). In a subgroup analysis of patients with MPI score >21, LOPR is also shown to benefit, particularly resulting in significant shorter LOS (4 days versus 11 days, ). Conclusion. LOPR offers improved short-term outcomes in patients who present within 48 hours and with perforation size <2 cm. LOPR also proved to be more beneficial in high MPI cases."> 腹腔镜与开放网膜的补丁修复穿孔消化性溃疡的早期表现:匹配的回顾性队列研究 - raybet雷竞app,雷竞技官网下载,雷电竞下载苹果
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手术的研究与实践
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手术的研究与实践/2016年/文章

临床研究|开放获取

体积 2016年 |文章的ID 8605039 | https://doi.org/10.1155/2016/8605039

丹尼尔李金普雷斯顿,MaDong你们,基斯Haozhe太阳,Vishalkumar g . Shelat Aaryan Koura, ”腹腔镜与开放网膜的补丁修复穿孔消化性溃疡的早期表现:匹配的回顾性队列研究”,手术的研究与实践, 卷。2016年, 文章的ID8605039, 7 页面, 2016年。 https://doi.org/10.1155/2016/8605039

腹腔镜与开放网膜的补丁修复穿孔消化性溃疡的早期表现:匹配的回顾性队列研究

丹尼尔李金普雷斯顿,1 MaDong你们,1 基斯Haozhe太阳,2 Vishalkumar g . Shelat,3 和 Aaryan Koura3

1部手术,医院从已故大亨邱德拔家族手中,90亿顺中心,新加坡

2200032年上海医科大学,复旦大学,上海,中国

3外科学系tank Tock Seng医院11道路tank Tock,新加坡

学术编辑器:雷蒙Vilallonga
收到了 2016年5月05
修改后的 2016年8月02
接受 2016年8月15日
发表 2016年9月19日

文摘

介绍。本研究的目的是比较腹腔镜和开放之间的结果网膜的补丁修复(LOPR与或)患者类似的消化性溃疡穿孔(PPU)。次要目的是评估结果根据腹膜炎的严重程度。方法。所有病人网膜的补丁修复两个大学附属学院综述了2010年1月至2014年12月。匹配队列LOPR和或团体之间通过只有包括患者溃疡穿孔< 2厘米大小和症状发生< 48小时。结果措施按照定义的长度保持(洛杉矶),术后并发症和死亡率。结果。148例中执行预定义的入选标准会见了LOPR 40例。结果措施持续支持腹腔镜方法只有住院时间(LOS)达到统计学意义(LOPR 4天与或5天, )。患者亚组分析的MPI得分> 21日LOPR也受益,尤其是导致显著的短洛(4天与11天, )。结论。LOPR提供短期结果的改善病人在48小时内和穿孔大小< 2厘米。LOPR也被证明是更有益的高MPI的情况下。

1。介绍

腹腔镜网膜的补丁修复(LOPR)消化性溃疡穿孔(PPU)是二十年前引入的。最早的前瞻性研究来自亚洲的成功证明腹腔镜疝气修补术的安全性和可行性(1,2]。虽然初步结果是令人印象深刻,他们受到各种缺点包括选择性偏差(只有报道无并发症患者溃疡但转化率高的14 - 23%),性能偏差(经验的外科医生没有良好定义的),和较低的统计力量。研究认为,报告LOPR包括患者早期的演示和小穿孔大小,目前尚不清楚如果LOPR可以应用于所有的病人3,4]。尽管研究报告了其可行性,LOPR对外科医生可以在技术上具有挑战性的,因为这涉及到陡峭的学习曲线和需要先进腹腔镜缝合技巧。在我们当地的背景下,由于紧急性质和职工业余的PPU患者,他们中的大多数将接受开放修复而不是腹腔镜修复(5]。

