文摘
目的。多模式镇痛是一个重要的组成部分,一个增强的恢复途径(ERP)。ERP,包括使用单独注入鞘内镇痛(IA)已被证明会降低发病率和成本和缩短住院时间(洛杉矶)。有限的数据存在于安全、可行性和最优IA方案。我们的目的是描述的有效性、安全性和可行性的IA在ERP的结直肠手术患者。方法。我们连续进行了回顾性研究的病人年龄≥18年谁打开或微创结直肠手术从2012年10月到2013年12月。所有患者参与机构ERP,包括单独注入IA的使用。人口统计、麻醉管理功效(疼痛分数和鸦片消费),术后肠梗阻(POI),副作用,和洛杉矶报道。结果。601名患者。大多数收到opioid-only IA(91%)而不是一个多通道方案。洛杉矶的中位数为3天。肠梗阻的总体率为16%。平均疼痛评分在4、8、16、24、48小时3,2,3,4,分别和3。没有差别在术后疼痛评分,洛杉矶,POI基于鞘内药物或剂量。总的来说,发展呼吸抑郁(0.2%)或瘙痒(1.2%)是罕见的。一个病人需要血液补丁postdural头痛。结论。鞘内镇痛是安全的、可行的和有效的在结直肠手术的ERP的设置。所有剂量方案和实现一个简短的洛杉矶,疼痛分数低,和POI的发生率低。这个试验是在Clinicaltrails.gov注册NCT03411109。
1。介绍
强化开采途径已被证明减少发病率,住院时间、结直肠外科和成本(1- - - - - -6]。这些途径是为了加速病人复苏和专注于某些关键components-early喂食,维护euvolemia,疼痛控制的优化(系统性阿片类药物的限制),和早期的移动(5,7- - - - - -12]。多模式镇痛是一个重要的组成部分,一个增强的恢复途径(ERP)。使用连续硬膜外镇痛low-thoracic一直被认为是有益的和有效的镇痛模式在结直肠手术13]。其使用的基本原理是基于历史数据,硬膜外镇痛提供了更有效的疼痛控制和降低术后肠梗阻的发生率腹腔手术后(14]。然而,硬膜外镇痛的使用可并非没有限制,包括尿潴留的发生率更高,瘙痒、低血压和潜在下肢无力预防术后活动(14]。最近的出版物证明的安全性和有效性单独注入鞘内镇痛(IA)急性结直肠手术患者术后疼痛控制(1,15- - - - - -18]。
长效阿片类药物被认为是单独注入IA对术后疼痛的基石。虽然吗啡一直被视为IA的黄金标准阿片类药物,最近国家药品短缺限制了它的可用性。Hydromorphone是另一种长效阿片类药物,越来越受欢迎,特别是对于慢性疼痛。它的角色在急性术后疼痛尚不明朗。有限的数据存在于安全、功效和最佳IA用药在ERP的设置包括开放和腹腔镜手术。因此,我们旨在描述IA的疗效和安全性,包括鞘内hydromorphone在内的一群结肠和直肠外科病人标准化ERP项目。
2。材料和方法
机构审查委员会批准了(ID # 13 - 007936)。我们回顾性结直肠程序从2012年10月到2013年12月,患者接受单独注入IA作为多模式镇痛ERP战略的一部分。梅奥诊所prospectively-defined结直肠手术患者确定数据库。入选标准是年龄≥18年,经历选修结直肠手术(微创或打开),登记机构围手术期ERP,并接受术前单独注入IA。病人接受紧急操作或拒绝研究授权被排除在外。
我们机构的强化开采途径曾被描述(6]。镇痛方案包括术前塞来昔布、加巴喷丁和对乙酰氨基酚,单独注入IA和额外的术中鸦片(自由裁量权的麻醉师),将非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),术后对乙酰氨基酚和额外的羟考酮。非甾体抗炎药的患者被排除在外肾功能损害(肾小球滤过率< 50),与曲马多作为另一种选择。所有鞘内注射进行术前使用22 g或25 g Whitacre或24 g Sprotte脊椎穿刺针。IA疗法,药物和剂量,在参加麻醉师的自由裁量权,包括下列方案之一(1]:hydromorphone +局部麻醉(结构)或(2]hydromorphone只(IA-O)。在接受IA的病人中,没有其他介入局部区域镇痛技术(如腹直肌鞘阻塞或腹横平面)被利用。
