胰岛切除术患者胰腺瘘的危险因素

摘要

介绍。位于胰腺体部和尾部的胰腺良恶性病变均采用标准的远端胰腺切除术(DP)进行处理。据报道，在高容量中心，与此手术相关的死亡率小于5%。胰瘘的发病率占主要比例，据报道发病率为5% ~ 60%。最常被考虑的与胰瘘形成相关的危险因素是胰腺质地柔软、胰管直径< 3mm、术中出血量>1000 ml和手术技术。在所有这些因素中，可改变的因素是手术技术。近年来，为了将胰瘘和其他并发症的风险降到最低，已经发展和改进了几种手术技术来闭合残余胰腺。本研究的主要目的是分析胰远端切除术后胰瘘形成的相关因素。患者和方法．我们于2004年1月至2015年12月在阿加汗大学医院进行了一项单中心回顾性研究。采用ICD 9编码记录131例胰腺切除术患者的围手术期和术后资料。45例患者行胰远端切除术，其中38例根据纳入标准纳入研究。变量按人口统计资料、适应症、手术细节和术后病程分组。采用SPSS统计分析软件进行分析。根据数据的分布，定量变量以具有标准差的平均值或具有四分位范围的中位数表示。危险因素分析的研究终点是手术发病率和胰腺瘘的发展。进行了与研究终点相关的单变量logistic回归分析。值小于0.05被认为是显着的。结果。术后胰瘘是最常见的围手术期发病率。与脾脏保存远端胰腺切除术相比，胰瘘的显着相关危险因素是多聚念珠切除（值0.039)。然而，当选择缝合技术时，残端闭合技术被认为与术后胰腺瘘的高发生率相关。死亡率为2.6%。结论。在我们的研究中，术后胰瘘是远端胰切除术后最常见的并发症。多脏器切除与胰瘘的高发生率相关，是胰瘘的一个有统计学意义的预测因素。

1.介绍

位于手术体和尾部的胰腺良恶性病变由远端胰腺切除术(DP)标准胰腺处理。在这个手术中，一部分胰腺被切除到保留胰腺的十二指肠和胆管的左侧。肠系膜上静脉/门静脉是DP的标志，然而，胰腺切除点取决于肿瘤的位置[1，2］．

据报道，在高容量医疗中心，与这种手术相关的死亡率低于5% [3.- - - - - -9]，发病率仍然很高，从22%至50% [10- - - - - -12］．胰瘘占发病的主要比例，据报道发生率为5% ~ 60% [13，14］．胰瘘的定义是:任何可测量的液体流出量，其淀粉酶水平>是机构正常血清淀粉酶活性上限的3倍，且与术后胰瘘直接相关的临床相关发展/状况相关[15]，等级在表中定义1．最常被考虑的与胰瘘形成相关的危险因素是胰腺质地柔软、胰管直径< 3mm、术中出血量>1000 ml和手术技术。在所有这些因素中，寻找一种手术技术，可以最大限度地减少术后瘘形成的风险，因此为此目的，进行了这项研究。在最近过去的过去，已经开发了几种外科手术技术并修饰了胰腺残余物，以尽量减少胰腺瘘和其他并发症的风险[1］．可用于关闭胰腺残余物的各种选择，包括手缝制缝合技术，装订闭合技术或两者的组合11，16- - - - - -20.[超声波解剖装置[21]，胰腺吻合术，筛网的应用，血清血管[22，或胃粘膜贴片[23或纤维蛋白胶粘密封剂[24，25］．目前还没有研究证实胰腺残端闭合与胰腺瘘的发展之间存在任何关联[26］．

主要目的是分析术后发病率和患者的患者的死亡率，因为任何原因都特别注意有助于形成胰腺瘘的因素。分析单变量变量评估这些因素在这些患者胰腺瘘的发展中的影响。

2.患者和方法

为2015年1月至2015年12月回顾性地收集数据，所有患者均为远端胰腺切除术。使用ICD 9鉴定131名患者编码胰切除，其中45名患者经历了远端胰腺切除术。本研究包括三十八名患者。从我们机构的道德审查委员会（ERC）获得道德批准。患者16岁及以上，并患有胰腺疾病，并在本研究中纳入剖腹手术和远端胰腺切除术。分析人口统计，适应症，手术和术后，以及发病率和死亡率（图1)．