然而,普遍的政策对所有病人剖腹手术微创手术的时代,由于短期和长期的发病率是不公正的。手术已被证明导致显著的生理应激反应可导致重大障碍(6]。相关研究表明,紧急手术死亡率5%,发病率20%,3%的长期风险排便障碍(7]。我们认为,选择性地使用LOPR政策将减少发病率和提高围手术期的结果。自2010年以来,已经有越来越多的趋势LOPR PPU在新加坡。早期经验表明,LOPR可以成功地执行在病人出现穿孔大小< 10毫米,位于pyloroduodenal区域,Boey)得分0 - 1,和血液流动稳定8]。

目前,没有证据表明LOPR相比更优越的方法打开修复(或)。在最近的荟萃分析,周等人发现腹腔镜修补略有减少术后疼痛方面的优点和更短的住院时间9]。然而,作者认为,研究纳入分析,尽管最近的和高质量的,缺乏同质比较尤其是nonrandomised研究中他们发现会偏向选择年轻的男性患者LOPR组。因此我们认为有必要进行比较匹配的人群提供准确的评估与手术方法和结果。

当前的研究是一个努力比较LOPR之间的短期结果,或者只在患者PPU防止异质性的早期表现。二级目标是评估术后发病率和死亡率之间LOPR或根据腹膜炎的严重性表示。

2。方法

研究发现所有病人的PPU网膜的补丁修复两个大学附属医院2010年1月至2014年12月,从Cluster-shared病历系统(碳污染减排方案)。碳污染减排方案是一个集中的、前瞻性维护数据库,允许共享医疗记录的患者之间在新加坡公立医院。这些患者的临床和操作记录,共有207名患者进行了分析和综述。潜在的胃恶性肿瘤患者研制出一种PPU住院期间对其他原因和接受延长切除(如胃切除术)或创建喂养空肠造口术被排除在外。患者分层为公开的修复(或)和LOPR组。病人的人口统计和围手术期数据获得入学指出,手术报告,实验室结果,放射学报告和总结。美国这协会(ASA)得分,全身炎症反应综合征(SIRS)标准,Boey)得分,曼海姆腹膜炎指数(MPI)根据收集到的数据进行计算。

目前,腹腔镜与开放的修复方法的决定是基于偏好和手术操作外科医生的专业知识。我们的初步分析表明,所有患者LOPR组首次提出医疗不到48小时后出现症状,穿孔小于2厘米大小。此外,患者在腹腔镜组没有潜在的主要并发症,即缺血性心脏病、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、中风。减轻这些混杂因素的偏见,我们决定排除或组中的患者,出现症状后超过48小时,穿孔大小> 2 cm,那些主要的并发症。这缩小数据集或组的108名患者和40例LOPR组(图1)。


图1
流程图的病人选择、纳入、排除标准的研究。PPU:消化性溃疡穿孔;死因:缺血性心脏病;慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病;欧洲同步辐射实验室:肾功能衰竭阶段结束。或:打开修理;LR:腹腔镜修补。
2.1。外科手术

一旦诊断PPU,鼻胃管(NGT)插入、留置尿管放置,广谱抗生素肠道菌群被启动。

所有病例LOPR进行通过参加顾问或学员接受其监督。LOPR是通过使用3 -或4港口技术。4港口技术,额外的港口有时被用来协助肝脏收缩。一旦建立气腹,腹腔是探索和污染的程度是决定。射孔长度尺寸测量大约与下巴的腹腔镜马里兰解剖器(20毫米)。射孔是修复舌网膜绑住的地方使用可吸收缝合线以中断方式3/0。Intracorporeal打结是经常使用的。只有2外科医生进行体外打结。腹膜洗所有4象限是几升的那么直视下进行使用生理盐水。排水位置的决定取决于腹膜弄脏的程度。

或组,使用了一个中线剖腹手术切口。穿孔区域的识别后,广泛腹膜厕所都使用温暖的盐水。补丁修复以标准的方式完成。同样,排水位置不是常规,由医生决定对污染程度的评价。大规模使用1/0缝合筋膜进行关闭和中断关闭,皮肤切口随后用缝线缝合或订书机。

