食管腺癌食管切除术后早期再入院:设施病例体积重要吗?

摘要

在过去的四十年中，食道切除术的增加与食道腺癌的发病率上升有关。尽管在技术和程序专业知识的进步，食道切除术仍然是一个高风险的手术程序。食道切除术经验丰富，手术并发症发生率及伴随发病率和死亡率较低。通过分析来自美国全国医院数据库的信息，我们试图找出在食管癌切除术后30天内，按病例数量分层的医疗机构之间是否存在显著差异。这项研究的结果表明，即使有很大的应用差异，早期再入院在高容量和低容量中心之间没有显著差异。此外，还分析和讨论了任何相关的人口统计学和共病因素，因为它们与全国各地食管腺癌切除术后早期再入院有关。这是第一个专门研究这些变量的研究。

1.介绍

自20世纪70年代以来，美国食管腺癌的发病率急剧上升，这与肥胖、巴雷特氏食管和胃食管反流病的发病率同时上升有关[1]。与此同时，食道癌的食道切除术也在增加。一项对美国医院2001年至2010年数据的分析显示，针对该适应症进行的食管切除术总体上呈上升趋势，同时死亡率降低[2]。

食管癌食管切除术仍是一种高危手术，发病率和死亡率很高[3]。包括荟萃分析在内的既往研究表明，在小容量医院进行食管切除术显著增加了住院发病率和30天死亡率[4]。最近，由于医院病例量被指定为每年10例的阈值，在大容量中心(HVCs)和小容量中心(LVCs)之间的风险调整结果没有显著差异[2]。

食管癌切除术后再入院人数为12-25%，且与患者生存率下降有关[3，五，6]。然而，关于食管切除术后早期(30天)再入院的危险因素的数据一直存在矛盾。此外，食管切除术后早期再入院的发生率是否与执行中心的年病例量有关尚不清楚。

我们使用了一个全国性的再入院数据库来研究食管癌术后30天的再入院情况。这项研究的目的是双重的;首先，比较各中心按年病例量分层的30天再入院发生率。其次，研究食管切除术后早期再入院患者的人口统计、共病、相关诊断和程序代码。

2.方法

2.1。数据源

我们这一研究获得的数据从2013年在全国范围内再入院数据库(”),医疗成本和利用项目(HCUP),卫生保健研究与质量(AHRQ),旨在提供信息在国家重新接纳率在美国”是一个从社区年度数据库,包含数据,专业,公立医院和学术医疗中心包括儿科医院。NRD是一个“出院级”文件，这意味着每条记录代表一个住院病人的一次出院。如果患者在某一年中多次住院，NRD将包括每个住院病人的单独记录。NRD包括1岁及以上病人的出院。每个出院记录包括患者人口学详细信息、1个出院初级诊断(基于《国际疾病分类》、第9版和临床修改、ICD-9-CM、诊断代码)、1至24个ICD-9-CM二级诊断、1至15个ICD-9-CM程序代码、住院信息和医院数据。提供排放权重以产生国家估计数;据估计，美国大约有3600万例放电。本研究中的所有数据均报告为国家一级的估计值。该研究排除了任何受保护的健康信息，并被认为免除了机构董事会的审查。

2.2。食管切除术的定义，研究人口统计和再入院

本研究纳入了2013年1月1日至12月31日期间根据食管癌指征行全部或部分食管癌切除术并术后存活出院的患者，年龄在18岁及以上。我们使用了先前描述的《国际疾病分类》第九版《临床修改(ICD-9-CM)诊断和程序代码[2]。其中食管部分切除术ICD-9-CM诊断代码为150.0-150.5、150.8、150.9，食管全切除术ICD-9-CM诊断代码为42.41、42.5、42.51、42.52，食管全切除术ICD-9-CM诊断代码为42.42、42.11。

计算各医院的食管切除总数。然后将医院分为HVCs(在研究期间10例或以上)和LVCs(在研究期间少于10例)。对于每一次食道切除术，都要确定患者是否在30天内再次入院。

提取病例的患者统计资料、诊断、程序和住院数据均被获取。食管切除术后并发症的发生率[2，使用Elixhauser量表的患者共病发生率[7，以及对重症监护病房(ICU)住院的要求[8]进行了评估使用先前描述的方法。

我们计算了住院时间(LOS)和住院费用(用总费用乘以费用与费用的比率，四舍五入到最接近的1 000美元)。我们还确定了与早期再入院相关的诊断和程序代码。具体来说，对于食管切除术后30天再入院的患者，我们提取了所有ICD-9-CM的主要诊断代码，其发生频率为2%或更高。同样，我们也提取了频率为3%或更高的ICD-9-CM过程代码。

2.3。统计分析

使用SAS 9.2版本(SAS Institute, Cary, North Carolina, USA)进行统计分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验来确定所研究数据元素的正态性。采用Kruskal-Wallis检验和卡方检验分别比较连续变量和分类变量的差异。以有无30天再入院作为二分类结果变量，进行单因素和多因素logistic回归分析。与再入院相关的协变量包括在单变量水平上被确定为显著的变量。我们检验了所有的变量间估计相关系数，并确定多重共线性不是一个问题。研究报告了优势比(ORs)、调整优势比(aORs)和95%置信区间(CIs)，以确定再入院的强度和意义，以及其他相关可能性的协变量。所有分析的显著性阈值为 。

