个比之前报道的卒中复发率更低。有趣的是,这些患者抗血小板治疗结合。因此,积极的医疗管理很可能是大多数病人的前进。
3.5。手术治疗
类似于冠状动脉旁路移植,这是猜测,一群患者颅内颈内动脉狭窄可能受益于外部旁路。这些患者的血流动力学差储备。血流动力学评估的几种形式出现包括宠物、SPECT、TCD、CT和MR灌注。更好的使用这些模式,它可能更容易识别患者可能受益于这样一个旁路手术。正在两个试验确定这样一个心脏搭桥手术的效果,一个在美国(颈动脉阻塞手术study-COSS),另一个在日本(日本EC-IC绕过trial-JET) [91年,92年]。最后的裁定之前,程序不能被广泛推荐(表3)。
4所示。总结治疗选项
目前,医疗管理与抗血小板治疗症状性颅内狭窄的支柱。阿司匹林是最好的研究,但在急性期,双重抗血小板药物阿司匹林/扩展版本可以使用潘生丁或阿司匹林+氯吡格雷。长期使用阿司匹林和氯吡格雷可能不应该使用仅是安全的和氯吡格雷。西洛地唑由于其多效性的影响表明在亚洲人的承诺。
积极的风险因素控制建议对有症状和无症状的疾病。这包括积极控制血压,尤其是低密度脂蛋白胆固醇和其他硬化的风险因素,如糖尿病和吸烟。
血管成形术和支架植入血管内管理正成为一个有前途的形态为高档狭窄患者的医疗管理的失败。SAMMPRIS已停止由于干涉臂[不利影响90年]。长期结果的过程是未知和再狭窄是常见的,因此,它不能被广泛推荐。
手术治疗与EC-IC绕过正在两个随机试验进行评估。等待结果,这种形态也有有限的应用程序。
5。结论
5.1。关于ICAD已知的事实
颅内动脉粥样硬化狭窄可能是全世界最常见中风的原因。亚洲人主要是受到影响,相对于其他种族。各种遗传和环境因素牵扯诱发因素。虽然动脉内的血管造影是黄金标准确定的狭窄程度,非侵入性技术包括TCD超声和TOF MRA具有可靠的方式排除严重狭窄(50% - -99%)。此外,CTA和PFI可以用来正确地识别严重狭窄程度。
的二级预防中风的由于颅内动脉粥样硬化性狭窄,阿司匹林仍是首选的抗血小板剂由于其有效性比较新的抗血小板治疗。然而,在亚洲人,西洛地唑已经显示出良好的效果在症状性狭窄,效益减少出血。联合治疗已经显示出的承诺。此外,积极的风险因素管理,降低血压和低密度脂蛋白水平降低心血管事件的风险。血管内治疗仍然是临床实验。手术治疗,EC-IC绕过,没有显示任何好处,但可能有助于选择贫穷患者血流动力学储备。
5.2。关于ICAD未知的事实
因为亚洲人患中风的风险特别继发性颅内动脉粥样硬化性狭窄,研究定位遗传标记负责这个种族优势病变分布会感兴趣的。对无症状的早期检测和治疗颅内狭窄需要探索中风预防方法的好处。无创性诊断技术,可以可靠地测定轻度和中度颅内狭窄程度尚未确定,是必要的。除了阿司匹林抗血小板药物的作用,结合或作为单一疗法仍然可以进一步研究推进当前的医疗选择。血管内治疗仍然是临床实验,至今仍与不良反应有关。
5.3。未来的发展方向
对颅内动脉粥样硬化狭窄进行了介入试验到目前为止只有白种人之间进行。自亚洲人口是优先,重点试验需要进行建立最有效的治疗方法在这个人口。此外,这些可能专注于预防,因为干预是昂贵的,需要技术专长在低收入和中等收入国家,这些资源很少。筛查颅内狭窄需要进一步探讨。非侵入性诊断方法能够可靠地识别所有程度的狭窄是必要的。对于有症状的患者,这将有助于在管理决策中,对无症状患者,他们可能有助于探索预防治疗的作用。
确认
m .汗是神经与血管的研究员,他的训练是目前由奖没有。D43TW008660 Fogarty国际中心。内容是完全的责任作者,并不一定代表Fogarty国际中心的官方观点或美国国立卫生研究院。a·卡马尔是卡拉奇颅内狭窄研究的首席研究员(吻)资助的高等教育委员会巴基斯坦政府。