一级预防初级卫生保健首届脑卒中的临床实践研究基于对瑞典医疗寄存器数据GydF4y2Ba

抽象GydF4y2Ba

背景GydF4y2Ba。这项研究的目的是调查是否发现了和初级卫生保健治疗收治保健首次中风患者中风建立风险因素。GydF4y2Ba方法GydF4y2Ba。在纳卡市，斯德哥尔摩县，瑞典，回顾性研究，约70万居民，我们包括由于1999年10月和2001年3月的数据上187组这样的患者之间的首次中风所有男人和女人承认保健，用75岁的平均年龄，分别从医疗寄存器获得。主要观察指标的检测和治疗的危险因素中风包括高血压，糖尿病，房颤，吸烟，酗酒，超重/肥胖。GydF4y2Ba结果GydF4y2Ba。在大多数的高血压和糖尿病的初级卫生保健看到病人，发现和治疗（75.6％和75.0％，RESP）的风险因素。更少的房颤患者接受治疗（60.9％）。生活方式因素的治疗是困难的，因为缺乏医疗记录数据的评估。GydF4y2Ba结论GydF4y2Ba. 在初级卫生保健中，中风的初级预防需要改进，特别是当存在心房颤动和生活方式相关的危险因素时。卫生政策不仅要针对公众，而且要针对全科医生和其他卫生保健专业人员。GydF4y2Ba

1.背景GydF4y2Ba

中风是西方国家的人口老龄化的死亡和残疾的主要原因。对社会脑卒中的经济负担是相当可观的，包括中风护理困扰的个体高的直接和间接成本[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba]。为了降低这些成本，提高老年人的健康，有必要控制危险因素，脑卒中。因此，对于降低中风的主要策略是预防，重点对最流行的可改变的危险因素。这是在初级卫生保健（PHC），其中许多患者中风发生前遇到特别重要。风险因素可以被描述为不可更改或修改。例如，非改变的危险因素包括年龄偏高，男性性别和卒中家族史[GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。可改变的危险因素包括高血压，房颤，胆固醇水平升高，吸烟，缺乏运动，肥胖，颈动脉狭窄，并大量饮酒（酒精中毒）GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。此外，血糖水平和积极治疗高血压的良好控制，建议糖尿病患者[GydF4y2Ba3GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba

一种review of randomised clinical trials showed that a decrease in diastolic blood pressure of 5-6 mm Hg reduced the risk for stroke by 42% [4GydF4y2Ba]。当它被发现心房纤维性颤动和中风的SPAF 1，终止研究，在中期分析，即华法林和阿司匹林由分别为67％和42％，减少的初级行程[GydF4y2Ba五GydF4y2Ba]。然而，节奏的控制似乎并没有预防中风[GydF4y2Ba6GydF4y2Ba]。当人们年龄在60岁或以上是在NHANES III调查，高血压存在于60％-70％[GydF4y2Ba7GydF4y2Ba]。在PHC预防中风的以前的研究已经很少包括多种危险因素。GydF4y2Ba

这项研究的目的是调查是否已经检测并在PHC全科医生治疗收治医疗保健的首次中风患者中风建立风险因素。GydF4y2Ba

2.方法GydF4y2Ba

2.1。设置GydF4y2Ba

Nacka is a municipality of approximately 70 000 inhabitants situated about ten kilometres from the centre of Stockholm. We checked whether Nacka municipality was representative for the rest of Sweden by measuring the area-based demographic and socioeconomic characteristics, which were defined by the Care Need Index. This is an area-based index aimed for use in distributing PHC resources [8GydF4y2Ba]。护理需求指数导致了纳卡作为一个整体，也就是说，非常接近瑞典的平均值，即0（-53范围到+79）一0.63值的计算。GydF4y2Ba

2.2条。纳入标准和搜索策略GydF4y2Ba

本研究是一个更大的研究旨在包括谁是在住院时登记的纳卡的居民有史以来第一个中风的患者的一部分。18个月纳入时间为1999年10月和2001年3月之间的大规模研究的总体目标是健康的各个方面调查中患者如合并症，社会形势，与医疗系统接触，生活质量，和等等[GydF4y2Ba9GydF4y2Ba]。在第一个亚组研究，我们研究自测健康，抑郁症的症状，而一般的症状[GydF4y2Ba10GydF4y2Ba]. 然而，这第二项研究的目的是调查是否在原发性肝癌中发现并治疗了中风的既定危险因素。GydF4y2Ba

