文摘
目的。气孔后Parastomal疝是一种常见的并发症,可能导致泄漏或监禁。没有最佳的治疗已经建立,现有方法使用网格修复与高复发率和相当大的短期和长期的并发症包括死亡的风险。双层腹腔内对网(IPOM), Parastomal疝修补(巴德™),包括ePTFE和聚丙烯,已开发和定制,以避免复发。评估和复发率的安全使用该网,一个nonrandomised前瞻性多中心研究。方法。50个病人需要手术parastomal疝登记。临床检查和CT扫描前手术进行。所有患者手术使用Parastomal疝修补(莎士比亚)。术后随访一个月和一年计划发现并发症和疝复发。结果。术后并发症率一个月是15/50 (30%)。parastomal疝复发率的一年是11/50 (22%)。再次手术率在一个月的7/50(14%),和进一步的5/50(10%)例患者发生在接下来的11个月。
1。介绍
Parastomal疝是一种常见的并发症的病人接受一个气孔,报告率介于0和78% (1- - - - - -3]。它可能导致困难与小孔的调味酱和泄漏口的内容,以及监禁的风险(4,5]。确切的发病率疝是很难确定的,根据调查的方法,是否凸起被认为是疝气,和后续的持续时间。大多数parastomal疝表现指数在几年后气孔操作,但有报道称疝形成直到手术后20年(4]。
没有优越的治疗清单parastomal疝(1]。几种方法已经被使用,如气孔搬迁,缝合线缩小的筋膜和腹壁固定肠形成气孔的筋膜,或关闭空间的横向肠道。没有一个被证明防止疝复发的高速率。网格修复复发率较低,0 - 33%,比修复没有网6]。论文报告系统的评价技术,包括足够数量的患者提供足够的电力结论性的结果和风险估计是罕见的。没有单一的技术已被证明有优越的结果,并没有进行随机对照研究比较不同parastomal疝修补的方法。因此,不存在黄金标准来比较新的技术。两个主要不同的腹腔内对网格(IPOM)技术已经开发出来,Sugarbaker和微创技术,前者可能提供更好的结果进行腹腔镜检查时7]。此外,sublay网格修复已被证明有相当高的复发率(7.9 - -14.86]。
安全方面是重要的决定一个良性疾病的手术修复时很大程度上相对适应症。对于parastomal疝,很少发表的数据。一项研究显示高发病率,由于术后并发症再次手术率为13.2%,死亡率高6.3%,parastomal疝复发率为10.8% (8]。
IPOM技术被广泛用于治疗切口(9)以及parastomal疝。商用网,Parastomal疝修补(诗人)(PHP),已经开发和定制Parastomal疝的治疗开放和腹腔镜手术。没有系统的评价技术的出版。为了评估的安全使用PHP和疝复发率,前瞻性多中心研究。
2。方法
2.1。研究设计
这项研究是一个单臂nonrandomised前瞻性多中心研究。前瞻性地收集了数据在数据库中并根据协议与单个病人随访病例报告形式。这项研究是在ClinicalTrials.gov注册标识符:NCT02233465。
2.2。病人
连续五十parastomal疝患者要求手术由于泄漏,小孔的穿衣问题,膨胀、监禁和其他投诉有关疝在知情同意后参加这项研究。病人不同意参与是根据每个参与部门的日常操作。
人口和病人数据,包括性别、ASA、吸烟与否,身体质量指数(BMI)、切口疝的手术,出血卷在手术过程中,气孔和类型的记录。
2.3。计算机断层扫描(CT)
术前检查包括临床检查和CT的腹部。CT表现在仰卧位,有或没有静脉流体相比,每个参与医院放射科。图片由有经验的放射科医师进行评估一次例行调查。疝气是定义为一个腹膜囊突出通过气孔肠旁边的筋膜。包括所有患者,腹膜囊凸现,有或没有肠内容或网膜,气孔肠的旁边。
2.4。手术
