文摘

介绍。快速溶栓卒中后改善临床结果。这项研究的目标是缩短door-to-needle溶栓。方法。后确定的来源住院延迟,我们开发了一个协议并行算法和招募护士急性中风的团队。我们在中风患者应用新的协议从2009年10月到2010年9月。病人的前两年被用于比较。结果。对缺血性中风患者发病后3小时内,电脑断层扫描的平均时间从到达从29个减少到20分钟()和中值时间到达神经学评估从61减少到43分钟()。对于那些病人溶栓,中值从68.5 door-to-needle时间缩短到58分钟()。结论。并行溶栓协议成功地提高了平均door-to-needle方案60分钟以下。

1。介绍

采用静脉注射重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)已经彻底改变了管理的急性缺血性中风(AIS)。rtPA治疗可以改善患者的结果在3个月;然而,其有效性降低中风的症状出现的时间(1,2]。许多中风患者的溶栓没有得到恰当的治疗,因为医院或推迟考试的延迟表示和管理在医院。虽然延迟主要由病人自己(3),可以减少住院延迟。据建议由国家神经疾病和中风研究所AIS患者应该接受rtPA 60分钟内到达急诊科(ED) (4]。试点研究解决急性中风护理的质量在4州美国发现,只有不到20%的患者静脉rtPA收到它在60分钟的到来5]。准实验试验(中风实践改进网络)来改善中风坚持绩效指标得出的结论是,特定干预措施的实施没有增加的比例交付在一小时内溶栓治疗的医院到达在6个月的干预期(6]。

在台湾,只有少数的中风患者rtPA对待。一个全国性的研究(台湾中风注册表)显示,10.42%的AIS患者发病后2小时内到达治疗rtPA [7]。虽然研究表明,采用限制较少排斥rtPA标准资格溶栓的患者数量明显增加了,还有只有6.3%的病人在3小时内到达中风发病接受溶栓治疗(8]。足够的时间来完成需要研究被排除在rtPA是一个主要原因。因此,本研究旨在确定修改协议缩短了住院延迟和促进溶栓治疗。

2。材料和方法

这是一个前后对照研究探讨实现新的溶栓协议的有效性。我们的机构是一个拥有1000个床位的社区医院服务一个城市和其周边的农村地区的约500000居民在台湾南部。研究人群包括所有AIS患者直接呈现的ED发病3小时内的2009年10月到2010年9月(二期)实施新的溶栓后的协议。主要的修改是一个护士(NP)指定协调候选人的新设计的并行路径的病人。对照组患者组成的两年时间从2007年10月到2009年9月(I)时期。神经学家的数量(5)急性中风团队和计算机断层扫描(CT)扫描的数量(2)在研究医院并没有改变这两个时期。

标准化的数据抽象形式被用于中风病人登记在我们的研究所2006年9月以来。我们记录了人口统计、临床特征、实验室发现,辐射特征,和药物之前和期间住院的病人。中风的严重程度是记录在报告由美国国立卫生研究院的中风尺度(署)。到达的确切时间,评估由神经学家接受CT扫描,和前瞻性地收集了溶栓开始训练研究护士。细节在台湾中风与其它地方描述的类似的设计已经注册(7]。结果记录在这项研究包括死亡率和放电功能状况,提出了改良Rankin规模(夫人)得分。在3个月后放电状态的研究已获得了护士医疗记录或个人/电话采访时说。溶栓的资格,每个病人被两名高级神经学家根据回溯的排除标准由卫生部和国家健康保险在台湾8]。每一个病人随访头部CT扫描后24小时内溶栓治疗。评价溶栓的安全,我们定义任何出血症状性颅内出血(西奇)+神经恶化署(4或更多的点9]。数据收集机构审查委员会批准。

通过分析我们最初的溶栓协议(图在2007年设计的1(一)),我们把door-to-needle时间(DNT)分为三个步骤:从ED到来CT扫描,从CT扫描到神经学评估,从神经学评估开始溶栓。获得的平均时间CT扫描前25分钟内被本研究[10]。主要的住院延误发生在后者两个步骤。之前的协议是一个低效的顺序算法(图1(一))。因此,我们实现了一个并行协议(图1 (b))尽量减少延误,ED NPs在作为协调人合并急性中风团队与医生和其他部门合作。

