文摘

腹腔镜胃切除术是治疗胃癌,isoperistaltic左右重建叫做“重叠吻合。“保留自主神经的生理优势消化的空肠的肢体重建是众所周知的。在这里,我们专注于重叠吻合与自主nerve-preserved mesojejunum腹腔镜解除空肠的肢体的远端胃切除术与故意淋巴结解剖。我们的外科技术和技术缺陷作了详细阐述。空肠部分牺牲保留自主神经的空肠的肢体。主要线的长度是35 - 40毫米。endostapler条目小心关闭以避免甚至是微妙的狭窄。12个患者进行回顾性评估5.0±0.6年的随访。组织学结果显示日本分类阶段IA或IB。膳食摄入量和术后移动发生在3.3±1.0,1.3±0.5天后手术,分别。术后并发症根据Clavien-Dindo分类是一个一级和二级。术后住院时间是6.7±1.6天。 Five patients were medication-free at final follow-up, with no recurrence in any patient. Overlap anastomosis with autonomic nerve-preserved jejunal limb was safe and feasible for laparoscopic distal gastrectomy with lymph node dissection.

1。介绍

腹腔镜胃癌胃切除术(即。,total and distal gastrectomy accompanied with intensive regional lymph node dissection) is currently considered safe and feasible [1]。在日本,根据日本基于明确的诊断分类系统(2),日本指南(3)优化表明有意的解剖区域淋巴结D1, D1 +, D2, D2 +。腹腔镜远端胃切除术在1991年首次引入[4),和intracorporeal重建采用全球(5]。尽管腹腔镜全胃切除术已经发展相对缓慢,因为技术上的困难(6),intracorporeal左右重建基于逆蠕动的方法(“功能端对端吻合术”[7])或一个isoperistaltic方法(“重叠吻合”[8)现在完成。

(即重建方法。,Billroth I in 1881, Billroth II in 1885, and Roux-en-Y in 1893) were introduced in the late nineteenth century [9]。尽管linear-stapled吻合Billroth我(“三角洲吻合”)适用于腹腔镜远端胃切除术(5roux - en - y), Billroth II或需要较小的患者十二指肠残胃残留或短。虽然迷走神经切断术的缺点roux - en - y重建曾记录在全胃切除术(10,11)、迷走神经的神经在食道(Latarjet神经)保存在远端胃切除术。

有意的自主神经的解剖腹腔和肠系膜上动脉早期胃癌不是必需的。保留自主神经的生理优势在mesojejunum重建滋养肢体有记载12,13),在我们的机构中,我们牺牲空肠创造一个自主nerve-preserved空肠的肢体roux - en - y重建。

功能的端到端吻合术(7和重叠吻合8]历史上引入了intracorporeal重建在腹腔镜全胃切除术。在我们的机构中,这些重建是目前在腹腔镜全胃切除术根据医生的选择。与之相反,Billroth我(δ吻合)5roux - en - y), Billroth II,可用于腹腔镜远端胃切除术。如上所述,Billroth II roux - en - y或在特殊情况下是必需的。然而,三角洲吻合术在日本已被接受作为第一选择(14,15]。

我们回顾性评估我们的经验与重叠吻合自主nerve-preserved mesojejunum腹腔镜解除空肠的肢体的远端胃切除术与故意区域淋巴结解剖。我们还讨论这种方法的外科技术和技术缺陷。