所有患者监测根据机构指南中列出一套标准化的鞘内镇痛秩序。这包括连续脉冲血氧定量法和护理评估每一小时前12小时,然后每2小时对未来12小时,然后每四小时一般保健设置。重症监护病房监控并不是经常需要(19]。
人口数据(年龄和性别)和手术细节包括麻醉或镇痛管理(剂量和疼痛分数)收集的麻醉记录。短期术后结果包括口头评价疼痛评分在4,8、12、24、48小时后PACU出院,术后鸦片消费(口服吗啡等价物(性),术后肠梗阻(定义为术后NGT要求,无法容忍一般饮食,术后第五天,或临床医师的文档术后肠梗阻的课程),和滞留时间(洛杉矶;延长住院时间被定义为> 3天)收集的结直肠外科数据库。不良反应相关的轴索的鸦片管理记录,专门寻找管理纳洛酮作为呼吸的代理指标抑郁和nalbuphine作为瘙痒的代理在24小时内手术。最后,postdural穿刺头痛和要求收集血液补丁使用免费文章的搜索的医疗记录。
综述了连续变量的平均值和标准偏差(SD)或中位数和四分位范围(差)。分类变量进行了综述与频率和百分比。连续变量的比较组间进行使用单向方差分析F以及或非参数克鲁斯卡尔-沃利斯检验。分类变量卡方或确切概率法。一个0.05被认为是具有统计学意义的价值。分析使用SAS。
3所示。结果
共有601名患者被纳入分析。总结数据展示在表1。大多数患者( ,91%)收到IA-O。没有统计上的显著差异中观察到的长度保持(LOS)当比较IA-O或结构。疼痛分数也相似;然而,术后48小时中值最大的疼痛分数报道在那些接受更高的结构(7比6,)。此外,更大比例的患者接受IA-O利用零结构相比的地步(30 15%,)(表2)。
患者分为四种hydromorphone剂量范围:< 50微克,50 - 75微克,76 - 100微克,和> 100微克(表3)。大多数患者接受76 - 100微克的鞘内阿片肽( ,71%)。没有区别在报告的疼痛分数测量时间间隔。然而,口服吗啡等价物(当地)利用更大的在那些高剂量IA患者,特别是那些接受76 - 100毫克或> 100微克()。当消除那些病人零的地步,在当地没有区别之间的剂量范围()。55患者接受> 200的地步;当回顾这些患者,多数()有一个开放的操作与中线切口或腹壁的方法。
中位数(差)的长度(LOS)呆整个队列是3天2,5]。洛杉矶那些接受IA-O没有差异和结构(平均3天与3.5天,)。中值(差)患者的洛洛大于3天( ,43%)是5天4,8];肠梗阻中指出36%的患者是一个洛大于3天。最大的疼痛分数中值48小时手术后在那些洛杉矶5 < 3天与7在这些患者洛杉矶> 3天()。
IA的罕见并发症。七个病人(1.2%)接受nalbuphine瘙痒的症状,和一个病人(0.2%)出现呼吸道抑郁症需要管理纳洛酮在24小时内的IA的管理。一个病人(0.2%)所需血液补丁postdural穿刺头痛。
4所示。讨论
我们审查的可行性、安全性和有效性鞘内镇痛的大容量复苏增强结肠直肠手术程序表明,鞘内镇痛是可行的,安全,有效的阿片类药物剂量大范围。此外,低剂量的鞘内阿片似乎达到类似水平的疼痛控制。