2.2。术后管理

第一、术后24小时NGT留给泄了四小时手动愿望。提要开始依赖于NGT产出和肠开放迹象的存在。所有患者开始清除提要(比如水,果汁,和gelatin-based清楚果冻)和全面升级饲料(如奶油米饭、蔬菜汁,紧张和牛奶)和固体饮食容忍。

抗生素治疗术后持续。抗生素的持续时间取决于感染迹象的分辨率(没有发烧和炎症标记物的趋势),恢复肠道运动。自大约80 - 90%的juxtapyloric和十二指肠溃疡幽门螺旋杆菌相关(10- - - - - -12),我们这些患者术后预防性治疗幽门螺旋杆菌根除治疗由阿莫西林和克拉霉素的总持续时间14天。外科伤口检查术后一天(POD) 3或放电。

当有迹象表明感染性并发症,患者将经历一个完整的脓毒性引起血液组成的调查,胸部x光片和尿液分析。腹腔脓毒症被计算机断层扫描(CT)扫描排除在外。

2.3。术后的措施

手术持续时间被定义为从皮肤切口创伤敷料的应用的过程。相关的术后结果用于比较手术并发症包括根据Clavien-Dindo (CD)分类13),伤口并发症,存在肠梗阻(定义为输出> 500毫升,每日NG nil的气息,或零开始提要POD5),重症监护室(ICU)的长度,总体住院,需要重复操作,和死亡率。呆的长度计算,从入院到出院的时候,数天0时住院和手术的日子。

分析测试与IBM SPSS进行21。卡方或确切概率法被用于比较分类变量。学生的 以及用于连续变量进行比较。多元逻辑回归分析用于评估与术后并发症的关系。 作为具有统计学意义。

3所示。结果

人口统计学和临床资料的病人在每个部门总结在表1。大多数患者是男性(87.5%是男性患者LOPR组但89.8%是男性患者或组; )。两组人可比的人口和术前生理状态。没有转换从腹腔镜组打开。之间唯一的显著差异观察两组平均手术时间(75分钟或一组与104分钟LOPR组; )和MPI。LOPR组明显高于MPI分数(16和8; ),这表明更大程度的腹膜污秽看到参考。
特征 打开( ) 腹腔镜( )
年龄中位数(范围) 50 (17 - 92) 47 (20 - 86) 0.57
男人(%) 97例(89.8%) 35 (87.5%) 0.92
抽烟,n(%) 53 (49.1%) 13 (32.5%) 0.07
酒精的用户,n(%) 14 (13.0%) 7 (17.5%) 0.48
入院后24小时内出现症状,n(%) 90例(83.3%) 38 (95.0%) 0.07
术前实验室价值
白细胞(k /μL),n(%) 0.87
< 4或> 12 61例(56.5%) 22 (55.0%)
4 - 12 47 (43.5%) 18 (45.0%)
肌酐(μmol / L),n(%) 0.30
< 130 98例(90.7%) 39 (97.5%)
⩾130年 10 (9.3%) 1 (2.5%)
比容(%)n(%) 0.79
< 42 38 (35.2%) 15 (37.5%)
⩾42 70例(64.8%) 25 (62.5%)
印度卢比、n(%) 0.63
⩾1.3 7 (6.5%) 1 (2.5%)
< 1.3 94例(87.0%) 36 (90.0%)
没有完成 7 (6.5%) 3 (7.5%)
ASA类,n(%) 0.33
1 23 (21.3%) 13 (32.5%)
2 52 (48.1%) 18 (45%)
3 33 (30.5%) 9 (22.5%)
曼海姆腹膜炎指数(范围) 8 (2-34) 16 (2-26) < 0.01
曼海姆腹膜炎指数,n(%) 0.04
⩽20 94例(87.0%) 28 (70.0%)
在21 10 (9.2%) 12 (30.0%)
> 29 4 (3.7%) 0 (0%)
冲击 ,n(%) 17 (15.7%) 6 (15.0%) 0.91
先生们 ,n(%) 19 (17.6%) 4 (10.0%) 0.26
中等大小的穿孔(毫米),范围 5.0 (2.0 - -15.0) 5.0 (0.8 - -15.0) 0.10
网站,n(%) 0.38
十二指肠 88例(81.5%) 35 (87.5%)
胃 20 (18.5%) 5 (12.5%)
平均手术时间(分钟),范围 75 (35 - 175) 104年(65 - 145) < 0.01
ASA:这的美国社会。拿拿淋:不适用。白细胞:白细胞计数。先生们:全身炎症反应综合征。
#冲击定义为小于100毫米汞柱的收缩压或心率每分钟100次以上。
众位定义为两个或更多的下列变量:(1)发烧超过38°C (100.4°F)或小于36°C (96.8°F);(2)心率每分钟超过90次;(3)呼吸速率超过每分钟20次或动脉二氧化碳张力(帕科2)小于32毫米汞柱;(4)异常白细胞计数(> 12000 /µL或< 4000 /µL或者> 10%不成熟的形式)。
表1
病人的人口统计资料。