2。患者和方法

2.1。整形外科手术的关键技术

我们放置一共有五个港口。外侧的部分肝脏是收回使用内桑森牵开器。我们延长了从脐部切口(图45毫米1(一)),通过一个小剖腹手术切口切除胃中提取。一个合适的点从Treitz roux - en - y吻合的韧带是事先标记,和外面的标志空肠收回了体内。大约20厘米的空肠牺牲,牺牲区域确定基于段的空肠的动脉和静脉(图1 (b))。保留自主神经的远端mesojejunum,空肠牺牲了尽可能接近空肠的墙。树枝从空肠的边际船只被仔细密封墙。mesojejunum是通常在三个部分分析使用一个先进能源设备(谐波Ace + 7;Ethicon,辛辛那提,哦,美国),以防止意外缩短mesojejunum和热神经损伤(图1 (c))。使用这种方法,空肠的肢体可以解除不张力在高架mesojejunum(图1 (d)),这为肠系膜自主神经提供了更好的条件。的树桩了空肠的肢体被打断seromuscular缝合线覆盖。的入口网站endostapler估计点的是体外isoperistaltic装订一个适当的长度和一个合适的长度从主食结束行空肠的树桩。为后续程序在intracorporeal吻合,两个锚缝合线在相对较远的ai在修改后endostapler入口网站(即。边endostapler插入的方向)(图2(一个))。接下来,延长切口的恢复气腹前被关闭,因为一个优秀的外科领域所需intracorporeal消化重建(图1(一))。在对抗牵引两个锚缝合线,endostapler(销售税系统(蓝色盒,45毫米)和雁行Flex供电,Ethicon)被引导到解除空肠的肢体通过入口网站(图2 (b))。endostapler被设定为左右用于主食了空肠的肢体以isoperistaltic胃残余方向,然后夹紧。加强组织压缩了装订前2分钟(图2 (c)),因为这种endostapler优势与组织进行安全装订预加压力(16,17]。endostapler解雇,而止血完成使用soft-coagulation设备如果需要,照顾,以确保粘膜或装订边倒。接下来,两个全层缝合锚被放置的安全关闭入口网站和双边澄清终止点后续缝合线(图2 (d))。入口网站与层缝合线(即被关闭。,running sutures in the mucosa and interrupted sutures in the seromuscular layer) using absorbable monofilament suture (Monocryl, 3-0, violet, 90 cm; Ethicon). At the tip of the endostapler, we easily saw an opening behind the staples, and a couple of seromuscular sutures were required to prevent postoperative leakage (Figure3(一个))。更长的主要线路可能导致术后pouch-like扩张的解除空肠的肢体和随后的肠梗阻的扩张。因此,纤维的长度线被设定为35 - 40毫米(图3(一个))。入口网站应该仔细甚至关闭以避免微妙的狭窄;因此,我们使用层缝合关闭入口网站。倒胃残留的主要线路被打断seromuscular缝合线(图覆盖3 (b))。通过一个小剖腹手术在关闭之前,我们可以创建一个Y-limb吻合大约30厘米远Treitz的韧带和密切的差距mesojejunum Treitz韧带和较低的一侧的结肠系膜沿着retrocolic路线。我们还可以填补空白的mesojejunum解除空肠的肢体甚至结肠系膜的上面。Intracorporeal缝合关闭间隙的mesojejunum解除空肠的肢体被要求只有沿着上面的结肠系膜(图3 (c)和3 (d))。关键是要认识到功能和重叠吻合手术吻合是不同的。术后通过取决于开放的功能吻合,不是主食线的长度在外科吻合。甚至mesojejunum微妙的张力是避免牺牲空肠的一部分,和一个定义良好的mesojejunum保留自主神经的mesojejunum空肠的肢体。肠系膜缺口被关闭时缝合线(缝线,3 - 0,固化剂;Ethicon)(图4)。打结可以执行内部或体外根据外科医生的偏好,如果可能的话,应该进行泄漏试验吻合。最后,引流管的一角被背后的吻合。腹腔镜手术期间实际结果如图5和6。

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图1
(一)通过脐相机港口定位;总共有五个港口(蓝线)。45毫米长从脐部切口延长(红色线)。(b)大约20厘米的空肠牺牲了(阴影区域),牺牲的长度决定基于段的空肠的船只(红色实线)。空肠牺牲(蓝色虚线),然后,mesojejunum的提升以及空肠的肢体(红色虚线)。(c)保存远端mesojejunal自主神经,空肠是牺牲尽可能接近空肠的墙(蓝色虚线)。树枝从边际船只被小心地密封在三组使用一个先进能源设备防止意想不到的缩短mesojejunum和热神经损伤(蓝色虚线)。(d)牺牲了空肠贡献理想mesojejunal利润率在解除空肠的肢体(蓝色箭头)。空肠的肢体可能掀起了收回mesojejunum无张力(红色箭头)。
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图2
(a)的入口网站endostapler是体外。两个锚缝合线。ai在修改后(b)对抗牵引下两个锚缝合线(红色箭头),endostapler被引导到解除空肠的肢体(蓝色的点线)。(c)采用endostapler左右把解除空肠的肢体以isoperistaltic胃残余的方向。(d)两个全层缝合锚(红色箭头)。
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图3
(a)需要少量的seromuscular缝合线endostapler的尖端。(b)我们主要线的长度在35 - 40毫米理想左右钉吻合术(红色区域)。仔细endostapler入口网站关闭,倒胃中的主要行遗迹了。(c)通过一个小剖腹手术,缺口mesojejunum甚至被关闭的上面结肠系膜(红色箭头)。因此,intracorporeal缝合线被要求关闭缺口mesojejunum只有沿着上面的结肠系膜(蓝色箭头)。(d)通过一个小剖腹手术,缺口mesojejunum Treitz韧带(红色虚线箭头)和较低的结肠系膜retrocolic沿途(红色虚线箭头)可以被关闭。Intracorporeal缝合关闭差距在mesojejunum最小化(蓝色箭头),因为关闭沿着上面的结肠系膜通过小剖腹手术(红色箭头)。

