同甘共苦:减肥手术识别障碍,减肥维护和裁剪肥胖治疗的未来

文摘

超过三分之一的美国成年人是肥胖者。这个复杂的代谢紊乱与多种并发症和全因死亡率增加有关。减肥手术已被证明是比药物治疗更有效,与减肥有关维护和降低死亡率。尽管有这些的好处,只有不到1%的候选人接受手术由于多种因素,如病人和医生的看法和态度,医患互动,缺乏资源,和成本负担。此外,即使在患者接受减肥手术和/或替代减肥干预措施,长期控制体重与高风险的失败和体重反弹。在本文中,我们介绍一些当前的壁垒,减肥减肥手术和长期维护和强调的重要性,一个个性化的多学科治疗肥胖的纵向战略。

1。介绍

我们这一代的流行无疑是增加和肥胖的患病率。一些最强大的统计证据的肥胖率来自全国健康和营养调查(NHANES)最新报告表明估计有33.9%的美国20岁以上的成年人超重(体重指数25.0 - -29.9公斤/米²),35.1%被认为是肥胖(体重指数≥30公斤/米²),6.4%的人被认为是病态肥胖(体重指数≥35公斤/米²)[1,2]。从全球的角度来看,估计有14.8亿成年人被认为是超重的5.02亿人被列为肥胖(3,4]。

肥胖是一个复杂的代谢紊乱与多种并发症,尤其是2型糖尿病,心血管疾病,高血压、非酒精性脂肪肝,阻塞性睡眠呼吸暂停,某些恶性肿瘤,和全因死亡率增加5- - - - - -7]。总的来说,这极大的影响了生活质量和经济构成重大威胁我们的卫生保健系统。事实上,肥胖和上述并发症占大约27%的增长在美国卫生保健支出(8]。此外,据估计,16% - -18%(660亿美元/年)的美国医疗总支出将用于治疗那些超重和肥胖9]。

目前公认的治疗肥胖和相关的代谢并发症包括(即生活方式修改。、行为改变、饮食和身体活动),药物和手术治疗。生活方式修改作为一个独立的治疗效果有限,全身减肥5%到10%在1年和高体重累犯10- - - - - -12]。实际上,研究已经证明,大多数病人在第一年内恢复33% - -50%的体重和体重恢复几乎所有的第二年(13- - - - - -15]。此外,药物的使用情况,如奥利司他、安非拉酮,苯二甲吗啉,一直受到低利率的合规和不利影响16,17]。

减肥手术仍是最有效和持久的治疗选择肥胖。减肥手术通常被认为是当非手术干预失败患者的BMI≥35公斤/米²与一个或多个并发症或BMI≥40公斤/米²(18,19]。常见的减肥手术包括roux - en - y胃旁路手术(RYGB),袖胃切除术,可调胃乐队。最近的一项荟萃分析显示一个总体百分比过度减肥(% EWL)(数量的减肥/(病人的初始重量−理想体重)×100)59.8%(范围50.5% - -69.2%)减肥手术后(20.]。减肥手术不仅与减肥有关维护,也提高了与肥胖相关的并发症和降低死亡率(19,21]。10年随访期间在最近的一项研究中,患者接受减肥手术改善他们的并发症要大得多相比,没有手术的患者(22]。减肥手术的影响不仅仅局限于减肥和并发症的改善但深远的影响我们的卫生保健系统。减肥手术的长期成本效益一直在此前估计的各种研究[23]。如果我们只考虑成本的治疗2型糖尿病的肥胖人群,我们可以期望直接10年总成本节约270万美元/ 1000人。间接成本,考虑的成本由社会的损失支付由于病假或残疾工作效率,提出了540万美元/ 1000 (24]。此外,其他人估计肥胖的间接成本费用我们社会每年480亿到640亿美元(25,26]。

尽管好处减肥疗法,手术仍然是一个很少干预对于那些追求个人享受过程(27]。事实上,据估计,只有不到1%的候选人接受手术治疗(28- - - - - -30.]。有多种因素,可能有助于减肥手术服务的未充分利用。此外,即使在患者接受减肥手术和/或替代减肥干预措施,长期控制体重与高风险的失败和体重反弹。在本文中,我们介绍一些当前的壁垒,减肥减肥手术和长期维护和强调的重要性,一个个性化的多学科治疗肥胖的纵向战略。

