中风患者吞咽困难:一种新的解决方法

抽象

吞咽困难在中风后非常常见，影响13%-94%的急性中风患者。它与呼吸并发症、吸入性肺炎风险增加、营养损害和脱水以及降低生活质量有关。虽然许多中风幸存者能迅速恢复正常的吞咽功能，但这种情况并不总是发生。目前澳大利亚的吞咽障碍治疗集中在通过改变饮食和液体、代偿动作和姿势改变预防误吸，以及通过锻炼恢复麻痹肌肉。本文讨论了一种较新的辅助治疗方式——神经肌肉电刺激(NMES)，并回顾了其作为吞咽障碍治疗的现有文献，特别强调了其作为中风吞咽障碍治疗的应用。有良好的理论基础支持使用NMES作为吞咽障碍的辅助治疗，似乎需要进一步精心设计的研究来准确确定该技术的安全性和有效性。

1.介绍

卒中后吞咽困难极为常见，急性卒中患者有13%-94%发生吞咽困难，发病率与病灶大小和部位有关[1- - - - - -3.]。吞咽困难与较高的呼吸并发症发生率和吸入性肺炎风险有关[3.- - - - - -5]，脱水[6]和营养妥协[7]。这也是一种社会惩罚，对患者的生活质量有重大影响。虽然许多中风幸存者能迅速恢复正常功能，但情况并非总是如此。Mann等人发现，在一组因吞咽困难而入院的中风幸存者中，有超过一半的人在中风后6个月的随访中继续显示吞咽障碍的迹象[8]。吞咽困难与中风预后差和住院可能性增加有关[7]和显著增加之间$一万二千零三十一和$七三五四二估计寿命成本[9在澳大利亚的中风幸存者中。

在澳大利亚吞咽困难目前治疗涉及的饮食和流体的修改，补充演习和位置的变化，以及康复锻炼形式的预防愿望。本文讨论它的功效为用于与特别强调其如下中风治疗吞咽障碍使用吞咽困难的疗法较新的治疗模式，神经肌肉电刺激（NME）以及评论现有的文献。

2.什么是神经肌肉电刺激(NMES)?

神经肌肉电刺激已经被物理治疗师使用了几十年[10]。它可以绕过受伤的中枢回路，激活神经组织和收缩肌肉，为原本失去功能的肢体或结构提供功能[11]。NMES包括通过电极经皮肤传递一个小电流来刺激神经肌肉连接处并产生肌肉收缩。它仅是一种可行的治疗神经供应完好的肌肉的技术，但已成功用于许多病因的大型骨骼肌，包括中风[11]。治疗吞咽困难的NMES是将电极放在头部和颈部的肌肉上，然后用电脉冲刺激那些虚弱或偏瘫的肌肉。这通常与受试者吞咽食物或液体的情况相结合，这些食物或液体预先确定为该受试者能够在不吸入的情况下忍受的最合适的稠度。据报道，NMES已用于治疗贝尔氏麻痹[12]，盖炎综合症[13]， 多发性硬化症 [14)、头颈癌[15]及声音障碍[16]，以及中风。

3.查看有关NMES文学为吞咽困难治疗的治疗

以下综述是基于使用数据库Medline的计算机辅助搜索。为了识别2001年至2010年间发表的相关文章，使用了搜索策略[(吞咽困难)和(神经肌肉电刺激)或(活力疗法)]。只有用英语发表的文章和描述对成年人的干预被包括在内。该搜索确定了2001年至2009年发表的18篇讨论NMES的文章。其中，有5例仅与中风引起的吞咽困难有关[17- - - - - -21]，八到吞咽困难相关的其他病因，包括混合病因[14,15,22- - - - - -27，三人研究了NMES对正常受试者吞咽机制的影响[28- - - - - -30.]，和两个均与NMES但是在荟萃分析的形式，并且用户的调查[31,32]。