图4
重叠吻合涉及linear-stapled重建使用isoperistaltic左右的方法。功能和重叠吻合手术吻合是不同的,和术后通过取决于开放的功能吻合(蓝色区域),而不是主要线的长度在外科吻合(红色区域)。endostapler入口网站小心封闭层使用运行缝合线缝合在粘膜和中断使用可吸收缝合线seromuscular层中的单丝缝合。更长的主要线路可能导致术后pouch-like扩张解除空肠的肢体;因此,我们组主要线的长度在35 - 40毫米。提示的一个缺陷在斯台普斯endostapler被关闭了。倒短线条都淹没了。甚至在mesojejunum微妙的紧张被牺牲空肠尽可能避免固体(蓝色箭头),和一个定义良好的mesojejunum解除空肠的肢体(红色虚线箭头)有效地保留肠系膜自主神经。肠系膜差距经常被关闭。
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图5
实际发现通过腹腔镜在intracorporeal过程中被显示。有何利的合著者,(T),主要是进行这个手术。(一)两个全层缝合锚(红色箭头)双边安全关闭入口网站。(b)粘膜层的入口网站被关闭(红色箭头)。(c) Seromuscular层入口网站被关闭。(d) Seromuscular缝合了封面的主食(黄色箭头)。
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图6
实际发现通过腹腔镜在intracorporeal过程中被显示。有何利的合著者,(T),主要是进行这个手术。(一)空肠解除antecolic路线。牺牲的空肠贡献理想mesojejunal利润率在解除空肠的肢体(蓝色箭头)。空肠的肢体可能掀起了收回mesojejunum无张力(红色箭头)。(b)对抗牵引下两个贪婪的缝合线(红色箭头),endostapler被引导到解除空肠的肢体。(c)主要行外科吻合应设置在35 - 40毫米(红色箭头)。线性纤维线的长度是isoperistaltic优化调整左右时尚(蓝色箭头)。(d)术后通过取决于开放的功能吻合(蓝色区域)。倒胃中的主要行残了(黄色箭头)。
2.2。病人

从2012年4月到2014年3月,我们执行重叠吻合消化道重建在腹腔镜远端胃切除术后与密集区域淋巴结解剖和当前的12例术后状况。肠系膜自主神经了空肠的肢体被保存了下来。病人的资料归纳如表1。以下数据显示为平均值和标准偏差:手术的平均年龄为65.4±13.9岁,和病人包括七个男人和五个女人。所有患者进行术前加强计算机断层扫描转移调查和深度评估超声内镜和术前诊断阶段我是根据日本分类系统(18]。手术时间为294.1±35.1分钟,失血为60.8±48.1毫升。明确的诊断基于切除标本的组织学检查发现根据日本分类系统(18)包括5例T1bN0M0 pStage IB,四个T1aN0M0 pStage IA,两个T2N0M0 pStage IB,和1的T1bN1M0 pStage IB。根据日本指南(19),故意地区七D2淋巴结解剖进行解剖和5 D1 +解剖。下水道被移除在术后一天2.9±1.0。

表1
病人资料。

3所示。结果

3.1。短期课程和长期结果

缩短术后时间足够的膳食摄入量和足够的移动(20.),康复顾问和物理治疗师深入介入术后第一天。足够的膳食摄入量和术后移动发生在术后几天3.3±1.0,1.3±0.5,分别。一个病人经历了手术部位感染和一位经验丰富的腹腔内液体收集,和术后并发症Clavien-Dindo分类(21,22]被归类为1每一级和二级。因为深静脉血栓形成可以容易发展与腹腔镜手术围手术期,预防深静脉血栓形成是经常与低分子量肝素从术后第一天到出院,根据病人的风险评估(23]。术后住院时间是6.7±1.6天。

随访期限为5.0±0.6年。减肥与术前相比,体重为7.4±1.6公斤。虽然七个患者接受药物治疗(例如,消化酶,antiflatulent和轻泻剂),五个病人不需要药物治疗,没有看到任何病人复发。