我们一共有五个NPs在ED早上和晚上轮班工作。所有紧急的ED NPs帮助照顾病人。然而,一旦一个病人被怀疑AIS在分诊台,一个NP是分配给这个病人直到rtPA管理或诊断证明。如果病人是溶栓的候选人根据筛选标准,指定NP很快就会通过电话通知待命神经学家之前41 CT扫描的病人被送。此外,NP协调病人护理,包括初步评估署和评估是否适合溶栓,CT图像和实验室测试的结果的集合,并初步解释关于溶栓治疗的益处和风险的病人和/或他们的家庭。因此可以完成多个任务并行协作的ED医生,NP,随叫随到神经学家和其他部门。

而神经学家正在评估候选人病人溶栓药物治疗rtPA被带到床边纯粹的等待进一步治疗决策。如果病人确定资格溶栓,rtPA是管理的通知后立即书面同意从患者获得或近亲。如果没有表明,溶栓药物箱是药房原封退回。

调查新协议的有效性,我们评估ED的到来和行动之间的时间间隔,包括:CT扫描,血液检测的报道,神经学评估,溶栓。监测溶栓效率随着时间的推移,我们计算的运行中被平反种族成员每隔3个月在控制和学习时间。夫人0 - 1被认为是患者有良好的功能结果。

时间间隔的中间值和四分位范围用于描述性统计,因为他们非正态的分布。比较值中位数是Mann-Whitney测试完成的。学生的以及用于评估在连续变量正态分布的差异。卡方检验或确切概率法作为适当的分类数据进行比较。的值被认为是重要的。所有统计分析使用Windows SPSS 15.0版(SPSS Inc .)、芝加哥、生病,美国)。

3所示。结果

时期我,总共1062 AIS患者承认,338名患者在3小时内到达。他们检查了使用原溶栓的协议。338名患者,52例(15.4%)患者溶栓。586年第二期,AIS患者承认,其中139在3小时内到达。20例(14.4%)患者表示有溶栓。常见原因被排除在治疗包括超过80岁,未成年或迅速改善中风,严重的中风,糖尿病和缺血性中风前的历史,和高血压(图2)。期间,我一个病人拒绝溶栓和11个患者被爱德华医生视为资格或无法及时完成CT和实验室研究。期间,除了20符合条件的病人,一个病人符合排除标准,因为年龄是作为每个家庭的请求。因此,对于病人在3小时内发病,治疗率增加到11.8% (40/338),15.1% (21/139)I和II(表之间的时期1)。没有显著差异的比例符合条件的患者。

的AIS患者直接呈现ED发病3小时内的平均时间从抵达到CT检查显著降低从29到20分钟。同时,中位数时间到达神经学评估从61年43分钟大幅下降(表1)。对于那些rtPA患者来说,新协议的实施显著降低door-to-neurology评估时间从46 37分钟,DNT从68.5到58分钟(表2)。被平反种族成员的三个月运行值也从104减少到40分钟在3年期间(图3)。onset-to-needle时间没有改变,尽管再onset-to-door时间期间II,反映出我们管理rtPA更多患者发病后延迟提交超过2小时(19%在第二期或无时期我)。这个因素也会导致无意义的增加thrombolysed病人的比例。凝血酶原时间的时间从到达报告/局部血栓形成质,保持50分钟左右。基线署分数和有利的结果三个月后患者的比例没有变化在两个时期之间。

4所示。讨论

我们展示了重大影响缩短DNT rtPA管理前后对比在同一家医院。两个时期之间的重大变化是并行的实现协议和引入NPs在ED协调员。自静脉rtPA应在3小时时间窗狭窄,大部分病人到达早期未接受溶栓治疗由于住院延迟包括:延迟医师评估,神经系统咨询、神经影像和实验室测试11]。可以缩短住院延迟通过中风的组织团队,中风的发展途径,和教育人员的培训12]。尽管最近的研究证明,rtPA有效中风发作后4.5小时(13),其有效性衰减与发病和治疗之间的时间(2]。因此,应采取一切努力加速治疗的开始,和目标治疗rtPA应在一小时内的病人的到来ED (14]。

通过使用并行策略来克服住院延迟,我们修改后的协议有效减少时间的中位数DNT低于推荐的60分钟。快速识别的潜在候选人溶栓是最重要的第一步,以便神经学评估,CT扫描,和实验室的研究可以安排立即到来。然而,这构成了挑战忙碌的医生。在第二期,一个NP很快就被分配到一个溶栓候选人在到达医院。初步筛选后,NP通知溶栓的神经学家决定。这种做法可以防止繁忙的ED医生排除患者实际上符合治疗因为推迟考试或不熟悉rtPA合格标准,我们已经表明,21%(11/52)的符合条件的患者进行治疗的时期我但所有符合条件的患者在第二期治疗。在一项研究中,尽管协议确定rtPA资格ED参加和中风神经学家之间很好,18%的溶栓候选人仍ED参加认定的资格和ED居民甚至更高的比例15]。