4. NMES和VitalStim在吞咽困难治疗

同时通过物理治疗师使用的肌肉刺激单元已经用于吞咽困难的患者的一些研究[14,20.]，商用设备，该VitalStim单位，于2001年批准使用由FDA专门为吞咽困难的康复有特色的多数文献研究。该VitalStim单元状态的厂商，他们的FDA提交数据的基础上，97.8％的处理将会有改善[例-100％26]。2001年发表的研究报告[17]报道VitalStim是在治疗组的99急性卒中患者优于热触觉刺激，然而，这项研究已被广泛用于方法上的缺陷的批评。尽管有这些批评，VitalStim已被用于在美国几千个用户的认证没有不良反应的报告，并与显著治疗成功的传闻。

美国有超过9000名临床医生接受了使用VitalStim单元的培训[31]。2007年，美国发表了一项使用NMES治疗吞咽困难的调查结果[32]。调查对象报告说，中风是吞咽困难最常见的治疗原因;结果一般是积极的，没有治疗相关并发症发生后，NMES治疗。患者每周接受3-5次治疗，通常持续1小时，据报告对治疗结果的满意度高于平均水平。没有使用NMES的受访者表示，他们对这项技术感兴趣，但希望获得有关结果和安全性的公开数据。

5.NMES治疗吞咽困难2001-2007的疗效资料

该检查在一组的63名中风患者NMES的应用和相比，该与热触觉刺激治疗的36名脑卒中患者VitalStim单元公布的数据的显影剂。该研究报告的NMES组显著较大的改善，但已被广泛用于众多方法上的缺陷，包括使用nonstandardised评定量表，环咽扩张的利用一些患者在干预组的批评，以及使用治疗技术（热触觉刺激），其还没有被证实一样有效[17]。

2002年，Leelamanit等。发表一项研究，探讨在23名患者使用NMES与吞咽困难大于2个月的时间。所有参加者有吞咽困难，这是减少继发喉提升，并用NMES每天治疗长达4小时。作者报告说，23 20表现出旨在提高舌喉偏移的“同步电刺激”后短期内改善。治疗的时间2天之间的范围内为30天，用20名患者谁由于复发证实初步改善需要后续治疗的622]。

2006年的一项比较VitalStim和“传统”吞咽疗法的研究报告了22名混合病因(包括中风和头颈癌)的吞咽困难患者。参与者(与11名接受口腔运动锻炼、代偿技术和热触觉刺激的受试者进行比较。两组的受试者都表现出了变化:一些改善了，一些表现出了较差的结果，尽管在干预后，活力剂组的11名受试者中有9名和对照组的11名受试者中有10名能够改善他们的饮食一致性。本研究在方法论上存在一些缺陷，包括提供给不同组受试者的治疗时间和类型的差异性，中风后治疗开始时间和样本量小之间的差异[23]。

勒德洛和同事调查了11名长期慢性吞咽困难的参与者。他们对NMES在(1)无刺激、(2)低感觉水平刺激、(3)最大耐受运动水平刺激(a)吞咽和(b)“休息”时对舌骨位置的影响感兴趣。他们报道11名受试者中有9人在“休息”状态下因刺激而出现舌骨凹陷，并推测舌骨的这种向下运动会增加穿透和误吸的发生率。他们报告说，在误吸方面没有观察到任何组的变化，事实上，在休息时受刺激舌骨向下运动最大的参与者在同样程度的刺激下吞咽时改善最大。研究小组还注意到，当他们接受低感官刺激时，气道保护得到了改善。24]。

一项对18例混合病因使用NMES治疗的患者的回顾性分析报告，50%的患者的整体吞咽困难评分有改善();虽然没有严重吞咽困难的患者能够停止肠内喂食[13]。作者指出，在治疗前口服少量食物()。经治疗，7例患者中6例停止管饲，2例恢复“正常”吞咽功能[25]。作者指出，NMES“显然是对现有治疗吞咽困难的一个显著改进。病人通常对结果非常乐观。有趣的是，研究中最显著的收获发生在那些能够安全口服少量食物的参与者身上;据推测，这些患者已经建立了基本的吞咽模式，可以通过活力疗法改善。需要注意的是，吞咽困难可能会导致肌肉消耗减少，非口服进食的患者尤其容易出现这种现象，并报告在进食时感觉更费劲;对于功能储备能力下降的老年患者尤其如此[33]。这种现象可以最好地总结为“要么使用它，要么失去它”。