PHP包含两层,聚丙烯和聚四氟乙烯(ePTFE),设计不坚持腹部内容。是制造两种尺寸(12.5×15.5厘米和15.5×20.5厘米),与缝ePTFE层敲平头钉。这些空缺允许敲平头钉的人只能通过聚丙烯层放置;通过狭缝滑动敲平头钉设备,敲平头钉由ePTFE覆盖层。网格是专为开放和腹腔镜手术。网格的形状是椭圆形锁眼开肠是允许通过小孔的孔(图1)。在手术中,小孔的测量,和腹腔内放置了一个网格技术开放。后选择合适的大小根据大小的肠疝和气孔的口径,面临的聚丙烯网状的组件放置腹壁,使生成的网格而ePTFE层面临的肠子。
替换的疝疝囊后,网格是固定腹壁敲平头钉,锁眼开放重叠在小肠的旁边。没有用于狭窄疝缺损缝合。三到四个单丝缝合线被用来修复肠道的小ePTFE襟翼的孔网(图1)。一剂预防性抗生素被手术前根据每个参与医院的常规。
四个参与医院手术是由有经验的结直肠parastomal疝外科医生特别感兴趣。一个外科医生在PHP技术参与手术的训练,以确保优化等技术。在每个医院,不超过一个或两个外科医生执行这些操作。每个外科医生操作的总数至少每年100个主要过程,包括parastomal疝修补术。术后,病人被允许根据医院常规动员。早期并发症在1个月的随访,评估和晚期并发症和可能parastomal疝复发在为期一年的随访评估。膨胀是一个眼外科医生和/或定义的病人,但临床检查与数字触诊气孔孔在休息和并发操作不能透露parastomal疝。CT进行后一年。
2.5。统计数据
分析疝复发和早期和晚期并发症是使用IBM SPSS统计软件包。比较疝的CT与临床检查发现是使用交叉表。
2.6。道德
研究协议遵循赫尔辛基宣言的标准和在于默奥大学的伦理委员会批准,瑞典Umea 09 - 021 m。
作者没有收到任何经济或其他形式的制造商的支持(巴德公司)所使用的假体材料,研究启动和学术的基础上进行的。
3所示。结果
50个病人,男27岁女,23日从四个连续招募医院2008年1月和2014年1月之间。所有患者永久气孔:33结肠造口术,8与回肠造口术,与urostomy 9。平均身体质量指数为26.8(范围15.6 - -37.7),和平均年龄是72岁(范围23 - 93)。病人的特点如表所示1。所有包括患者随访完成。在研究期间,31例(10、9、7、5、职责。,at the hospitals) were operated on due to parastomal hernia and were not included in the study.
所有患者接受开放的选择性外科手术使用PHP。中位数parastomal疝缺损,不包括肠直径,5.0厘米(2 - 10),较小的网格(12.5×15.5厘米)是用于35例而大(15.5×20.5厘米)用于15例。根据欧洲parastomal疝疝社会分类,I型23例,2例II型,24例III型,其余病例是IV型(10]。网格都是注视着resorbable敲平头钉(Ethicon Securestrap™或吟游诗人PermaSorb™)腹壁和三到四个单丝针把ePTFE襟翼肠。额外的缝合线被应用为单针固定下来腹壁的网格。在三种情况下,有相伴切口疝。在两种情况下,一个单独的网格应用,在一个案例中,较大的PHP位置重叠的中线。平均手术时间110分钟(40 - 377),并在手术过程中失血是66毫升(0 - 750)。术后住院的长度是4天(22页)。
月术后随访,并发症是15/50(30%)的患者中发现的。14人认为手术并发症而15病人肺炎和泌尿道感染。手术并发症包括六个伤口感染,五个深深的感染,和三个术后肠道障碍物。两个深深的感染被证明是由于小肠泄漏和其他三个腹腔脓肿可以回笼资金。7/50例(14%)发生在第一次术后月(表2)。在三种情况下,网格删除:其中两个被监禁parastomal疝复发和第三,前面所提到的,与小肠泄漏。开幕式在网格是非常紧密的两个被监禁parastomal疝患者。
