深层滚动:胆石性肠梗阻的影像学表现和诊断珍珠

摘要

摘要胆结石性肠梗阻是胆结石病的一种严重并发症，在繁忙的急诊科并不常见。它是机械性肠梗阻的一个原因，主要发生在老年人和虚弱的患者;这导致了与这种疾病相关的高发病率和死亡率。现代放射科医生经常被要求确定肠梗阻的原因，并且应该了解这种不寻常疾病的最典型特征。一般来说，单靠腹部x线摄影和超声检查在发现肠梗阻原因方面是有局限性的，但结合这两种方法的检查结果，可提高术前诊断胆结石性肠梗阻的敏感性。计算机断层扫描是诊断这种疾病的首选方法:它可以准确地描述迁移胆结石的数量、大小和位置以及肠梗阻的确切位置，提供详细的术前计划。在某些病例中，可以使用磁共振成像以精确的解剖学定义瘘管相通。

1.导言

1654年，丹麦内科医生和数学家伊拉斯谟·巴托林首次描述了胆石性肠梗阻（GI），它是胆石症的一种罕见但严重的并发症；它是一种罕见的机械性肠梗阻原因，但在繁忙的急诊科并不例外。尽管医学在过去350年中取得了进步，但它仍然代表着诊断和治疗的两难境地，死亡率很高，因为它主要发生在老年、虚弱和多种疾病患者中。因此，必须及时诊断，以避免并发症，并进行准确的术前计划。在过去二十年中，通过超声、腹部X射线摄影、计算机断层扫描和偶尔的磁共振对这种疾病的放射学诊断取得了一些进展，为这种不寻常的疾病提供了新的见解。

胃肠道梗阻是由胆石迁移和随后的肠腔阻塞引起的机械性肠梗阻的原因。在占病例0.4-5%的机械性肠梗阻病因中，这是不常见的[1]，在45年期间，恒定发病率为30-35例，达到1,000,000人[2]由于延迟诊断或误诊，死亡率和发病率约为7-30％[3.］.实际上，这个实体仍然是一个显着的诊断和治疗挑战。

GI通常发生在衰弱的患者中，患有患有过去胆囊炎的过去发作的多种合并症的患者;年长妇女更频繁地受到影响，女性到男性比例为6：1 [4]最多16个 : 1 [5]，平均年龄65 ~ 75岁。

胃肠道最常见的潜在原因是胆肠瘘(BEF)的存在。胆囊十二指肠瘘管是最常见的，因为胆囊靠近十二指肠，32.5-96.5%的病例(见表)1）;cholecystojejunal，cholecystocolonic（5-25％），胆囊十二指肠-结肠（2.5％），和cholecystogastric瘘[6]在文献中也有很好的描述，但比较罕见(图1;桌子1). 虽然很少与胃肠道相关（0–13.4%），但胆总管十二指肠瘘是胆结石进入肠腔的另一种可能途径。这种类型的BEF最常见的原因是十二指肠溃疡的背部侵蚀。Petrowsky和Clavien在2006年的系统回顾中报告，胆总管十二指肠瘘的发病率从4%到61%不等[7]. 在以前接受过ERCP和内窥镜Oddi括约肌切开术的患者中，较大的胆结石可能会转移到胆总管，随后通过扩张的主乳头进入十二指肠。

胆囊复发性和慢性炎症和组织引线周围形成粘连，压迫性坏死，和墙的侵蚀，随后cholecystoenteric造瘘术和胆石迁移：GI发病通常通过沉默或症状胆道疾病的许多情节之前。

胆囊结石必须大于2-2.5厘米才会引起肠梗阻，在没有可确定狭窄的消化病理的情况下。事实上，许多较小的结石可通过正常的胃肠道自动排出，并可顺利地随大便排出[9］.结石嵌塞的常见部位是回肠远端和回盲瓣(60%)，因为它们的管腔狭窄，但结石嵌塞的可能位置多种多样:空肠(16%)、胃(14%)、结肠(4%)和十二指肠(3.5%)[10]. 虽然引起梗阻的胆结石通常只有一种，但必须注意，阻塞部位附近的肠道可能存在额外的结石，因为它们可能是治疗后胃肠道复发的原因。一些作者主张，牙石的圆柱形或多面形态可以预测复发性GI[9]：这取决于这样一种假设，即这些形状意味着结石的多样性，这应该提醒外科医生在剩余的肠道中可能存在进一步的结石。

