文摘
背景。腹腔镜逆转哈特曼的过程(LHR)提供了降低发病率与开放哈特曼的逆转(OHR)。本研究的目的是比较的结果腹腔镜和开放哈特曼逆转。材料和方法。34病人哈特曼逆转2017年1月至2019年7月进行评估。病人接受了LHR (n= 17)或OHR (n= 17)。变量如数字的病人,病人的年龄、性别、体重指数(BMI)、并发症、ASA(美国麻醉学)得分,表明先前开放乙状结肠切除,平均手术时间,转化率开放手术,住院时间、死亡率和发病率进行回顾性评价。结果。患者均匀的两组性别、年龄、身体质量指数,主要原因手术,时间反转和并发症。在97%的情况下,惠普是由开放手术。我们的数据显示,平均手术时间的病例中没有区别(LHR: 180.5±35.1 vs OHR: 225.2±48.4)和发病率,尽管如此,在OHR集团有更严重的并发症。减少术中失血(LHR: 100±40毫升与OHR: 450±125毫升;值< 0.001),短时间屁(LHR: 2.4天与OHR: 3.6天;值< 0.021),以及更短的住院(LHR: 4.4 vs OHR: 11.2天;在LHR值< 0.001)观察组。两组死亡率是零。讨论。LHR甚至是可行的和安全的病人主要开放哈特曼的过程。我们建议小心病人的选择允许LHR过程的高度熟练的腹腔镜外科医生。
1。介绍
第一次描述了1923年由亨利·阿尔伯特·哈特曼治疗或缓解患者rectosigmoid病态,哈特曼过程(HP)是一种常见的主要组成在乙状结肠切除术手术后跟一个终端结肠造口术在左髂窝和关闭直肠树桩。如今,惠普用来治疗紧急良性或恶性rectosigmoid疾病当主吻合术是不可能的1,2]。惠普是一个拯救生命的干预措施,保持一个重要的角色在紧急/紧急设置在脆弱和败血症的病人3]。惠普后恢复肠道的连续性定义为哈特曼逆转(人力资源)是一个主要的过程受到相当大的术后发病率和死亡率。关闭率低于50%在大多数发表的系列(4- - - - - -10]。关闭大量回顾性研究显示,更好的机会被发现在非肿瘤的情况下,年轻的年龄,男性性别,Charlson发病率低指数(11- - - - - -13]。尽管人力资源仍在一般由传统的开放手术,近年来已经有越来越浓的兴趣应用微创手术(MIS)降低发病率和死亡率。许多作者报道腹腔镜人力资源的安全性和可行性(LHR)和比较研究表明,腹腔镜的方法会导致更少的血液损失,缩短住院时间,降低术后短期发病率,减少切口疝率相比,如果开放哈特曼逆转(OHR) [11,14]。然而,腹腔镜全球人力资源的数量仍然是目前低。前瞻性多中心研究各类腹腔镜结直肠手术的报道称,在5853例,分析了LHR逆转的数量还不到1%15]。此外,转换剖腹手术可能发生在患者的比例高达15%,通常是由于致密粘连或难以识别的直肠残16]。因此,如果我们认为人力资源是一个可行的过程,高转化率必须在技术上要求很高甚至在经验丰富的手。这项研究的目的是报告最新的经验与腹腔镜逆转开放哈特曼的操作相比,开放技术,鼓励广泛使用,在可能的情况下,微创的方法。
2。材料和方法
回顾性分析的前瞻性收集的数据库的所有情况下接受了LHR OHR干预我们的单位一般肿瘤手术,在2017年1月至2019年7月。共有66名病人哈特曼程序复杂的左结肠疾病前24个月期间,34个病人(52%)接受了哈特曼逆转2017年1月至2019年7月。病人接受了LHR (n= 17)或OHR (n= 17)。术前检查包括体检、胸腹的CT扫描在肿瘤患者中,血细胞计数和灵活的内窥镜检查。没有病人接受了机械性肠道准备。所有的病人,我们管理短期抗生素治疗2 g cephazolin和500毫克灭滴灵。所有患者接受血栓性与低分子量肝素预防手术前12 h,然后每天一次,直到流量根据病人的并发症。鼻胃管被觉醒;全身麻醉诱导后的尿导管放置和删除第一次术后一天。彭罗斯perianastomotic流失是经常使用的。所有的病人在手术后跟着一个增强的复苏(时代)协议修改正如我们之前报道的(17]。排放标准包括缺乏症状,肠胃胀气通道,接受喂食。腹腔镜和开放的过程都是由训练有素的结直肠手术的外科医生或代理人执行(FFDM、TG和SC)。