虽然硬膜外镇痛的有利影响广泛报道(20.- - - - - -24),单剂鞘内注射的使用是获得有利于提高其安全性和有效性的报道发表(1,15,17]。单一注射没有额外的设备提供了一种可行性优势(成本)或“范围”(持续导管)是必需的。在我们的机构中,一个anesthesiologist-based疼痛后24小时随叫随到的服务提供支持的注入,而他们会咨询和积极管理2 - 3天时间,如果一个硬膜外的选择利用。这减少了使用的资源和提高我们的机构实施可行性最终可能适用于其他设置。有历史感知鞘内更危险;然而,许多作者能写出不一样的东西,随着早期肠功能的回归,移动,和更短的住院时间13,15- - - - - -17]。据我们所知,我们的报告是第一大容量单一机构审查接受鞘内镇痛的患者在一个既定的设置结直肠手术ERP和第一个在ERP具体检查各种intrathecal-dosing方案的效果。
之间的主要问题常常被使用长效鞘内鸦片是呼吸道抑郁的风险。我们的报告证明了这是一种罕见的事件(0.2%)。这是低于其他当代研究,报告发病率高达3% (15,18,25]。常规强化术后监测在一个更高层次的护理(例如,ICU)不是必需的。脉搏血氧测量的标准监测和护理评估每一小时前12小时,然后每2小时对未来12小时,然后每四小时在一般护理可能是足够的(19]。然而,一个人必须确定患者可能有更高的风险呼吸depression-those病态肥胖,与先前的不良与阻塞性睡眠呼吸暂停,呼吸事件与阿片类药物(19]。此外,病人很少经验脊髓头痛或pruritus-only系列一个病人需要血液补丁脊髓头痛。先前报道的发病率postdural穿刺头痛是0 - 13% (26]。进一步降低这些风险,低剂量的鞘内hydromorphone(50微克)可以使用,仍可能实现类似的疼痛控制和洛杉矶的结果。这将被纳入的集体知识实践未来患者的护理。
鞘内镇痛在ERP执行提供一个额外的疼痛控制机制在多通道途径还包括对乙酰氨基酚(扑热息痛)和非甾体抗炎药。拉尔森等人之前报道我们的经验途径合规,术后口服吗啡等效性)使用率较低(< 30毫克),高医生体积(> 100例/年)与出院时在48小时内(27]。在本系列中,拉森等人描述了一个82.4七-99.3%的合规率测量元素的ERP通路。具体来说,鞘内镇痛的合规率为84%。我们相信,鞘内,艾滋病是一个关键因素在实现低一些的目标得到满足,从而促进早期放电。在我们目前的审查,洛杉矶的中位数为3天,这是所有鞘内的剂量范围一致。此外,报告的疼痛分数相当于在所有组。在我们的评估中,最高剂量的IA患者利用最高的地步。当消除那些最高的地步,没有统计学差异化为收到所有剂量范围。这表明,高转化使用独立于IA的剂量。
符合最佳实践麻醉学和药剂师,我们通常认为的最低有效剂量通常应该使用。尽管有限的数据都可以在使用鞘内hydromorphone急性术后疼痛,最近的一个潜在的比较脊髓hydromorphone和吗啡在剖腹产决定ED90鞘内hydromorphone是75微克的28]。我们的研究结果也证实了这些发现。病人接受50 - 75微克似乎也有类似的镇痛效果与病人> 75微克。
本研究的主要限制是它进行回顾性队列研究,它本身呈现出固有的缺点,如不完整的文档或主观的,有偏见的报道的结果。尽管术前用药法和术后镇痛协议相同,集团与鞘内hydromorphone不是随机分配治疗或失明,和剂量的hydromorphone基于参加麻醉师的偏好。因此,可能存在选择性偏差hydromorphone剂量和年龄和/或类型的过程(开放与MIS)。随机试验进一步研究替代剂量方案将限制相关的固有偏见。然而,我们仍然能够报告一个相对强劲的经验和描述的可行性,安全,IA的效果。
5。结论
总之,IA是一种安全、有效的镇痛方式开放和微创性结直肠手术患者。囊内的方案和剂量都是有效的达到一个简短的洛杉矶,疼痛评分低、不良事件的发生率低。
信息披露
本研究提出了部分外科学术大会上,拉斯维加斯,NV, 2017年2月。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。