Carnaby-Mann和Crary发表了6例慢性吞咽障碍患者(从6个月到15年不等)的治疗结果，在控制实验条件下，每天对前颈进行NMES治疗[26]。一名患者退出了研究。完成这项研究的五名患者都感觉自己的吞咽能力有了显著的改善。五人中有四人在临床表现出明显的能力改善。剩下的病人在得分上有改善，但是在饮食消耗上没有进步到这个病人满足临床有意义改变的先验标准的程度。完成方案的5名患者中有4名在治疗后6个月可以进行随访:这些患者的临床疗效得到了维持。

2007年发表了一项有关新经济活动的现有研究的荟萃分析[31]。这表明，尽管大多数已发表的研究报告了积极的结果，但许多研究包含设计缺陷和外部有效性的威胁，包括缺乏吞咽改善的客观措施和缺乏对照试验。共有7项研究被纳入meta分析，共计255名不同病因(中风、癌症、头部创伤和呼吸衰竭)、年龄和性别混合的吞咽障碍患者。一项研究的置信区间为95%，其中包含的效应值为0，与未证实的效应相一致，而另一项研究的效应值接近于零。其余的试验显示效应值大于0.4。七项研究的综合结果显示了显著的综合效应大小，而对七项研究中吞咽困难评分变化的分析表明，治疗后吞咽能力平均改善了20%。

6.NMES对正常吞咽机制的影响

花套等。报道NMES的八个年轻的成年患者（男性平均年龄27和25女）与正常吞咽功能谁收到10个1小时的疗程与VitalStim装置的效果。这项研究发现，在治疗后肌的肌肉活动总体上没有显著变化，但一个主题表现出了较大的下降，一个大量增加肌肉活动以下NMES。作者评论说，有必要确定NMES治疗的最佳强度更高的强度可以是在引发肌肉收缩更有效。他们还指出，他们的协议并没有涉及主体积极吞咽他们承认可能占缺乏肌电活动的变化[28]。

年轻的正常受试者有和没有电刺激(在最大耐受刺激水平)在视频透视检查。这些正常受试者在休息时因刺激而表现出明显的下喉凹陷，在吞咽5mL药丸时，下喉升高降低。有刺激的燕子被认为比没有刺激的燕子“更不安全”。作者警告说，由于刺激减少了正常志愿者的下颔部偏移，NMES将降低吞咽困难治疗时的升高[29]。在年轻和年长者之间的舌骨运动差异无吞咽困难已文献报道，舌骨提升较慢，剩余最大限度提高对年长者更短的持续时间;然而，舌骨注意升高得更远，特别是用于小丸药尺寸[34]。

7.关于使用NMES治疗吞咽困难的批评

Logemann(2007)批评VitalStim它给了一些临床医生了解病人的“简单”的潜在燕子生理学和声明,它导致了一个巨大的潜在市场“绝望的病人愿意尝试任何…”,11页,并呼吁更多的研究来确定纳米作用在口咽吞咽障碍的管理(35]。

The New Zealand Speech-Language Therapists’ Association published a position paper in 2007 that reviewed the literature on neuromuscular electrical stimulation published up to 2007. In its conclusion, the paper states “There is preliminary evidence that application of neuromuscular electrical stimulation in swallowing rehabilitation may ultimately present as a viable approach for swallowing impairment under some limited condition, however this information is not yet confirmed. Based on available published literature and the ethical guidelines that govern clinical practice, it is thus the position of the New Zealand Speech-Language Therapists Association that application of this treatment modality in swallowing rehabilitation cannot be supported by empirical evidence, has the under-evaluated potential to cause harm and does not meet the expectations for evidence-based practice. Application of this technique in the patient population is considered premature and should therefore not be utilized in the treatment of swallowing disorders until further evidence is available” [36]。