之间比较患者组变量,如数量的病人,病人的年龄,性别,身体质量指数(BMI)、并发症(如高血压、糖尿病和心血管疾病),ASA(美国麻醉学)得分,表明先前开放乙状结肠切除,平均手术时间,转化率开放手术,住院时间、死亡率和发病率进行回顾性评价。主要的研究结果是30天死亡率和总体发病率(再次手术率、吻合的失败或狭窄、术后肠梗阻,和伤口感染)根据Clavien-Dindo分类(18]。手术方法的选择是基于以下原则:候选人腹腔镜应该适合手术,恢复肠道的连续性与ASA分数》。在所有其他情况下,一个开放的选择方法。使用Mann-Whitney连续变量进行比较U测试。分类变量使用卡方检验进行比较。所有的测试被认为是显著的值小于0.005。使用SPSS统计分析(IBM SPSS统计,20版,阿蒙克,纽约,美国)软件。
2.1。手术技术
OHR是一个著名的过程包括以下步骤:气孔关闭以减少外科领域污染,中线剖腹手术,adhesiolysis在气孔允许可视化的远端结肠退出腹前壁,部分的近端肠/气孔一个圆形的铁砧,直肠树桩的识别和动员、脾曲动员、评估的适用性tensionless结直肠吻合术,最后,端到端或end-to-side结直肠吻合术通过骑士和格里芬技术。在此,我们描述技术在LHR。手术病人进行定位在20-25-degree仰卧有轻微旋转向右翼。外科手术步骤如下:动员的气孔腹壁及其解放从直肠鞘,结肠造口术的切除和动员的肠外的腹部,切除远端部分的气孔,在近端结肠和订书机砧介绍财政的缝合,恢复肠道的腹腔、腹膜密封允许通过一个“帽子”(Alexis®腹腔镜系统Fios冢第一项,应用医学、牧场圣玛格丽塔,CA),通过Alexis®可支配气腹,放置其他三个特工套管针在标准位置rectosigmoid腹腔镜切除如图1。需要一个额外的套管针在两个病人(13%)由于困难的动员脾曲和严重的肠粘连。因此,腹腔镜阶段继续延长腹腔腹腔镜检查,小型和大型肠adhesiolysis,直肠动员。全面释放脾曲实现张力吻合是如果请求,如果没有在以前的惠普。循环使用订书机通过端到端吻合术重建肠道连续性根据Knight-Griffen技术。执行例行ICG-indocyanine绿色术中造影评估吻合灌注如图2。术中proctosigmoidoscopy评估吻合的完整性进行只有在怀疑空气泄漏测试。
3所示。结果
2017年1月至2019年7月,34个连续逆转过程进行,其中17腹腔镜组(LHR)和17开放(OHR组)。患者均匀的两组性别、年龄、体重指数,主要原因手术,时间反转和并发症。LHR组,男女比率为8/9,平均年龄为68.5±12.2年。OHR组,男女比例是7/10,平均年龄70±9.4年(值= 0.784)。
平均身体质量指数为27.2±7.3公斤/米2和24.5±5.3公斤/米2LHR组和OHR组,分别为(值= 0.524)。在亚撒没有差异之间的得分观察组。33个病人曾经历了一个开放的哈特曼的过程为阻塞性或穿孔rectosigmoid癌症或复杂的急性憩室炎同时只有一个病人接受了腹腔镜哈特曼与当地腹膜炎由于急性憩室炎。中间间隔时间从打开的紧急程序逆转是158天(范围88 - 335)LHR组和209(范围87 - 379)在OHR集团(值= 0.185)。迹象和病人的特征进行了总结表1。LHR组,所有程序都没有转换到开放技术完成。此外,不需要病人暂时结肠造口术或回肠造口术。