根据关于以社区为基础的完整案件查明的建议，使用了几个重叠的案件查明来源[GydF4y2Ba11GydF4y2Ba]。对于首次卒中新发病例每月定期搜索，在整个研究期间进行，并在区域医院病历由（1）搜索，（2）从老年科出院小结搜索在市级医院，（3）searches in records at the radiology departments at both the regional hospital and its subsidiary at the municipal hospital for patients who had undergone any radiological investigation of the head (considered obligatory for stroke patients), (4) reports about new cases from contact persons in the project (two stroke nurses, a rehabilitation officer, and an occupational therapist), (5) reports from managers of the health care centres in Nacka (with knowledge about new cases of stroke at the nursing homes), and (6) a complementary search of the County Council’s joint register of hospital care. Searches according to (2) and (6) were done by use of ICD-10 diagnoses, searches according to (1) were done by reading the medical records of all newly admitted patients, and searches according to (3) were done by reading all relevant referral notes, and if any indications of stroke were found, by reading the medical records for further information. The search was performed in the medical records obtained through the central medical register covering all hospitals in Stockholm County. The search in all medical databases was facilitated by the Swedish system of personal code number. Only patients with first-ever stroke who were living in Nacka municipality were included, that is, a total of 187 patients.

中风是按照WHO标准为脑功能与持续至少24小时，或导致死亡，其原因显然不是非血管症状突然焦点干扰定义。从国际疾病分类下列代码（ICD-10）都包括在内：脑出血（I 61），脑梗塞（I 63），和中风，未被指定为出血或梗死（I 64）。患有蛛网膜下腔出血（我60）不包括在内，由于关于病因，危险因素模式，差异化经营。GydF4y2Ba

在187例首次卒中进行鉴定后，在斯德哥尔摩县医疗中心登记每名患者进行的回顾性搜索。这种搜索是为了找到所有保健触点（住院治疗，医院门诊护理和PHC）大约一向后从住院第一次中风之日起执行。所有对每个病人的保健接触医疗记录进行了关注以下风险因素：高血压，糖尿病，房颤，吸烟，酗酒，超重/肥胖。该riskfactors是根据在研究的时间在斯德哥尔摩使用的区域准则的建议（选择GydF4y2Bahttp://www.VISS.nu/GydF4y2Ba）。对胆固醇水平的数据没有包括在内，因为在研究的时候，对于胆固醇水平升高使用药物治疗还没有成为临床实践中PHC的一部分，至少没有任何大的程度。GydF4y2Ba

回顾搜索也被用在病历集水区从住院（或其他保健）为第一次行程的日期进行所有PHC12个月倒退。该搜索，以便找到发生中风前谁曾在12个月内访问了PHC医生的患者。共有114例患者发现谁曾至少在PHC看过医生一次。在114例患者的医疗记录进行了全面搜查了相同的风险因素上面，就是高血压，糖尿病，房颤，吸烟，酗酒，超重/肥胖。病历是为了通过合作作者（E.哈斯勒）的一个仔细阅读，以确定是否已经检测到并处理PHC中风的危险因素。有的只遇到小病处理，而其他人更彻底的体检。从文本或从约用药高血压或糖尿病的医疗记录信息获得的高血压和糖尿病的诊断。获得从文本和/或从心电图上的房颤信息。从自由文本，得到的吸烟，酗酒，超重/肥胖的信息。原发性肝癌的病历进行搜索而采取的措施的信息，如预订额外的控制和/或治疗高血压，治疗高血压的改变，治疗或转诊的启动开始于心脏病的房颤患者，开始， or change in treatment and/or referral to an endocrinologist for patients with diabetes, verbal information on smoking cessation or prescriptions for nicotine replacement therapy, prescriptions for antabus, and referral to a dietician. The definition of measures taken also included the doctor’s judgement that no additional treatment was needed and his/her comments on that in the text, for example, when a patient with diabetes was judged to have good blood glucose control. For the patients with atrial fibrillation, CHADS score was calculated in order to evaluate the need for anticoagulation treatment (CHADS being an acronym for Congestive heart failure, Hypertension,，糖尿病，和中风或短暂性缺血发作）GydF4y2Ba12GydF4y2Ba]。用分数1以上患者应抗凝，与ASA如果得分1，用ASA或华法林，如果得分2，与华法林如果分数3以上。GydF4y2Ba