2.1。术前准备

所有患者术前均接受腹部计算机断层扫描或磁共振胰胆管造影(MRCP)或两者同时进行。预防性抗生素(3^{理查德·道金斯}代头孢菌素和甲硝唑)并术前预防深静脉血栓形成。患者在手术前一晚入院，并进行术前检查。在插管后放置鼻胃管，并在术后1 - 3天内取出。放置两个Jackson-Pratt引流管:一个在解剖床，另一个在骨盆，这些引流管根据数量和内容在第1天和第5天被移除。根据患者的喜好和我院的急性疼痛管理服务(APMS)，采用硬膜外导管或患者自控镇痛来控制疼痛。胰瘘定义为每天引流物含量超过30 ml且淀粉酶水平高(超过血清淀粉酶水平的3倍)，胰瘘级别定义参照2016年更新的国际研究组胰瘘指南[15］．

2.2。手术技术

上中线剖腹手术，彻底评估腹膜腔，寻找任何其他远处疾病。通过能量装置(谐波或LigaSure)将胃结肠韧带分开，可以看到整个胰腺。应注意保存供应胃的血管。确定胰腺的分割点，然后在上、下边界处进行两道固定缝合线。通过钝性解剖在胰腺后方形成间隙。保留脾静脉和脾动脉。胰腺的分割是通过尖锐的解剖或用吻合器完成的。远端胰腺切除术是按照标准方式进行的。我们使用TCT75线形钉，开放式钉高为4.0 mm，封闭式钉高为2.0 mm，或者使用轮廓钉装置。在局部进展的病例中，当发现疾病侵犯邻近器官(胃、横结肠、脾屈曲或脾脏)时，应进行肿瘤整体切除以达到治疗目的。

2.3。持续胰腺瘘管

如果任何标准符合上述胰腺瘘国际研究组指南的任何标准，则标记胰瘘。生长抑素在所有患者的术后期开始，并继续患有被诊断患有胰腺瘘的患者，治疗持续时间取决于流失中排出的液体的含量和量。超声引导的排水管已放置在患者中，其中患者无要么没有工作或移除。ERCP在这种情况下没有帮助，并且很少，患者需要对这种情况进行外科手术。

2.4。统计数据

统计分析软件（IBM SPSS）用于分析。通过平均值和标准偏差分析持续数据，持续时间，入院持续时间和手术持续时间，分类数据是频率和百分比。通过Fisher的确切测试分析了封闭技术和手术类型。完成了单变量回归分析以确定胰腺瘘的危险因素的关联。由于只有一个变量可能会相关，因此未完成多变量分析。

3.结果

2004年1月至2015年12月，巴基斯坦Aga Khan大学医院普通外科共45例患者接受了远端胰腺切除术。45例患者中，纳入38例，因资料不完整排除7例。

接受远端胰腺切除术患者的平均年龄为41岁，标准差为15岁。53%的研究人群为男性，47%为女性。大部分患者为ASA II级和ASA III级。47.3%的患者BMI正常，49.9%的患者超重或肥胖。大多数患者表现为腹痛、体重减轻，但7.9%的患者无症状，只是偶然发现。最常见的远端胰腺切除术指征是肿瘤(60.5%)。其中只有1例为恶性肿瘤，其余为良性病理，如神经内分泌肿瘤(26.3%)、胰腺内分泌肿瘤(15.3%)、浆液囊腺瘤(15.3%)。几乎所有患者术前均行CT扫描，仅有1例患者行MRCP(见表)2)．

手术的持续时间从149分钟变化到277分钟，平均平均值为213分钟。脾切除术的远端胰腺切除术是对远端胰腺病理学进行的最常见的手术。二十四名患者患有脾切除术治疗远端胰腺切除术或远端胰腺切除术的胰腺病理学，14名患者经历了远端胰腺切除术，肿瘤的多高度切除与患有涉及相邻器官的局部晚期疾病的R0治愈性。封闭技术是可变的，包括手缝，装订或手缝制和钉钉技术（表2)．外科医生最常用的缝合技术包括吻合术和手缝术。22例患者采用手缝吻合器闭合胰腺残端，但仍分别采用手缝吻合器闭合(分别为18.4%和23.7%)。

在我们的病例系列中报道的发病率是39.5%，胰瘘是最常见的(21%)。手术部位感染(10.5%)、腹腔内脓肿(10.5%)和脓毒性休克(2.6%)也有重叠趋势。只有1例C型胰瘘继发腹腔内脓肿需要再次手术，但于术后第10天恢复出院。8例胰瘘患者中，4例为A型，3例为B型，1例为C型。在我们的系列研究中，有1例患者接受了多脏器肿瘤切除术，术后因胸导管损伤和死亡而发生感染性休克，死亡率为2.6%3.)．