2。减肥手术的障碍

2.1。病人的人口统计

有几个因素相关的未充分利用和高流失率在大多数减肥手术程序。病人特点发挥重要作用,应该认识到为了实现有效的对策。在最近的一项回顾性研究的1682名患者接受公共资金资助的减肥手术计划,男性60岁或以上变量的性别与年龄相关的累犯[31日]。男性病人似乎不太接受减肥手术通常作为其他研究已经表明,女性更积极的展望与减肥手术相关的安全性和风险相比,男性(31日,32]。除了性别和年龄,心理特征也与减肥手术的结果。这样,那些将要动手术精神病评估是一件至关重要的标准评价任何减肥手术前病人的33,34]。先前的研究已经发现,五分之一的患者接受那些将要动手术评价不合格的候选人由于情绪困扰和过多的倾向作为一种应对机制(34]。排除其他原因包括当前不受控制的精神病理学、当前生活的压力,和不充分的努力在一个正式的饮食计划。个人使用活性物质也被确认为不太可能成功坚持减肥手术程序(31日,34,35]。供应商必须认识到这些病人因素作为潜在障碍之前一个人减肥手术计划。重要的是先了解病人的态度和观念对他们的疾病和治疗来确定任何误解和知识的差距。一旦已经涉及到了这个问题,不同的治疗方案,包括减肥手术,应该提交给病人。应该努力强调肥胖对他们的整体健康的影响,为研究表明,更高的并发症患者更容易接受减肥手术(36]。最重要的是,考虑到病人的特性可以极大地影响他们的治疗结果,我们必须意识到一个“单身”治疗方法将是无效的,而一个个性化的需要为每个病人制定有针对性的计划。这个计划可能包括变量干预措施,包括结构化的营养教育以及精神转诊协助情感压力和物质使用。

2.2。医生的因素

建立一个强大的医患关系是一个关键的基础不仅在肥胖病人的管理也在医学。患者信息和教育对他们的疾病和治疗方案,应该先于任何医疗决策至关重要。只有那一个开放的利益相互讨论可以遵循,风险,费用,和替代治疗的选择。

Arterburn和他的同事们最近评估实践的严重肥胖的患者并不寻求减肥手术。在此次调查研究中,49%的295年严重肥胖参与者表示他们有兴趣学习更多关于减肥手术和药物治疗;然而,只有26%的人与他们的医生讨论了选项37]。虽然作者没有详细说明低利率和更低的原因积极追求治疗的人口在他们的研究中,其他的研究也提到病人的认知不准确的减肥手术未充分利用的原因。事实上,在130年的一项研究肥胖的2型糖尿病患者,减肥手术(只有20%的人有一个良好的印象32]。此外,不到15%和29%的参与者认为减肥手术是安全有效的治疗2型糖尿病,分别为(32]。总的来说,这些研究清楚地表明,医生需要认识到这种差异在减肥疗法利用资源,识别障碍治疗的病人,然后共同制定一个逐步计划。为了让这种情况发生,医生需要了解和熟悉讨论减肥干预他们的肥胖病人。

多项研究表明,医生的态度关于肥胖及其治疗从业者之间的不同和他们中的大多数并不直接解决肥胖病人的体重问题[38- - - - - -40]。事实上,大多数从业人员认识到这种疾病的严重程度,但信心不足的能力指导和引导他们的病人。调查研究的初级保健医生的态度、信仰和转诊模式减肥手术,Balduf等人证明了许多nonreferring医生觉得措手不及提供优质长期医疗护理他们的肥胖病人和不到一半(45%)认为主管解决减肥手术后并发症(41,42]。这些医生不熟悉国家卫生研究院的指导方针和参与率较低在减肥继续教育相比,参考同行。总的来说,缺乏资源和知识管理这些postbariatric外科病人充分被认定为一个因素nonreferring医生的态度采取noninterventional的方法。这些结果强调的重要性,医生的教育肥胖及其治疗方案,以及减肥治疗的长期效应及其医疗管理。这个艰巨的任务不应落在初级保健医生的肩膀,但它应该作为一个多学科进行合作在所有供应商中,包括外科医生,营养师,内分泌学家,和精神病学家。这种多学科的方法是必不可少的,以确保任何减肥干预的长期疗效和病人的继续坚持有规律的饮食和运动疗法,防止再犯。