在为期一年的随访,11/50(22%)的患者parastomal疝临床检查和17/50(34%)膨胀在气孔(表3)。8的11临床发现疝疝也给了相应症状。对应于parastomal疝症状、膨胀和34/50(68%)患者的临床研究结果一致。三个病人被审查后一个月随访自网已经在再次手术切除。进行了CT扫描在47/50例(94%,审查的情况下除外),parastomal疝是7/47(15%)的病人。网膜疝中发现了一个病人,在6个病人,不同部位的肠疝。八个患者肠道突出形成气孔,在CT扫描。突出被定义为小肠,形成气孔,通过伸缩或腹壁形成过量的滑动extrafascial肠subcutaneuosly造成阻塞和/或膨胀。这种现象并不是定义为parastomal疝。当发现在临床评估疝的CT扫描比较,结果是一致的在39/47(83%)的病人,17%(8/47)(表不一致4)。在六个病人,临床上判断parastomal疝复发,没有发现疝CT。在剩下的两个病人,疝CT扫描,发现没有疝的临床症状。需要再次手术时评估检查病人,导致7/50的患者被认为是获得从另一个操作由于parastomal疝复发。在集团经营规模较小的网格,5/35(14%)的病人被认为需要再次手术,和相应的数字是2/15(13%)的集团经营更大的网。四个病人没有发生,因为他们拒绝进一步手术治疗。其余三个病人发生,他们中包括五发生情况下表所示3。在再次手术后一个月随访资料5/50例(10%),其中两个将parastomal疝复发。总的来说,早期的手术包括,12/50(24%)的患者已经发生在一年的随访。根据Clavien-Dindo[分布的并发症11在表中)2和3。
总计(一个月和一年随访),四个患者可由于parastomal疝复发,在三种情况下,开放的网格已经变得非常紧张,在第四个病例,开放已成为更广泛。开幕式在网格是非常紧密的两个被监禁parastomal疝。与截肠,网已经成为开放紧密,从而减少肠。2例手术由于小肠阻塞被证明是由于粘连,和3例肠粘连造成的泄漏可能是网格的边缘。三个病人网删除一个月随访。没有额外的网删除了为期一年的随访。没有进行CT扫描在一年后三个案例与网格删除一个月。没有一个手术在为期一年的随访包括网格删除。
4所示。讨论
使用PHP parastomal疝手术的复发率在这项研究中必须被视为高,考虑到即使后来parastomal疝复发的可能性。这些结果也把怀疑这种技术的安全虽然没有死在一年内发生。
在为期一年的随访,parastomal疝复发率是11/50(22%),包括审查案件。同时,总在一年后再次手术率高(12/50(24%)),已经在一个月后,7/50(14%)的患者已经发生。高BMI和/或并发症较高的复发或不相关的并发症率。
尿路感染、肺炎和肤浅的伤口感染被认为是轻微的并发症,因为他们不需要住院。然而,大多数并发症必须评为严重。后一个月内索引操作,网被删除两个患者由于深部感染和肠阻塞。与小肠漏在另一个案件中,网格切断结肠导致腹膜炎,病情非常严重。大约一半的患者时,和一个月的数据收集,研究小组完成的决定包含实现可靠的数据关于并发症和疝复发的风险。这个决定的主要原因之一是早期的研究与选择网状材料parastomal疝治疗显示出相似的数据关于早期并发症(8]。
Parastomal疝利率在0到78%之间2]。使用IPOM当parastomal疝修复的基本原理是减少复发的风险。parastomal疝修补术与网会给复发率低于修复没有网(2,6]。腹腔镜的方法已被建议作为一个更好的选择比公开的技术由于腹壁创伤较小。Sugarbaker技术出现在研究比微创技术,Sugarbaker报道复发率为6.6% -12% 37%技术和微创技术(12- - - - - -14]。这些研究随访时间相对较短(24-36个月)。一项小型研究提出double-mesh技术夹层技术作为一个选择parastomal疝修补术(15]。以前没有系统的了解疝复发率和并发症的风险使用PHP时,并没有比较与先前的数据相当的质量可用的前瞻性研究。