医生不是神经病学家往往不会给患者溶栓治疗(16]。ED医生通常才管理rtPA神经学家叫协商,考虑到高速率的西奇Chinese-Taiwanese [17]。由于有限的人员和资金资源在社区医院环境中,神经学家没有24/7的基础上在我们的机构。因为一个团队方法对中风的成功实现协议很重要(18)和NP保健被证明能增加符合临床实践指南(19),我们把艾德NPs到急性中风驯服。卡尔加里行程计划表明,中风NPs的使用减少了从90年到60分钟DNT, door-to-CT时间从60岁提高到30分钟(20.]。尽管如此,NPs中风在我们团队的作用是不同的,在卡尔加里中风程序两个方面。首先,NPs也不是专门的中风NPs和他们开展日常工作。第二,他们协调和促进整个护理过程,但自主ED保健提供者(21]。最明显的缺点是:神经学家仍然需要评估病人,和NPs推迟他们的工作当一个中风病人的到来。然而,这样做的优势不是直接医院成本增加。

溶栓治疗不可避免的带有西奇的风险,特别是当有任何偏离预设标准(22,23]。因此中风患者必须检查与排除标准的,需要一个详细的耗时的历史。为此,NP帮助完成排除清单而神经学家在床边。可能是担心如果缩短DNT可能导致一些病人thrombolysed没有履行严格的标准。在目前的研究中,减少DNT并不增加比例的西奇和thrombolysed病人都是合格的,只有一个除外患者年龄超过80岁。此外,我们的修改后的协议可能防止rtPA因为不当使用排除标准被NP和神经学家检查。另一个问题关于我们的惯例是,我们不等待正式CT放射科医生的解释。这样的做法似乎是安全的和没有增加的风险西奇(24]。

引入计算机住院警报系统大大减少了时间间隔从评估步骤和治疗ED的到来25]。然而,医院必须配备计算机网络系统和开发计算机程序。通过采用并行算法和NPs在急性中风的招聘团队,我们的溶栓协议是成功的类似于电脑系统。

虽然新协议缩短了DNT 60分钟以下,这远非令人满意,因为ultraearly溶栓(治疗中风发病的70分钟内)会导致更高的可能性对中度和重度中风患者(好的结果26]。最近的一项研究表明,中位数DNT只能下降到20分钟在大学医院(27]。在目前的研究中,从到达的时间凝固的可用性测试没有明显改善。因此所花费的时间在中央实验室血液分析将进一步减少二硝基酚的主要限制因素。一种方法是进行治疗,等待结果的凝血酶原时间或部分血栓形成质,除非临床理由期望这些测试结果异常(24]。另一种方法是使用现场即时设备的国际标准化比率测量病人服用口服抗凝血剂或当抗凝信息不可用。使用即时设备(Coaguchek XS;瑞士罗氏公司)保存平均28分钟在一项研究[28]。

尽管成功缩短DNT在这项研究中,中风患者的百分比rtPA还小。为了克服这个问题,社区项目教育患者寻求治疗中风后应该早中风保健不可或缺的组成部分。此外,系统应该建立一个有效的院前中风代码。送往医院之前的通知通过EMS不仅缩短了患者的院前延迟(29日),但也减少了二硝基酚(30.,31日]。预先知会确保可用的CT愿和到达的中风病人,使其能在中风神经学家已经在ED患者的到来。缩短患者的院前延迟和院内延迟的综合效应将进一步减少治疗时间从出现症状,改善患者的结果。

这项研究有一些局限性。首先,我们没有统计能力检测不同的溶栓率在两个时期之间。然而,我们表明,缩短住院延误的数量可能增加thrombolysed病人,特别是对于那些发生两个多小时后到达。包含更多的患者来晚的人或许可以解释缺乏onset-to-needle时间在研究期间下降。第二,改善DNT可能一定程度上是由于医务人员的继续教育和培训。第三,我们不能显示的改善病人的三个月的结果。达到良好的功能结果,需要许多因素包括onset-to-needle时间缩短。减少患者的院前和院内延迟的综合效应可以在将来的研究中探索。

5。结论

可以缩短时间间隔中风的管理分配一个NP作为ED协调员平行溶栓协议克服延迟在社区医院环境的具体来源有限的资源和能力。我们的成功模式有助于促进NPs的有效利用团队照顾急性中风患者。

确认

作者非常感谢史密斯Eric e .他有用的评论较早的一份草案。作者还感谢吴达伦帮助抛光的英语论文。