2.3。金融因素

缺乏覆盖和高成本的传统意义上被标记为一个主要因素与减肥手术服务的未充分利用。然而,经济原因可能更少的负面影响如前所规定(27,29日]。在阿方索和他的同事们的研究评估感知障碍减肥手术,只有27%的参与者()表示缺乏保险的主要原因。此外,加拿大公立减肥手术计划清楚地表明,缺乏资金并不是一个重要的因素在病人接受手术的决定,这个研究是近65%的损耗率(31日]。有趣的是,另一项调查研究也表明,保险患者不太可能有想过减肥手术(37]。许多医生自己感知成本高昂的经济负担将会为病人太大(42]。虽然是不用说,成本需要在医疗决策因素,关键在于对提供者和病人探索所有的可能性和覆盖选项之前过早排除减肥手术作为一个可行的干预。此外,应采取考虑到相关的直接和间接成本的无效的治疗肥胖及其并发症。

3所示。长期减肥壁垒维护

正如前面强调的,减肥手术仍是最有效和持久的治疗肥胖。我们识别障碍其利用率和突出的重要性,一个多学科的方法来解决这些问题。更重要的是,我们认识到,肥胖是一种慢性疾病,其长期管理的主要挑战不围绕着减肥,而是绕着它的可持续性。

有多个相互作用的因素,为高风险的失败和减肥后体重反弹的医疗和/或手术治疗。最近,美国国立卫生研究院(NIH)组织了一次研讨会确定使维持减肥困难的挑战[43]。确定这些因素和建立潜在的策略来克服这些障碍的长期控制体重的挑战。

几项研究试图阐明与体重相关的因素维护通过专注于那些已成功地维持长期控制体重(44- - - - - -48]。国家体重控制注册中心等级评估长期维护减肥的629名女性和155名男性失去了平均30公斤和维护所需的最低体重13.6公斤的5年随访期间(49]。注册参与者被要求回答一系列的问题关于人口结构,重量的特点,和保持体重的方法和策略。总的来说,策略与足够的长期控制体重(即包括饮食修改。,limit intake of certain foods, eating regular small meals, and avoiding fast foods and restaurants), adhering to daily physical activity, and self-monitoring weight. The authors concluded that, by adopting a variety of strategies (i.e., cooking different types of healthy meals and diverse physical activities ranging from walking to weightlifting), the participants were more likely to lose and maintain weight when compared to individuals who may attempt to use only one standard set of strategies. Similarly, McGuire and colleagues studied behavioral strategies of individual with maintained long-term weight loss through a random digit dial telephone survey [50]。相比,受试者体重反弹或控件(体重稳定对象),减肥维护者采用行为策略减少膳食脂肪摄入(即。,用高脂肪代替低脂选项)和从事更艰苦的活动(即。、跑步、举重、和有氧运动)。

这些代表性的研究有一些固有的局限性,包括自我报告数据的准确性和无法画出变量之间的因果关系的结论和成功减肥的维护。最重要的是,尽管这些报告表明,坚持健康的饮食和有规律的体育活动是长期控制体重的基石,这一结论可能在某种程度上不证自明的,不一定地址为什么大多数肥胖病人最初减肥后未能这样做。有许多生物和行为因素相互作用和影响认知过程减肥维护(51]。虽然先前已经表明体重反弹的现象的部分原因是由于生物体内平衡推动力(设定点理论)52等级等),研究表明,这可能是通过行为策略克服。基于这些发现,重点是评估这些认知机制可能有助于长期控制体重。QUOVADIS(肥胖的生活质量:评估和疾病监测)多中心观察研究评估几个认知因素与长期减肥肥胖病人(1944年53]。总的来说,研究发现,某些认知因素与减肥(即有关。、增加饮食限制和减少去抑制)和长期减肥维护(即。满意度,维持减肥成果和自信的能力)。另一方面,减肥期望值高,外貌的主要动机为减肥,和令人不满意的进步都是与更高的磨损率有关。最近,Kiesewetter等人认为,心理因素,如个体的依恋风格,可能扮演重要的角色在长期干预的成功54]。总的来说,作者表明,减肥在12个月随访患者明显高于安全依附于那些不安全的依恋。患者安全的依恋也更积极patient-therapist关系。