从临床角度来看，大部分患者都有已知的急性胆囊炎或胆道症状病史。大多数BEF在临床上无症状。胃肠道疾病有一个隐匿的过程：这种表现通常是非特异性的，通常伴随着结石通过肠道进行时的间歇性阻塞症状，包括恶心、呕吐、隐匿的腹痛和腹胀[11］.这种间歇性发作被称为“翻滚”障碍，可能延迟最终诊断。最终，可能发生机械肠梗阻的迹象，包括腹痛疼痛和总便秘。

Bouveret的综合征是一种罕见的变体，在1-3％的GI病例中看到[12:直径约4.5厘米的胆石(比产生最常见的胃肠道变异型的胆石大)将胆囊侵蚀到十二指肠，导致胆囊十二指肠瘘(60%)和随后的胃出口阻塞，因为嵌塞部位发生在十二指肠近端或幽门;较少出现的部位是胆囊窝和胃[1，12］.

由于患者年龄和多种合并症，GI的管理是争议的。虽然开放式手术一直是治疗的基石，但最近采用了其他方法，包括内窥镜检查，腹腔镜手术和碎石术[13]，虽然少了些病例报告制定一个关于其有效性的结论与标准的方法相比。在选定的情况下，尤其是老年人和体弱的病人，内窥镜可以被认为是一线非侵入性的方法。一个脱落结石的内镜检索的适用性主要取决于其大小和沿肠道内腔冲击的最后部位。胃镜进入大胆结石是服从的破碎技术的各种选项，包括内部/体外碎石，液电碎石，机械碎石术。此外，BEF的内窥镜修复现在是一个行之有效的可能性。

在手术选择中，单独用石提取的肠球术似乎更适合：它的侵入性较少，并发症率低[11］.此外，在50％以上的病例中观察到瘘管的自发性闭合;然而，由于进入持续瘘管的剩余胆结石，在2-5％的患者中报告了复发，或者在之前的手术期间留下了肠腔的进一步石头[1］.因此，替代治疗方案包括enterolithotomy，胆囊切除术，和瘘修复为单阶段方法，或与延迟胆囊切除术和瘘修补enterolithotomy当患者已经从急性发作回收[13］.

在这里，我们对胆石性肠梗阻的影像学表现进行了全面描述，详细说明了可能存在的缺陷以及大多数图像特征的病理相关性。

2.传统的腹部放射学

腹部平片(XR)是急诊检查肠梗阻的一线影像学方法;几十年来，它一直是诊断胃肠道的黄金标准。

GI的经典和公平显着成像发现在胆道树（肺炎），异位无光水不透明石和小肠梗阻（SBO）中的空气协会组成，以辐射学先锋Leo Rigler命名为“Rigler的Triad”。最初描述腹部XR，现代放射科医生更有可能遇到其CT对应物[14)(图2). 然而，这种特征性的发现关联已被证明发生在不到50%的患者中，因为据报道，多达一半的病例表现出经典三联症的两种症状[15)(图3.）。

在腹部x线检查中，SBO的突出特征是梗阻部位近端扩张小肠，并伴有远端肠减压;直立或左侧卧位片显示多个气液面。在近端闭塞的情况下，如Bouveret综合征，胃也可能扩张。另一个可能的影像学表现是小肠气体或“无气腹部”，这是由于充满液体的扩张肠管，而不是腔内气体;这种表现在仰卧位x线片上更常见，而直立位x线片可能显示“串珠状”征，这是由小气泡包裹在瓣膜合并器之间的肠皱襞中产生的。SBO中小肠气体的缺乏通常表明高度闭塞[16］.

在腹膜膜上诊断GI的文献中报告了广泛的敏感性。在一系列27例患者手术证实GI [4] RIGLER的TRIAD在4例患有腹部XR的情况下存在，从而在近15％的病例中提供诊断，并在21例CT图像中进行。在74％的病例中，只有机械肠道的迹象均可在腹部XR识别，因此需要进一步诊断调查以澄清肠梗阻的原因。

在另一个系列中[17，作者发现36%的病例(14例中5例)里格勒三联征完全表现。这种敏感性有限的原因可能是由于肥胖、骨结构重叠或充满液体的肠掩盖异常位置的胆结石。此外，只有20%的胆结石含有足以在x线平片上识别的钙，因为它们主要由胆固醇组成[18］.

当然，与先前的影像学研究相比，评估腹部XR的放射科医生应始终注意胆石位置的任何变化，这表明在没有先前手术的情况下，结石会转移到异常部位。

胆囊中的空气收集的存在是另一个针对GI的暗示，由Balthazar和同事报告[19]世卫组织确定了右上腹部两个相邻的小空气-液体水平的典型关联，代表与充满空气和液体的胆囊相邻的十二指肠球部。

然而，需要注意的是，肺炎可能是由之前的手术或内镜下胆道操作引起的，因此，在评估这一影像学征象时，应考虑临床表现，以避免误诊[20.］.