澳大利亚语言病理学协会在2008年发表了一份立场声明，该声明基于2007年出版的文献，声明称“目前的文献没有充分说明该手术的好处，也没有充分说明其潜在的危害或长期影响”，第3页[37]。2007年发表的一篇讨论NMES研究的综述文章认为，研究已经提供了有前景的发现，但仍需要更高质量的对照试验来证明NMES的有效性[38]。由于这些协会发表了这些论文，几项新的研究已经发表;下面对这些情况进行审查。

8.相关研究发表在使用NMES的自2007年以来，以缓解吞咽困难由中风引起

几个欧洲中心参与了一项对25名半脑卒中后持续3个月以上吞咽困难患者的随机试验。Bulow等人2008 [18]。12例患者接受NMES治疗，每周5天，每天1小时，共3周。13例患者接受了传统的吞咽疗法，包括饮食调整、体位技术或运动，以改善吞咽功能。两组患者在治疗后都表现出改善，这使得作者得出结论:“吞咽治疗将提高对如何进食和饮水的认识”，第308页。作者警告说，受试者的主观感觉改善与通过视频透视所采取的客观措施无关，报告说，两名接受NMES的受试者在感觉吞咽困难已经解决并恢复正常饮食和液体摄入后，需要对吸入性肺炎进行治疗。

在泰国，一项针对中风患者吞咽困难持续超过两周的单盲对照研究被报道，28名患者随机接受NMES ()或康复吞咽治疗()。23例患者完成了治疗方案，21/23例患者在治疗前后表现出一些改善。随机接受NMES的患者有显著()在功能性口服摄入量量表(FOIS)上得分更高，FOIS是一个7分的顺序量表，反映患者对饮食和液体的安全耐受能力[19]。中风后平均持续时间为23.18 (6.68天）和24.09（6.61天)在康复组和NMES组。虽然可以认为自发性恢复可能是本研究中所见变化的原因，但大多数中风后迅速恢复吞咽功能的患者往往在头两周出现这种情况[39,40]。

Lim等人(2009)报告了28名韩国中风患者随机接受NMES外加热触觉刺激(）与热触觉刺激（TTS）单独（)。的12名患者谁是管供给的NMES组六能够发展为口服喂养，相比于TTS组中的7 1。其他参数吞咽（咽过境时间，渗透和愿望分数）和患者​​满意度表现出比单独TTS的NMES加TTS条件较大改善。不幸的是，作者没有提供后续的科目，所以它是未知的治疗是否涨势维持[21]。

Park等人。（2009）进行的研究到的肌肉活动，审查刺激吞咽康复运动在为期两周的NMES与强度集略高于感觉阈值相结合的效果。他们发现，在八六个科目增加了表面肌电图后立即处理的峰值，但反应没有统计学显著。他们还报告以下NMES治疗舌骨增加高度。对于这两个峰值和舌骨运动，受试者恢复到基线水平的两个周后治疗。他们的研究是在年轻，健康的志愿者进行的，作者承认在推断他们的发现咽下困难的科目[难度30.]。

Gallas等人(2009)招募了11名因中风而导致慢性吞咽困难的患者(脑半球(脑半球))或脑干(））处理，并将它们与电刺激为每天1小时以上5天。他们报告在全面吞咽功能的改善和减少营养和呼吸后果（)。经颅磁刺激评估时，电刺激后运动皮层兴奋性和皮层映射未见改变[20.]。这与研究结果相似[35研究NMES对脑卒中患者手部功能的影响。本研究发现，强化NMES(3-6小时/天，连续10天，持续3周)能显著改善功能活动，但不会导致任何神经解剖区域体素数量的变化。Kimberley等人也注意到，NMES在轻度到中度受损的受试者中显示出了最大的变化[41]。这可能表明，NMES对有一些意志运动的肌肉有最大的影响，在集中、密集的治疗努力下，这些肌肉的反应可以形成模式。