4所示。裁剪长期体重管理:未来的发展方向

几个策略评估促进减肥减肥和长期维护。虽然研究已经证明,没有为所有的病人设置策略,显然,纵多学科综合模型可能是最有效的方法治疗肥胖症。从最初的评估,建立一个强有力的医患关系是必要的为了识别任何潜在障碍治疗,这反过来可以帮助定制最适合个人的干预。

最初的策略应该专注于生活方式的改变,包括饮食和身体活动。这种策略可能是潜在的增强辅助药物治疗。XENDOS (Xenical预防糖尿病肥胖受试者)的研究中,减肥维护在四年随访患者生活方式的改变与奥利司他的显著高于安慰剂(55]。这个试验的结果表明,药物也可以帮助减肥和降低糖尿病的发病率。最近,四个额外的药物(lorcaserin环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮,苯丁胺/托吡酯和liraglutide)已经由食品和药物管理局(FDA)批准。重要的是要认识到,目前没有安慰剂对照试验在这些药物,从而选择一个特定的药物应根据病人的需要,耐受性和成本。例如,肥胖患者暴饮暴食的倾向可能受益于环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮作为之前的试验表明,这种药物与改进的控制对食物的渴望(56]。相反,lorcaserin, 5 -羟色胺2 c受体激动剂,应避免在选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)患者的风险增加5 -羟色胺综合征(57]。总的来说,尽管这些代理取得了有效的减肥5%到10%基准建立的食品及药物管理局,他们在长期体重控制的特定角色仍然不清楚。

除了药物治疗外,纵向监督和支持的患者在最初减肥后阶段可能是更重要的在促进长期减肥维护。Svetkey等人表明,纵向随访与月度简短的个人接触的患者改善持续减肥(48]。在另一项研究中,患者接受self-weighing和监管程序面对面的反馈支持少体重相比病人季度时事通讯或网络反馈(57]。同样,病人参与自助小组会议每月会有所改善的成功坚持长期减肥维修方案(58]。这些报告,重申认为纵向支持供应商以及其他个人经历减肥维护参与者之间保持体重控制行为是至关重要的。

身体活动已经清楚地表明,减肥维护(产生重大影响59]。几项研究已经评估方法来增加动力和坚持日常身体活动。李等人在他们的研究中证明本质上愉快的体育活动,如拉丁舞蹈,可以用来增加身体活动持续时间和强度相比更传统的锻炼(60]。这是另一个例子的定制程序可以协助坚持改变生活方式,同时也提供一个场地正在进行的社会支持。

正如前面提到的,长期的成功减肥的维护是直接相关的,有许多每个病人的认知因素和行为方面。病人应该被公开由一个多学科小组。传统上,大多数心理学家在很大程度上参与潜在减肥手术的术前评估候选人。然而,它已经变得更加明显,他们的角色应该扩大到包括所有肥胖患者体重管理的评价,作为识别障碍认知行为治疗和培训策略纵向成功的基础。此外,医生需要熟悉减肥和维护策略,以教育和为他们的肥胖病人制定一个计划。个人应该积极为任何不良事件监测与治疗策略和其他卫生专业人员表示。只有通过一个全面的多学科小组的方法,我们可能解决各种障碍与肥胖的治疗有关。

5。结论

将近三分之二的人口被认为是超重或肥胖,如果预测熊真理我们将生活在一个有更多的人口肥胖的美国人。预期寿命缩短,医疗支出增加,重大并发症的这种复杂疾病的影响。目前,减肥手术仍然是最有效的治疗在治疗肥胖及其相关的并发症。然而,它仍然是一个严重未充分使用的干预。多个因素,如病人和医生的认知和态度,医患互动,缺乏资源和成本负担,都是减肥手术的潜在障碍。即使在患者接受减肥手术和/或其他替代减肥干预措施,长期减肥维护在治疗肥胖的主要挑战。本文强调的重要性,认识到这些障碍,需要采用多学科的方法在这些复杂的病人的管理。主要指医生不能在真空中运作,但需要持续的援助来自不同专业(心理学家、内分泌学家、营养师和外科医生)为了提供足够的综合纵向照顾这些病人和最大化的机会有利的结果。未来需要前瞻性研究来评估一个结构化的多学科纵向方法的有效性。

相互竞争的利益

Donevan 21岁和丹尼斯·杨没有相关利益冲突声明。

作者的贡献

Donevan 21岁和丹尼斯·杨进行文献综述文章的搜索和起草。所有作者都参与的重要修订和最终批准。

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