对于组之间的差异，使用卡方分析。GydF4y2Ba

3.结果GydF4y2Ba

研究组包括187例首次中风患者，100例（53.5%）为女性；平均年龄为75岁（标准差±12），年龄范围为36-92岁。114名看过全科医生的患者比没有看过全科医生的患者年龄大76.9（95%可信区间74.84–78.96），而71.9（95%可信区间61.12–74.67）。GydF4y2Ba

表GydF4y2Ba1GydF4y2Ba显示患者各危险因素（基于所有医护接触医疗记录）的所有病人的数目，谁曾在PHC走访了全科医生的病人，以及谁没有病人，也数哪里某种措施的拍摄于PHC，根据各风险因素的患者。无统​​计学是谁了，谁没有看到在这一年全科医生自己的行程之前，对于这些危险因素的检测比例的患者之间发现显著差异。GydF4y2Ba

最常见的危险因素是高血压（41.7%）。23例房颤患者就诊后的CHADS评分为：1分10分（43.5%），2分8分（34.8%），3分5分（21.7%）。GydF4y2Ba

在高血压患者中PHC看到，某种措施的拍摄于75.6％，而糖尿病相应的比例为75.0％，而房颤是60.9％。对于见表采取与患者的生活习惯（吸烟，酗酒，超重/肥胖）相关的风险因素的措施的百分比GydF4y2Ba1GydF4y2Ba似乎是相当高，但在这些因素的医疗记录中丢失的数据数量非常多。GydF4y2Ba

在另一项分析中，我们调查了中风患者的就诊次数与普通人群相比是否存在差异，但没有发现显著差异（数据未显示）。GydF4y2Ba

4。讨论GydF4y2Ba

这项研究的主要发现是，在PHC卒中一级预防已经为这组患者不足。按照纸屑得分，所有的病人谁访问PHC前发生的行程应该有某种干预的房颤;但对这些患者的比重很大，没有采取措施。关于吸烟，酗酒，超重/肥胖的生活方式有关的危险因素，治疗的患者比例应相对于约在病历这些风险因素的信息率非常低可以看出。这是惊人的，特别是因为许多以前的研究中预防中风[表明治疗修饰的风险因素带来的好处GydF4y2Ba4GydF4y2Ba，GydF4y2Ba五GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba

尽管治疗心血管疾病（CVD）的危险因素的益处是众所周知的，但在物理上存在着相当大的差异性[GydF4y2Ba13GydF4y2Ba，GydF4y2Ba14GydF4y2Ba在]这方面的知识应用。在PHC的治疗不彻底的心血管病危险因素可能在一定程度上是由于这样的interphysician变化。这可能导致全科医生治疗不彻底的PHC心血管病危险因素的可能因素可能部分是由于每个患者和初级保健制度的企业重组时间不够，导致患者较差的连续性。来自挪威的一项研究发现，连续护理积累了知识和责任心为患者[一般从业人员的纵向之间的牢固的联系，和GydF4y2Ba15GydF4y2Ba]。此外，患者自身对PHC连续性意见研究人员发现，有机会获得个人医生安全感呈正相关[GydF4y2Ba16GydF4y2Ba]，这可能与更好地遵守药物有关。缺乏依从性有时会阻碍PHC医生采取预防中风的措施。例如，以前的研究表明，在所有接受高血压药物治疗的患者中，多达50%的人实际上没有服用处方药[GydF4y2Ba17GydF4y2Ba]。促进与慢性糖尿病临床协商的原则在英国一般的做法进行了描述。一些原则包括患者为中心，可在相对低的成本来实现[GydF4y2Ba18GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba

在PHC实现规模化，预防性干预措施之前，最重要的是评估这种干预措施的成本效益。有系统的审查发现，初级卫生保健为基础的生活方式干预只能导致行为的微小变化，并没有出现生产实质性的变化[GydF4y2Ba19GydF4y2Ba]。从英格兰南部的研究发现，患者证明心血管疾病的预防保健仍普遍实行不足，得出的结论是：“作为全科医生，我们应该确保我们对患者的临床疾病提供高质量的预防保健，我们专注于甚至在更苛刻的一级预防的任务” [GydF4y2Ba20GydF4y2Ba]。欧洲五国和754名随机选择的全科医生被列入了一项研究，调查的心血管疾病预防指南的实施感知障碍。的指导方针更大的实现主要障碍是缺乏时间，配方成本和患者的依从性。为提高实施提出了一些建议供医生和患者更多的教育和简化准则[GydF4y2Ba21GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba

PHC全科医生提供的有效初级预防与几个障碍和成本有关。有可能在预防工作中更多地关注其他卫生保健专业人员，例如地区护士。许多护士都有很高的能力，可以用来提高对中风的几个危险因素的检测。例如，一项随机试验发现，PHC护士主导的二级预防可将未来心血管事件和死亡率降低三分之一[GydF4y2Ba22GydF4y2Ba]。新战略还可能包括对医生的部分有关的决策过程更多的知识[GydF4y2Ba23GydF4y2Ba]，以及有针对性的筛选老年人的人口不断增长的风险因素。然而，需要以创造成本效益的干预更多的研究。GydF4y2Ba

4.1。优点和局限性GydF4y2Ba

这项研究的一个主要优势是纳入了所有重要的中风危险因素，并对患者进行了彻底的搜索，包括从医院登记簿和门诊登记簿中获得的所有医疗记录。第二，瑞典国家健康和福利委员会在1987年和1995年的评估中发现，使用我们的方法诊断心血管疾病的有效性很高[GydF4y2Ba24GydF4y2Ba]。三，本次研究包括所有患者在斯德哥尔摩市政当局是代表瑞典的关于社会经济因素，其余第一次中风。第四，也被列入谁没有住院患者虽然几乎所有中风患者在瑞典[住院GydF4y2Ba25GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba

一个重要的限制是，从医疗记录的数据仅提供有关什么记录，而不是实际的干预信息。此外，在医疗记录中的数据不包括在开始采取措施，如药物治疗，是否也有充分的效果足够的信息。因此，我们无法评估有多少高血压或糖尿病治疗的患者竟达到了治疗的目的。然而，我们的研究结果表明，发起措施数量不足的患者中进行的。很可能，甚至更少的患者达到实际的治疗目标。其次，对胆固醇水平的数据不包括在这项研究中，因为对胆固醇水平升高使用药物治疗是不是在研究的时间临床实践中PHC的一部分。第三，由于对生活方式因素信息经常不能在记录中发现，我们的数据可能低估了这些危险因素的真实发生。在另一方面，数据可能高估干预措施，因为如果不采取措施，它是更可能的信息将被记录。GydF4y2Ba

5。结论GydF4y2Ba

这项研究表明，在PHC卒中一级预防可以得到改善，特别是关于房颤和生活方式有关的危险因素。卫生政策需要目标不仅是市民，而且还全科医生和其他卫生保健专业人员。新战略可能包括对医生的有关决策过程的部分更多的知识，以及有针对性的筛选老年人的人口不断增长的风险因素。GydF4y2Ba

利益争夺GydF4y2Ba

没有竞争的利益被宣布。GydF4y2Ba

作者的贡献GydF4y2Ba

一克拉考和E.哈斯勒收集的原始数据。所有作者贡献的概念和研究的设计，分析和对数据的解释，以及写作和论文的最终版本的批准。GydF4y2Ba

致谢GydF4y2Ba

这项工作是由健康（1 R01 HL71084-01）全国学院，来自瑞典研究理事会克里斯蒂娜Sundquist博士（K2005-27X-15428-01A）赠款，并从ALF斯德哥尔摩郡议会拨款和其他支持支持。作者要感谢桑诺Sundquist，就读于美国加州，圣地亚哥大学，提供技术援助。GydF4y2Ba

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