LHR组3例所需的术中切除直肠树桩由于直肠狭窄(与灵活的内窥镜检查术前评估),1例要求reresection结直肠吻合术由于ICG-indocyanine灌注受损突出绿色术中造影。在两种情况下的LHR组,患者也大量由于前正中切口疝手术并不是治疗期间LHR而是做第二次在这两种情况下,腹腔镜腹腔内对网格(IPOM)。病人的LHR接受之前开放为T2N0M0胰十二指肠乳头腺癌。LHR组5例(30%),2例(12%),OHR组,分别,不需要一个完整的可拆卸的脾曲和张力吻合的实现仅仅通过动员左结肠。术中proctosigmoidoscopy显示平均吻合的肛门边缘的距离为8.2±4.3厘米和7.5±3.3 LHR组和OHR组,分别。平均手术时间为180.5±35.1分钟LHR组和225.2±48.4分钟OHR组(值= 0.089)。减少术中失血(LHR: 100±40毫升与OHR: 450±125毫升,值< 0.001),短时间屁(LHR: 2.4(范围1 - 5)与OHR: 3.6天(范围2 - 7日),值< 0.021),以及更短的住院(LHR: 4.4(范围3-11)与OHR: 11.2天(范围新),在LHR值< 0.001)观察组。
总的来说,观察术后并发症4例(3伤口感染,1例术后肠梗阻)LHR组和7(4伤口感染,2术后肠梗阻,1脓疡)在OHR组,分别(值< 0.364)。值得注意的是,LHR组,只有伤口感染与结肠造口术网站关闭。此外,LHR组,只有Clavien-Dindo i ii级并发症报道在OHR第一组Clavien-Dindo三级和两个年级第四并发症观察。两组重新接纳和30天死亡率是零。手术,术后发病率数据详细表2和3。
4所示。讨论
惠普目前执行时必须包含局部或全身性脓毒性爆发条件不允许基本吻合(19,20.]。人力资源仍然是一个要求的程序与发病率介于16和50%,不可忽视的死亡率达到7% (2,21]。由于其围手术期的风险和并发症发生率,40 - 60%的病人没有逆转(22- - - - - -24]。据,根据我们的经验,逆转率为52%。除此之外,没有明确的共识的适当时机。弗莱明和Gillen以及罗伊等人认为长时间之间最初的手术和逆转可能导致远端树桩的收缩导致更困难的解剖和吻合19,25]。艾登等人研究了121名病人成功哈特曼的逆转,他们的研究结果表明,在4个月内关闭是可靠的时间进行26]。皮尔斯等人回顾了145名患者接受了哈特曼的逆转,发现6个月的等待期是最安全的病人(27]。更有趣的是,凯克等人已经评估111年发病率哈特曼的逆转报告没有区别,死亡率、并发症发生率之间的患者其可拆卸的早期(前15周)或晚期(15周后)28]。除此之外,似乎逆转早期(< 3个月)可能导致并发症继发于炎症粘连和残余;在另一方面,人们认为等待太久可能导致困难的动员和直肠吻合的树桩。重大的并发症报道后逆转哈特曼的结肠造口术通过剖腹手术导致许多团体探索腹腔镜辅助逆转的可行性。迄今为止,主程序(HP)仍然是最好表现以开放的方式,因为它执行紧急或紧急结肠切除术后由于化脓性或stercoraceous腹膜炎,尤其是在第四ASA患者(9,29日,30.]。根据当前的文学,经历了几个腹部手术的患者和临床相关的心血管和肺部并发症通常收到一封OHR [31日,32]。此外,一些作者状态,缩短直肠树桩似乎是一个常见的指示OHR太(8,33,34]。然而,腹腔镜结肠连续性哈特曼rectosigmoid切除后的恢复,特别是在开放的主要方法,仍然是一个挑战,而不是标准化的过程。高威等人在1993年首次报道结论腹腔镜辅助气孔逆转这个过程可能导致更短的住院时间和增加病人接受(35]。然而,不同的作者有记录的许多优势在同一开放手术,特别是关于整体术后发病率(伤口感染和术后腹疝),住院时间,回到日常活动(11,36- - - - - -39]。