在64例报告的Bouveret综合征病例中[21]，最常见的腹部XR表现为肺炎(39%)，胆囊区或右上腹部象限钙化肿块(38%)，胃扩张(23%)，或小肠袢(14%)(图4）。

3.超声检查

腹部x光检查在发现肠机械性梗阻的原因方面是有限的，因为大多数胆结石不够不透明，不能被描绘出来。另一方面，腹部超声检查(US)是诊断胆结石疾病的首选影像学方法[18]，由于高灵敏度和精度（> 95％），相对低成本，非侵入性和缺乏电离辐射，具有床头检查的可能性。在GI的诊断中，美国实际上可以提供有用的腹部XR辅助。然而，在肠梗阻的情况下，由于患者的不适和肠循环的患者的不适和气体/流体偏移，它可能在技术上挑战。

我们在涉嫌拥有SBO的成年患者中，我们不经常在涉嫌患者中进行腹部美国，但在许多机构中，在腹痛患者的初步评估中增加了超声的使用，使我们对诊断和表征的诊断和表征有关。SBO [22］.

文献中描述了胃肠道超声成像结果的不同关联，包括胆囊窝中的胆汁或空气、异常定位胆石的检测、肠袢扩张和肠壁肿胀以及腹膜液[5］.

在我们身上出色地检测到肺炎，比XR更大的敏感性[5]：反射线性回声，比门杆菌肌瘤的更多中心，将看到铸造后声遮蔽和混响伪影（图5）。

在一系列23名患者中[5]作者发现，通过结合腹部XR和US检查结果，US可以提高胃肠道术前确诊的敏感性（74%），而单独平片显示的敏感性较低（17%）。在同一研究中，两名患者（9%）的腹部平片和16名患者（69%）的超声检查证实了里格勒三联征。然而，其他研究报告美国胃肠道诊断的准确性较低，几乎11%的病例中观察到了里格勒三联征[4］.

4.计算断层扫描

敏感性90-93%，特异性100%，准确性99% [17]，计算机断层扫描(CT)被认为是检查肠梗阻，甚至任何其他原因的急腹症的主要诊断影像学技术。它在早期发现胃肠道中起着至关重要的作用，使术前评估更准确，手术计划更快。

与胃肠道感染相关的最常见体征先前由Yu等人定义[17]，包括SBO;边缘钙化或全钙化异位胆结石;胆囊异常，空气完全聚集，气液面存在，或液体积聚，壁不规则。瘘管连接也可以直接识别，但在一小部分患者中[9)(图6）。

当怀疑肠梗阻时，CT扫描的标准方案提供使用静脉(IV)造影剂与门静脉相采集[16］.IV造影剂增强了肠壁以及其他腹腔，这可能允许排除急性腹部患者的替代诊断。此外，对比增强的CT对评估肠道水肿，炎症和缺血的检测特别有益，以及胆结石剥夺的可能并发症。扩张肠道近端到石头剥夺部位，被认为是从扩散到塌陷的远端肠，空气流体水平和“珠子串”标志的过渡点与机械闭塞有关[16]. 游离液体、门静脉和壁气是缺血性损伤的晚期体征。

在已知造影剂过敏史或肾脏受损的患者中，即使非增强CT采集也可能很有价值，在某些情况下，可以更好地发现异位边缘钙化胆结石，而这些胆结石可能作为肠壁或消化道内容物的一部分而被忽略[17，或更好地定义替代诊断或描述意外附带发现的特征。因此，在我们的急诊科通常也可以获得无增强的采集。

此外，即使有时由于结石成分的不同，很难发现结石，但多平面重组图像的CT扫描可以准确定位异位结石的迁移位置(图)7)，确定它们的大小和数量，以及由此引起的肠梗阻程度。正确报告空肠内额外结石的存在至关重要，这样外科医生才能在手术中准确地寻找结石，防止复发[9］.

The correct evaluation of gallstone size is relevant too, since also those smaller than 2 cm may be dangerous as they may become larger by accretion while descending the intestinal canal and thus produce reflex spasm or volvulus [9］.