本系列的死亡率是4.6%(所有死亡发生在或一组)。2老年病人死于心脏事件。他们死于术后第2天,16日分别。17岁的年轻绅士6小时手术后死亡。他在冲击承认,MPI 22分。由于严重的腹膜炎尸检证实死亡。亚撒另一个老妇人在75岁死于术后3天23因呼吸衰竭继发于医院获得性肺炎。

LOPR集团的短期结果测量与显著缩短住院时间(4天LOPR组或组和5天; )。其他结果评价两组之间没有显著差异虽然结果倾向于支持LOPR组。死亡率和发病率的补丁泄漏、再次手术和威胁生命的并发症(CD级4)都只能开放组观察到。

评估腹膜炎的严重程度的影响,我们restratified病人根据MPI的分数小于21岁和21岁以上的分数。这个截止值之前验证,根据当地情况系列,是术后并发症的风险较高。亚组分析(表3),结果措施再次一贯支持腹腔镜的方法,但只有较短的长度保持(LOS)是统计学意义(4天与11天; )。

多元逻辑回归分析来调整相关混杂因素显示,LOPR与更短的住院时间(表4)。

4所示。讨论

腹腔镜手术的主要收益来源于的要求只有几个小切口,将导致改善复苏,更好的手术美容,较小的疼痛比开放手术的病人。研究结果表明,LOPR方法是可行的,安全的选择和更短的住院时间和相关PPU患者小穿孔大小呈现给医院在不到48小时内出现症状。这些研究结果与其他研究结果(14- - - - - -18]。在这项研究中,住院时间的差异并不影响术后康复的必要性,只有不到5%的病人随后被排放到社区医院/养老院(表2)。研究还显示感染性并发症少,手术部位感染,术后肠梗阻,LOPR组的手术率。这些也与最近的Cochrane综述结论腹腔镜手术的有利结果相似,虽然没有发现显著差异(19]。
项目 打开( ) 腹腔镜( )
CD分类,n(%) 0.34
0我 93例(86.1%) 37 (92.5%)
二世 4 (3.7%) 2 (5.0%)
三世 1 (0.9%) 1 (2.5%)
四世 5 (4.6%) 0 (0%)
V 5 (4.6%) 0 (0%)
伤口并发症, (%) 6 (5.6%) 0 (0%) NA
肠梗阻, (%) 2 (1.8%) 2 (5.0%) 0.63
器官空间感染, (%) 5 (4.6%) 1 (2.5%) 0.91
泄漏, (%) 1 (0.9%) 0 (0%) NA
通风⩾48小时, (%) 2 (1.8%) 0 (0%) NA
脓毒症, (%) 5 (4.6%) 0 (0%) NA
回到不, (%) 1 (0.9%) 0 (0%) NA
死亡, (%) 5 (4.6%) 0 (0%) NA
中位数ICU停留(天),范围 0 (0-22) 0 (0 - 5) 0.16
平均住院住(天)、范围 5 (3 - 96) 4(男童) < 0.01
CD: Clavien-Dindo。不:手术室。拿拿淋:不适用。ICU:重症监护室。
表2
围手术期比较开放和腹腔镜穿孔消化性溃疡的修复。
开放 腹腔镜
美瀚腹膜炎指数≤21
CD分类,n(%)
0我 83年 27 0.36
II-V 11 1
中位数ICU停留(天),范围 0(鹿) 0 (0 - 2) 0.45
平均住院住(天)、范围 5 (3 - 96) 4 (2 - 10) < 0.01
美瀚腹膜炎指数> 21
CD分类,n(%)
0我 10 11 0.33
II-V 4 1
中位数ICU停留(天),范围 0 (0-22) 0 (0 - 5) 0.55
平均住院住(天)、范围 11 (4-28) 4(3日- 15日) < 0.01
ICU:重症监护室。CD: Clavien-Dindo。
表3
影响长度保持和术后并发症分层美瀚腹膜炎指数总分。
原油或(95%置信区间) 价值 调整或 (95%置信区间) 价值
CD分类⩾二世 0.33 (0.07,1.50) 0.150 0.25 (0.04,1.55) 0.138
肠梗阻 4.08 (0.55,30.32) 0.170 4.45 (0.18,111.11) 0.363
器官空间感染 0.53 (0.06,4.66) 0.566 1.84 (0.10,33.78) 0.680
ICU停留 2.24 (0.77,6.49) 0.138 3.20 (0.73,14.09) 0.124
住院⩾6天 0.37 (0.16,0.86) 0.022 0.15 (0.04,0.54) 0.004
或者:优势比CD: Clavien-Dindo。
调整比值计算使用逻辑回归分析。调整了年龄,分析抽烟,ASA类,MPI分数,和操作时间。
表4
逻辑回归分析外科腹腔镜和开放组织与相关变量之间的结果。