3.结果

2013年，共有2017例食管癌适应证手术符合我们的研究标准。347名患者在出院后30天内再次入院。比较HVC和LVC，食管切除术后30天再入院发生率无显著差异(16.9% vs 17.4%; ).但丙型肝炎的POC发生率较低(43.80% vs. 58.30%; ）平均住院时间较短(9天比11天; ）与LVC比较。传染性病因是为再入院的首要原因。从HVC比较病人的人口统计与LVC，无显著差异，在年龄中位数（中发现65岁，（四分范围; IQR 13）与64（13）岁; ),共病评分中位数(2 (2)vs. 2 (3); ),平均再入院时间(8(10)天vs. 9(13)天; ),或医院费用中位数($40,000 ($23,000)vs. $40,000 ($31,000); ).上述调查结果已汇总于表中1和2。

表格3列出了食管切除术后30天再入院最常见的手术代码。

对比食管切除术后未接受30天再入院治疗的患者和接受30天再入院治疗的患者，主要人口统计学特征、病情严重程度和住院病程列于表中4。

对于接受30天再入院的患者，主要的相关共病和术后并发症列于表中五。

4.讨论

手术后再入院仍然是一个重要的医疗问题，最近的政策变化包括大量的经济处罚，使得再入院成为美国一个关键的绩效工资项目。年代(9]。我们的研究结果显示，食管切除术后30天再入院的发生率仍然较高，为17.20%，与之前的研究结果一致[五，6]。这项研究的新颖之处在于它比较了各中心食管切除术后早期再入院的发生率按年病例量分层。两个中心的患者特征在中位年龄、共病评分、中位再入院时间或费用方面没有显著差异。重要的是，30天再入院的发生率在两种类型的中心之间没有显著差异。即使我们将HVCs的病例阈值重新设置为每年≥30例，差异也没有达到统计学意义(数据未显示)。虽然HVCs确实在更短的住院时间和更低的POCs发生率方面具有优势，但这些在之前的多因素分析中被证明是不显著的[2]。虽然文献中关于高容量和低容量中心的定义非常不同，但这些数据质疑了在HVC下进行食管切除术的预期效益。

我们分析下面的食管与30天再住院相关的诊断和程序。感染病因注意到如在例，包括败血症（6.1％），肺炎（5.1％），和积脓（2.6％）的17.5％的主要原因为再入院。术后肺部并发症被认为是食管癌术后最常见的全身并发症，集约化术前呼吸康复已被证明减少这些并发症[10]。食管胃十二指肠镜检查(EGD)是食管切除术后30天内再入院患者中最常用的检查方法。食管切除术后，高达10%的患者发生吻合口瘘，高达22%发生吻合口狭窄;34%的狭窄在1-3个月内出现[11]。在此背景下，我们发现6.3%的再入院患者接受了食管支架植入，3.4%的患者接受了食管扩张。

食管癌术后30天再入院关联的整体医疗负担是相当大。这是在显著高院相关的住宿和成本以及包括ICU住院和死亡不利的结果实现。死亡率和ICU住院强烈与感染，心肺或肾并发症有关。早期再住院相关的因素包括指数手术以及合并症和的POC的发生率更高更长以下的住院时间和更高的住院费用。所有这些可能代表一个更复杂的初始住院过程，因此预示着早期再入院。因此，显示这些高风险特征的亚组患者可能会从更详细的评价出院前受益。

在多变量分析，我们观察到心血管和肾脏并发症出席食管的时间独立相关后续的30天再住院的发生率较高。较高的术前合并症比分一直不一致报告再入院的危险因素。例如，Fernandez等。报道说3+的察尔森合并症指数是紧密联系在一起的重新接纳有关[五]。然而，随后的一项研究报道，诱导治疗是术前再入院的唯一重要预测因素[6]。同样，已有报道称POCs的发生率与30天再入院风险增加显著相关[12]。然而，我们无法在多变量分析中找到这方面的证据。

本研究存在局限性;在对相关的全国住院病人样本(NIS)数据库的分析中，已经详细阐述了其中一些[2]。数据库包括NIS和NRD的HCUP家族不包含与肿瘤类型和阶段，肺功能，性能状态，或使用新辅助治疗的数据。该研究只依赖于使用的ICD-9-CM代码的情况下和程序识别。目前缺乏的外科医生的专业或箱量的信息，这可能是更密切相关的成果比住院量[13]。NRD的特殊之处在于缺乏关于病人种族的信息，数据限于单一日历年，以及病人有可能再次被送入另一个州的医院，因此他们将在数据库中丢失最初的识别码。然而，NRD确实比频繁查询监测、流行病学和最终结果(SEER)-Medicare数据集有优势，后者不包括65岁以下的患者[6]。

5.结论

食管癌行食管癌切除术后30天内再入院是很常见的。即使有较大的应用差异，早期再入院在高容量和低容量中心之间没有显著差异。食管切除术后的复杂病程、较大的合并症和POCs患者再入院的发生率较高;心血管和肾脏共病与风险增加独立相关。感染性病因是早期再入院的主要原因，而植入支架和扩张的EGD是最常见的医疗程序。根据病人的特点和初次住院期间的结局，可以确定有再次入院风险的病人，并在出院前仔细评估。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据可以从医疗成本和利用项目（HCUP）2013年全国再入院数据库（NRD），通过美国卫生保健研究和质量（AHRQ）。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

K.A，CP，AD和HJ负责研究设计，起草的手稿和版本，文献综述。CP和AD参与数据收集，分析和解释，和编辑。MO负责研究设计，稿件修改和编辑。所有的著者审议并批准了杂志稿件。

参考文献

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