然而，由于胆囊结石本身的组成成分不同，密度不同，所以有时很难准确地定义胆囊结石的大小。在他们的工作中，甘和同事[12]定义了微妙但有用的成像线索，以更好地描绘结石的实际尺寸：在CT上，比较钙化成分外的液体衰减（“软组织密度征”），以依赖方式在其表面周围存在线性空气聚集（空气新月征），由于钙化边缘外结石中的空气或脂肪而产生的微弱透射率可以揭示结石的真实大小。此外，在过渡点之前肠道的局灶性增宽可能表明其内腔内存在非钙化性肿块，从而产生梗阻（图1）8）。

即使腹部XR可以表现出GI的诊断特征，即Rigler氏三联征，CT也更能准确地发现这些症状的相关性[4，9]（数字9和10）。

最终确定使用高衰减口服造影剂来更好地可视化肠道解剖。在GI的情况下，它可能有助于检测胆囊和胃肠道之间的瘘道，可见胆囊内的造影剂积累[17，23)(图11）。

然而，许多机构都省略高衰减口服造影剂的日常管理中SBO调查有以下几个原因：患者往往恶心和呕吐可能与抽吸的风险;肠道刚好接近转换点可以在高档梗阻的情况下是很少不透明;和肠道管腔内的低衰减量（液体和气体）通常提供与壁，其可以相反的高衰减口服造影材料被遮蔽良好的对比度[16］.此外，在胃肠道的特殊情况下，高密度造影剂的存在可能掩盖了肠腔内钙化结石的轮廓。由于上述原因，在我们机构，对于怀疑患有SBO的患者，不给予口服高衰减造影剂。

关于Bouveret综合征，回顾40项关于这种罕见胃肠道变异型Cappell和Davis的CT研究[2]发现只有60％的病例，42％的病例观察到肺炎菌，以及33％的胃或十二指肠梗阻的证据（图12）。

上CT成像胆石性肠梗阻的可能mimicker由一小群肠梗阻的其他nonstrangulating原因表示;其中值得一提的上胃肠道的该主enterolith，高衰减粪石或其它异物，可能接近类似于迁移石的CT外观。主要enterolithiasis是小肠梗阻的常见病因。人们普遍认为，生产enteroliths是由肠道运动功能障碍的状态青睐，特别是在十二指肠空肠或憩室的病例。主要由choleic酸等胆汁代谢产物，这些石头往往有胆结石的类似CT的特征，通常被钙化和圆形[24］.没有胆汁肠瘘和胆囊的正常外观可能表明诊断。根据所涉及的/摄入材料进行历史分类，Bezoars可能显示出广谱的成像外观，主要取决于它们的组成和年龄。一些Bezoar，如柿子过度增加（植物斑岩），可以作为含内缘气体的含重的含重含有植物气体状结构，具有多种高阵容的小部件（种子）在质量本身内散布。临床背景和缺乏胆道病理可能导致正确的诊断。

5.磁共振成像

磁共振胆管胆扫描室（MRCP）代表了研究胆汁树病理学的首选成像模型，因为它提供了微小的解剖细节，允许检测小的Calculi并阐明与其他胆道条件的差异诊断。尽管它的灵敏度高，但由于较长的收购时间和全景不足，MRCP并未在急性病患者中进行常规进行。该技术的胆结石检测的灵敏度为97.7％，高于腹部XR（40-70％），CT扫描（90-93％），甚至比美国（95％），特别是在甲状腺和无尺寸的石头的情况下可以错过腹部XR和CT，甚至在非常小的情况下（<3毫米）[25，26］.

MRCP在胃肠道诊断和特征描述中的应用在文献中几乎是轶事。这项技术可能在选定的胃肠道病例中有用，有可能进一步提高非钙化结石的诊断率，因为它能很好地区分液体和胆结石，后者在T2加权图像上显示为高信号液体背景下的信号空洞。此外，如果塌陷的胆肠瘘管中存在足够的液体，则可以在MR图像上描绘[2:在他们的工作中，梁和同事[25结论是，MR比CT更敏感，在检测和准确地描述瘘管解剖学（100％）（图13）。

此外，MRCP和CT可能在胆囊内慢性结石的处理中发挥潜在作用，有助于估计向肠瘘的倾向[25]:胆结石大小大于2cm，胆囊与十二指肠间脂肪平面缺失或模糊，70岁以上患者，既往胆总管内镜下篮取石被认为是胆肠瘘形成的可能危险因素。

6.结论

腹部x线扫描和超声检查是急诊中广泛应用的一级影像学手段，用于调查急腹症患者，但对胃肠道的诊断相当不敏感。如今，CT是诊断本病的首选成像方式，同时也可用于确定患者症状的其他原因:它提供了迁移胆结石的多样性、精确大小和位置的详细描述，从而指导外科医生制定准确的术前计划，以防止因未见结石残留在近端肠内而导致的并发症复发。在选定的病例中，MRI可能被用作精确定义瘘管解剖的潜在辅助手段。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突，财务或其他与此相关的审查报告。

致谢

作者感谢Carla Carnevale用于图形材料支持。

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