4所示。讨论

腹腔镜部分胃切除术有相似的肿瘤结果开放切除和一些优势降低术中压力,早期膳食摄入,减少术后疼痛,更好的手术美容,移动早些时候,早些时候出院,和更好的生活质量6,24,25]。的技术远端胃切除术,腹腔镜手术,技术密集区域淋巴结解剖程序,intracorporeal linear-stapled吻合术对Billroth我胃切除术(4,5,26]。然而,在患者不适合intracorporeal linear-stapled吻合Billroth我胃切除术,roux - en - y roux - en - y的方法是必需的,因为提供了更好的术后生活质量较低的胆汁返流的发生率和脓疡27]。术后功能roux - en - y重建在远端胃切除术后追究retrocolic和antecolic路线(28,29日]。虽然研究表明retrocolic路线可能优于antecolic重建(28,29日),我们选择了retrocolic路线以减少在肠系膜自主神经张力解除空肠的肢体。

重叠的第一次描述吻合linear-stapled重建在腹腔镜全胃切除术使用isoperistaltic左右方法(8]。解除空肠的肢体需要重叠吻合,和一个设计良好的胃空肠吻合术手术是重要的成功。在我们的经验与传统开放远端胃切除术与重叠吻合,再短行60毫米导致术后pouch-like附近的扩张手术吻合解除空肠的肢体,和停滞膨胀干扰通过功能吻合;在这些患者术后症状是棘手的。我们建议主要行外科吻合应设置在35 - 40毫米。一个重要的概念是,功能和外科吻合是不同的在创造理想的重叠设计吻合。

roux - en - y瘀综合症报道(29日,30.),以及迷走神经切断术的缺点在roux - en - y重建10,11因为迷走神经的神经在食道通常断掉全胃切除术。然而,迷走神经的神经在食道被保存在远端胃切除术;因此,我们关注的好处牺牲空肠创建解除时空肠的肢体(12,13]。有意的自主神经的解剖腹腔动脉和肠系膜上不需要早期胃癌,尽管这些神经可能牺牲,因为在当地先进的情况下直接侵犯。总的来说,解除了空肠的肢体与自主nerve-preserved mesojejunum可能提供一个优秀的术后远端胃切除术后,特别是在早期胃癌没有故意自主神经的解剖。

彼得森首次报道腹内疝术后重建后antecolic Billroth二世在1900年胃切除术(31日]。内部疝肠系膜和彼得森的缺陷发生率最低roux - en - y腹腔镜胃旁路手术后(32,33),虽然我们经历了某些情况下肠系膜或彼得森的腹内疝的缺陷腹腔镜胃切除术后我们没有关闭这些缺陷(34]。肠系膜和彼得森的缺陷应该关闭时使用缝合(35];我们做了这个改变后,我们没有内部疝术后。

(即分别缝合粘膜。,double-layered or layer-to-layer anastomosis) may be not the common practice for the gastrojejunal anastomosis. It is reported that the rate of postoperative leakage is lower in the double-layered anastomosis than the simple single-layered anastomosis [36,37]。此外,胃空肠吻合术,上手双层吻合术预防术后狭窄(有一个优势38]。因此,我们使用一个上手双层吻合,因为胃空肠吻合术的潜在好处被记录(36- - - - - -38]。

限制我们的研究回顾,单一机构设计,这可能是受到许多偏见和主要影响,选择偏见。因此,我们知道,结论必须极其谨慎。我们使用重叠吻合与自主nerve-preserved mesojejunum解除在腹腔镜空肠的肢体远端胃切除术,和我们建议这个isoperistaltic重建和神经保护可能有益的生理潜能。

5。结论

重叠与自主nerve-preserved空肠吻合术肢体的腹腔镜远端胃切除术安全、可行的故意淋巴结解剖。

数据可用性

在我们的论文中,所有每个病人澄清在表的详细数据1。其次分析根据表中的数据是可能的。

伦理批准

这个报告是Tenri医院的机构审查委员会批准,Tenri,日本。

本文所涉及的患者提供书面知情同意授权的使用和披露他们的受保护的健康信息。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

作者的贡献

佐藤北野和Tomohide Hori贡献同样这项工作和收集数据。Tomohide Hori写的纸上,画了所有模式。大树Yasukawa将和徐怀钰Aisu提供学术观点和帮助评估相关的论文。Tomohide Hori监督这一报告。