9.未来的发展方向

有一个在NMES了极大的兴趣，在澳大利亚和目前有极少数澳大利亚语言病理学家谁经历VitalStim认证。有些治疗师都提供NMES治疗的患者在成人和儿童设置。它的使用是目前相当限定，然而，随着限制在由言语病理学澳大利亚立场声明一个研究环境中使用它治疗。

发表在NMES上的许多研究数量少，方法上存在缺陷，研究对象是吞咽功能正常的人，或者参与者的年龄比吞咽困难发病率最高的人群要小得多。对现有研究的批评指出，存在研究者的偏见，缺乏技术的系统应用，缺乏致盲性，许多被用作结果测量的评分系统缺乏有效性和客观性。还有复发的问题:许多研究未能包括随访期，以说明一旦NMES治疗退出，患者是否会经历功能丧失。然而，尽管存在这些缺陷，NMES似乎在治疗神经性吞咽障碍方面有一些前景。Logemann认为，在匆忙接受一种新的治疗技术的过程中，适当的科学评估研究被忽视了。她评论说，为了引入一项新技术，应该有强有力的神经生理学原理，将其应用于病因学，然后进行小组研究，以确定该手术在同质人群中的有效性。然后应该转向对具有不同诊断的几个更大群体进行研究，最后应该进行随机临床试验[35]。

还有就是要支持使用NMES作为吞咽困难的辅助治疗的良好的理论基础。目前的数据，在其目前的指导方针的基础，有很多缺陷，有似乎是一个非常需要进一步精心设计的研究，以准确地确定该技术的安全性和有效性，在人群中谁是最有效的，，需要治疗的最有效的制度，以生产和维护的结果。这可能是因为时间已经到了重新审视NMES是否是一个有用的辅助电流吞咽困难的治疗，特别是那些患有轻度至中度受损，其吞咽困难比前两个星期持续时间长后急性侮辱。这可能需要一个RCT的形式，如果一些卒中中心已准备在合作研究中作出贡献的数据。在澳大利亚的合作中风网络的建立铺平了道路，这个道路。现在是时候现在临床医生使用NMES吞咽障碍治疗走到一起进一步讨论一项多中心研究试验的兴趣。