尽管LHR过程不属于所有的外科医生,使用腹腔镜逆转急剧增加随着时间的推移,从零到2005年的超过2014年的25%,迅速成为“必备”,每一个结直肠外科医生“医疗设备”23]。脾曲的困难完全释放,大量adhesiolysis,直肠树桩的识别和动员是一些缓慢的原因接受的手术。事实上,贾玛利等人进行了35邮寄调查经验的腹腔镜结直肠外科医生,报告得分最高的困难的过程涉及脾曲释放和直肠动员。有趣的是,根据我们的经验,我们认为ICG-indocyanine绿色的系统使用术中造影在腹腔镜检查可能降低脾曲的广泛使用的动员允许一个令人满意的吻合。哈特曼逆转感到最困难的过程之一新兴,微创哈特曼的拆卸是最好的晚期结直肠外科医生的经验(40]。据,简化最困难的步骤之一,在开放的惠普,我们通常喜欢overclose直肠与缝合时保持针保护直肠残树桩,左侧骨盆壁为了方便后续树桩的定位,特别是在腹腔镜第二步。确定LHR的可行性,气孔动员后,我们通常使用结肠造口术站点执行诊断性腹腔镜检查作为第一端口;然后,我们介绍港口评估粘连的严重程度和直肠树桩的可行性进行评估。偶尔,圆形订书机入直肠的引入可以帮助识别和动员的直肠树桩。目前文献报道转化率接近20%,传统手术与显著的变化在早些时候发表的研究和最近的(范围0-20百分比)15,41,42]。这种差异似乎反映了更广泛的应用微创技术和经验的增加越来越多的高度最小侵入性技术结直肠外科医生。在我们的LHR组,我们经历了zero-conversion率可能是因为这是一个过程,我们在最后阶段使用的学习曲线。在我们的经验中,LHR允许显著缩短住院治疗,术中失血少、平均手术时间更少,和更快的恢复肠功能。腹腔镜逆转导致减少并发症发生率,尤其是最严重的。LHR OHR相比表现出更低的伤口感染(SSI)的速度虽然没有达到统计学意义。在以前的研究中,似乎微创手术的适应症选择基于年轻和较小的并发症。在最近的文献综述,Celentano,想来已经证明,惠普的迹象显示趋势更加良性患者包括腹腔镜组,和之间的间隔时间指数哈特曼的过程及其逆转腹腔镜组明显缩短,有着较高的趋势暂时回肠造口术的病人接受开放的过程。此外,当第一个执行乙状结肠切除术为恶性疾病,惠普,逆转时间之间的间隔和执行的过程往往是通过一个开放的态度(43]。在我们的系列中,LHR OHR组织均匀,没有统计上显著的差异对于原发性疾病要求惠普和并发症。本研究受限于其回顾性比较两组非随机化的性质。尽管目前研究的主要局限是样本量有限,我们想强调,相比之下有很多病例分析出现在文学作品中,几乎所有的LHR的病人接受了前惠普和开放,在某些情况下,患者也大切口疝,这并没有阻止腹腔镜手术。因此,有一个选择性偏差在这项研究中,这可以解释腹腔镜的显著提高安全性的方法。此外,决定手术方法是基于病人的组合性能状态和外科医生的偏好。
5。结论
LHR OHR相比似乎是安全、可行的,这同意最近的研究。OHR LHR达到更快的积极成果的关系。不幸的是,缺乏大的多中心前瞻性随机研究,LHR OHR相比不允许画标准化手术和客观的结论。之后,许多作者“大声说话”,LHR推荐为一线操作的技术,因为它是与更快的恢复和更好的结果相比,OHR;我们强烈建议LHR可以安全地执行只有在大容量的中心和一支训练有素的腹腔镜。
数据可用性
名义和顺序数据用于支持本研究的发现可以从相应的作者。
伦理批准
研究方案是按照道德标准的制度研究委员会和1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案。因为这是一个回顾性研究,正式同意这项研究不是必需的,没有制度需要研究委员会的批准。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
本文的研究和出版物被第一作者自筹资金。