进行单变量分析，以寻找任何危险因素与胰腺发育的关联。Deage，BMI，入院方式，输血和ASA水平和闭合技术的变量均无表现出与胰瘘的发育有关的任何显着关系。与脾切除术远端胰腺切除术和远端胰乳切除相比，多聚念珠切除对于术后胰瘘形成统计学意义（表4)．由于只有一个变量具有显著性，因此在我们的病例系列中无法进行多因素分析，也无法计算出独立的危险因素。

4.讨论

第一个报告的远端胰切除术是在1882年通过芬尼进行的[27]以来一直是标准的操作。它与低发病率和死亡率有关。然而，这些患者的胰腺颗粒可以在术后期间产生问题。在所有并发症中，胰腺瘘是最常见和麻烦的问题，可能导致出血，脓肿形成，脓毒症和脓毒症休克和最坏情况，死亡率[1，18，28］．这可能会对医疗保健成本负担产生重大影响，特别是在具有有限资源的发展中国家。及时鉴定这种特殊并发症可以限制灾难性的结果。在最近的时代，可以保守使用药物，介入放射性程序和内窥镜程序来管理，从而显着降低死亡率的发生率[19］．

文献中报道的发病率为22-47%，与我们研究中报道的39.4%的发病率相似，胰瘘的发病率为21.1%，也与其他研究相似[1，10，12，29］．38名胰瘘患者中有8名患者中有一半的患者是A型胰瘘患者接受了保守治疗，没有任何干预。37.5%和12.5%为B型和C型胰瘘，需要一定的干预。很少有研究在其出版物中进一步阐述了瘘管形成的类型。只有Kleef等人[1]已经写过其细分，并在他们的研究中，大多数患者有B类别。在我们的研究中，报告的死亡率为2.6％，这与报告的患者发生了远端胰腺切除术的死亡率连贯。

过去曾进行过多次系统综述，以寻找导致胰瘘形成的任何危险因素，但由于样本量小或患者非随机化的限制，没有一项研究对胰瘘的发展得出任何明确的答案。

迄今为止在文献中发表的最大系列是由Kleef等人在2007年发表的，其中包括302名患者。他们研究了胰瘘与胰残端闭合技术的关系。结果显示，采用吻合器技术胰残端闭合的患者中有15%出现胰瘘，而手工缝合技术和浆液肌肉补片技术分别有9%和8%出现胰瘘。提示胰瘘的发生是多因素的，闭合技术起着至关重要的作用。在本系列研究中，胰残端钉闭合胰瘘发生率较高，但受本研究回顾性性质的限制[1］．

Wellner等人。和paye等人。他们在2012年和2014年介绍了他们的数据，他们研究了与术后胰瘘形成相关的危险因素。Paye等人。据报道，65岁或更低年龄，BMI超过30岁，并且没有Neoadjuvant放射治疗与胰腺瘘形成有关，并且多民会切除是术后发病率的独立危险因素，尤其是胰腺。这也在我们的结果中建立了[29］．相反，Wellner等人认为高BMI和手工缝合胰腺残端是胰瘘的独立危险因素，但我们的数据不支持这一发现[12］．

这个话题已经被广泛讨论和争论，但由于患者数量有限，技术不规范，以及许多不可改变的因素，如软胰腺和小导管，没有得出结论性的建议。我们的系列也有一些局限性，包括根据外科医生的喜好使用不同的残端闭合技术和不同的吻合器(轮廓线或线性吻合器)，并且没有提及胰腺质地和导管大小的文献。我们建议我们需要一个前瞻性试验来确定这些因素与术后胰腺瘘形成的具体关系。

结论

多脏器切除与术后胰腺瘘形成和发病率增加有关。我们的数据支持以前的研究，并发症的风险增加与广泛的疾病。然而，胰残端闭合技术可能对胰瘘的发生有一定的影响，但在我们的研究中并没有达到统计学意义。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据集可根据要求从通讯作者处获得。

信息披露

这篇摘要在国际外科医生、胃肠病学家和肿瘤学家协会(IASGO 2016)和国家癌症研究所(National Cancer Research Institute, 2016)第26届世界大会上以海报形式呈现。本文获颁旅行补助金(https://www.karger.com/article/abstract/448791.)．

的利益冲突

作者证明，他们与任何组织或实体没有关联或参与与任何经济利益或非经济利益的主题或材料在本手稿中讨论。

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