没有证据确凿的方法治疗parastomal疝作为黄金标准计算能力。本研究的设计是为了提供合理的基础为未来的功率计算。样品50多中心队列研究病人应足以定义一个方法,也是符合其他军团在计算更大的整形手术。这是本研究的原因是设计为一个受控的前瞻性研究而非随机研究。
材料包括ePTFE可能会缩小,但不坚持腹部内容的好处16]。周围组织可能是不够健壮,防止ePTFE收缩,尽管使用敲平头钉和缝合。它被用于治疗切口疝的相当长一段时间。聚丙烯也有收缩的潜力和可能会导致相当大的组织重塑过程中起皱的纤维化和修复。两种材料之间的差异可能会引入的风险暴露的聚丙烯肠道如果ePTFE收缩,产生更大的开放在这个材料。早期或晚期肠内瘘管可能结果当暴露聚丙烯腹腔腔。收缩可能会给一个小得多的开放,这被认为是解释在一个病人截止肠。如果收缩的结果在一个更大的开放,这可以解释为腹内压力高,但是真正的理由收紧或更广泛的开放不是完全解释道。研究使用其他网格材料,如聚乙二烯(PVDF)报告有前景的结果当治疗parastomal疝通过随访时间短(11日至20日个月)(15]。理想的网状材料和网格的位置仍有待确定。
理想的方式来处理parastomal疝是防止其发生。没有技术因素,如网站stoma-formation或类型的切口与气孔的建设有关,可以防止疝形成。使用网格sublay位置的索引操作提出了防止疝气的发展(17- - - - - -20.]。虽然结果看起来很有希望,先前的研究是小而没有解决晚期并发症的问题取决于网格的方法注入。瑞典的一项研究显示,类似parastomal疝复发率和没有预防网在索引操作21]。共同指导方针由国家健康和福利委员会在瑞典规定预防网气孔网站作为一个领域的研究,在这一点上,不能用于常规练习。
在为期一年的随访,复发率在这项研究通过临床检查为22%,必须被视为相当高的自parastomal疝可以开发直到20年后索引操作(4]。基于CT的复发率为15%;图相比,一个可能的原因降低临床表现是很难区分一个隆起和疝气通过临床检查。Gurmu等人显示interobserver可靠性非常低parastomal疝的临床评估,他们也显示CT揭示形成疝不被临床评估22]。如果判定为parastomal疝膨胀,复发率为34%(表3)。这也说明了parastomal疝诊断困难。不同疝复发率在这项研究可能反映了这样的事实:肠形成气孔在某些情况下通过腹壁突出。这可能会导致膨胀,在临床检查被认为是疝气。突出可能被CT,也可检测的三维(3 d)超声23]。三维超声是一种很有前途的新技术的优点不暴露病人辐射及其简单的可访问性(24]。
开发有效的方法治疗parastomal疝是一个领域的研究,必须放在首位。腹腔镜的应用Sugarbaker技术显示6.6% parastomal疝复发和并发症率为19%14]。Sugarbaker技术可能有较低的复发率相比,微创技术(7),由于这种Sugarbaker技术应该是首选方法。方法的选择应该有较低的复发率和较低的并发症风险。IPOM被广泛用于治疗切口疝,效果很好。网格技术研究了在目前的研究中使用PHP似乎并不是最佳的出路在寻找parastomal疝修补术的标准技术,由于其高发病率和疝复发率。
仍然没有金本位parastomal疝的治疗。新的生物植入物已被建议作为替代。自体组织移植是另一个选择。在这方面进一步的研究是迫切需要的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
信息披露
这个研究报告在2015年作为一个抽象的项目会议:P027,“与腹腔内网状Parastomal疝修补术”,http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/codi.13053/full。
确认
作者感谢他们的资金权威,瑞典研究理事会,2014 - 7196。