的利益冲突

作者声明，他们没有任何利益冲突，这可能会产生的手稿。

参考文献

1. I. Aydogdu, C. Ertekin, S. Tarlaci, B. Turman, N. Kiylioglu，和Y. Secil，“外侧髓梗死的吞咽困难(瓦伦博格综合征):与吞咽活动相关的运动前神经元的急性切断综合征?”中风卷。32，没有。9，第2081至87年，2001年。视图:谷歌学术搜索
2. I. J. Cook和P. J. Kahrilas，“AGA治疗口咽困难技术综述，”消化内科第116卷第2期第455-478页，1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. M. L. DePippo, M. a . Holas, M. J.雷丁，F. S. Mandel, M. L. Lesser，《中风后吞咽障碍治疗:对照试验》，神经学第44卷，no。1994年第1655-1660页。视图:谷歌学术搜索
4. D. G. Smithard, P. a . O'Neill, R. E. England, C. L. Park, R. Wyatt, D. F. Martin和J. Morris，《中风后吞咽困难的自然史》，吞咽困难第12卷，no。第188-193页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. D. Kidd, J. Lawson, R. Nesbitt, J. MacMahon，“急性中风中误吸的自然史和临床后果”，QJM:医师协会月刊卷。88，没有。6，第409-413，1995。视图:谷歌学术搜索
6. H. M. Finestone和L. S.格林-Finestone，“康复医学：2吞咽困难的诊断和它的营养管理中风患者，”加拿大医学协会杂志第169卷，no。10，第1041-1044页，2003。视图:谷歌学术搜索
7. D. G. Smithard, P. A. O'Neill, C. Park, J. Morris, R. Wyatt, R. England, D. F. Martin，“急性中风后的并发症和结果:吞咽困难要紧吗?”中风第27卷第2期1996年，第1200-1204页。视图:谷歌学术搜索
8. “脑卒中后吞咽功能:6个月的预后及预后因素”，张建民，张建民，张建民，等。中风卷。30，没有。4，第744-748，1999。视图:谷歌学术搜索
9. H. M. Dewey, A. G. Thrift, C. Mihalopoulos, R. Carter, R. A. L. Macdonell, J. J. McNeil，和G. A. Donnan，“澳大利亚中风亚型的生命成本:来自东北墨尔本中风发病率研究(NEMESIS)的发现，”中风卷。34，没有。10，第二五○二年至2507年，2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 《神经系统病人四肢的功能性电刺激:回顾》，澳大利亚物理治疗杂志第33卷，no。1，第33 - 42,1987年。视图:谷歌学术搜索
11. 谢夫勒和蔡杰，《神经肌肉电刺激在神经康复中的应用》，肌肉和神经卷。35，没有。5，第562-590，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. P. J. Ohtake, M. L. Zafron, L. G. Poranki和D. R. Fish，“电刺激能改善特发性面瘫患者的运动恢复吗?”物理疗法第86卷，no。11，第1558-1564页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. L. W. J. Baijens, R. Speyer, N. Roodenburg, J. J. Manni，“神经肌肉电刺激对消化困难的影响:一个案例研究”，欧洲耳鼻喉学档案第265卷，no。7，第825-830页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. H. Bogaardt, D. van Dam, n.m. Wever, c.e. Bruggeman, J. Koops，和W. J. Fokkens，“神经肌肉电刺激在治疗多发性硬化症患者吞咽困难中的应用，”《耳鼻喉科学年鉴》，第118卷，no。4, 241-246页，2009。视图:谷歌学术搜索
15. 梁振英，康振英，“电刺激疗法对头颈癌治疗后吞咽困难的影响”，口腔肿瘤第45卷，no。2009年，第665-668页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. L. A. LaGorio, G. D. Carnaby-Mann, M. A. Crary，《神经肌肉电刺激治疗声带弯曲》，耳鼻咽喉科档案第136卷第2期4，第398-403页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. M. L. Freed, L. Freed, R. L. Chatburn, M. Christian，《电刺激治疗中风引起的吞咽障碍》，呼吸护理第46卷，no。5，第466-474页，2001。视图:谷歌学术搜索
18. M. Bulow, R. Speyer, L. Baijens, V. Woisard, O. Ekberg，“神经肌肉电刺激对中风患者口腔和咽部功能障碍的影响”，吞咽困难第23卷，no。3, 302-309页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. 《康复吞咽疗法与神经肌肉电刺激疗法对中风患者持续性咽部吞咽困难的疗效比较:一项随机对照研究》，杂志泰国医学协会第92卷，no。2, 259-265页，2009。视图:谷歌学术搜索
20. S. Gallas, J. P. Marie, A. M. Leroi和E. Verin，“经皮感觉电刺激改善卒中后吞咽困难患者，”吞咽困难， 2009年第1-7页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. K.-B。Lim周宏儒。李,s。老林,我。神经肌肉电和热触觉刺激治疗中风引起的吞咽困难:一项随机对照试验，"康复医学的第41卷，no。3，第174-178页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. V. Leelamanit，C. Limsakul，和A. Geater，“同步的电刺激治疗咽喉吞咽困难，”喉镜第112卷第1期12, 2002年第264 - 2210页。视图:谷歌学术搜索
23. M. Kiger, C. S. Brown，和L. Watkins， "吞咽困难的处理:使用VitalStim的病人结果分析。™与传统的吞咽疗法相比，吞咽困难第21卷，no。4，第243-253页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. C. L. Ludlow, I. Humbert, K. Saxon, C. Poletto, B. Sonies，和L. Crujido，“慢性咽部吞咽困难在休息和吞咽时的表面电刺激效应”，吞咽困难第22卷，第2期。1, 2007年1 - 10页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. K.-B。Lim周宏儒。李,s。老林,我。神经肌肉电和热触觉刺激治疗中风引起的吞咽困难:一项随机对照试验，"康复医学的第41卷，no。3，第174-178页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. G. D. Carnaby-Mann和M. A. Crary，“神经肌肉电刺激治疗难治性吞咽困难”，《耳鼻喉科学年鉴》第117卷，no。4, 279-287页，2008。视图:谷歌学术搜索
27. K.-B。Lim周宏儒。李,s。老林,我。神经肌肉电和热触觉刺激治疗中风引起的吞咽困难:一项随机对照试验，"康复医学的第41卷，no。3，第174-178页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. D. M.花套，S. B.星彩，和J. L. Ruark，“上颏肌活动神经肌肉电刺激的影响，”吞咽困难第21卷，no。1, 56-60页，2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. “表面电刺激对正常人在休息和吞咽时的透明喉运动的影响，”应用生理学杂志第101卷，不。2006年，第1657-1663页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. J.-W。公园,J.-C。h·j·李，s - j。公园,t·s·艾。Yoon和b.s. Kwon， "努力吞咽训练加上电刺激会导致吞咽过程中舌骨升高，"吞咽困难第24卷第2期3, 296-301, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. G. D. Carnaby-Mann和M. a . Crary，“研究吞咽神经肌肉电刺激的证据:荟萃分析”，耳鼻咽喉科档案卷。133，没有。6，第564-571，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. M. A. A. Crary, G. D. Carnaby-Mann, A. Faunce，《吞咽障碍的电刺激疗法:两项调查的描述性结果》，吞咽困难第22卷，第2期。第165-173页，2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
33. L. M. Burkhead, C. M. Sapienza, J. C. Rosenbek， <吞咽障碍康复中的力量训练:原则，程序和未来研究的方向>，吞咽困难第22卷，第2期。3，第251-265，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. K. A.肯德尔和R. J.伦纳德，“中老年患者吞咽困难吞咽时舌骨运动”耳鼻咽喉科档案第127卷第2期2001年，第1224-1229页。视图:谷歌学术搜索
35. J. A. Logemann，“VitalStim的临床和研究思路吞咽困难的影响，”吞咽困难第22卷，第2期。1, 2007年11-12页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. >。赫卡比和杜尔特根，NZSTA关于神经肌肉电刺激在吞咽康复中的作用，范德2007德维尔学会帕金森脑研究，基督城，新西兰。
37. 语言病理学澳大利亚，P.P.，“神经肌肉电刺激(NMES)”，2008。视图:谷歌学术搜索
38. H. Clark, C. Lazarus, J. Arvedson, T. Schooling，和T. Frymark，“基于证据的系统综述:神经肌肉电刺激对吞咽和神经激活的影响，”美国语言病理学杂志第18卷，no。4, 361-375, 2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. D. T. Wade和R. L. Hewer，“卒中后运动障碍和吞咽困难:频率、恢复和预后”，Acta Neurologica Scandinavica第76卷，no。1, 50-54页，1987年。视图:谷歌学术搜索
40. p·c·兰登急性卒中中的肺炎:有哪些临床和人口统计学因素?博士论文，科廷理工大学公共卫生学院，澳大利亚珀斯，2007年。
41. T. J. Kimberley, S. M. Lewis, E. J. Auerbach, L. L. Dorsey, J. M. Lojovich, J. R. Carey，“电刺激促进中风患者的功能改善和皮层变化，”实验脑研究，第154卷，no。4, 2004年，450-460页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

克莱尔·兰登和大卫·布莱克版权所有。这是一篇开放获取下发布的文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。