除了良好的术后结果,这项研究也显示出一个重要的好处采用LOPR PPU严重腹膜炎患者的方法。严重的腹膜炎的定义我们的研究是MPI 21岁或更大。这是基于本地验证研究表明,MPI是唯一评分系统能够预测所有重要障碍,也就是说,腹腔收集、泄漏,再次手术,和死亡率5]。各种研究也报道的疗效MPI作为一个独立的预后评分系统预测结果在继发性腹膜炎。这些研究的截止值介于21到26之间,敏感性和特异性的92 - 100%和65 - 79% (20.- - - - - -22),分别。鲜明的差异观察洛LOPR组中值或一组相比在MPI > 21日(4天与11天)合理的理论优势和安全LOPR PPU严重腹膜炎患者的方法。腹腔镜手术确实是降低系统性炎症反应与开放手术相比(23]。除此之外,腹腔镜方法允许更好的可视化的腹腔和腹膜腔的深处,以方便满意的洗涤而开放的方法。

本研究报告LOPR组的手术时间的延长(104分钟和75分钟或一组)。只有少数比较研究报告否则[24- - - - - -26]。长的操作时间的LOPR方法可能与技术上更有挑战性的腹腔镜缝合技术。Siu等人在他们之前的经验报道,腹腔镜缝合修复与更高的转换剖腹手术时变得不可行在血液流动不稳定的患者,在nonduodenal溃疡,在较大的溃疡(> 10毫米大小)(27]。在我们LOPR集团有任何病人的转换和渗漏观察术后由于缝合修复失败。发现intracorporeal缝合困难时,是采用体外技术。减少手术时间,sutureless修复PPU介绍了利用纤维蛋白胶或胶塞28- - - - - -30.]。我们不是强烈支持这种方法,因为它已被证明是与更高的泄漏率有关。

操作时间越长时间在LOPR集团还细致的结果腹膜灌溉在弥漫性腹膜炎患者尤为重要。许多研究证明,一个适当的腹膜冲刷是减少感染性腹部并发症的一个独立预测因素(31日- - - - - -33]。因此,只要患者血液流动稳定,充分复苏,长时间的腹腔镜手术不显示在这项研究中被证明是不利的。

本研究的限制是一个小样本大小LOPR组。PPU LOPR仍不是一个广泛采用的选择方法即使对于稳定患者早期呈现在我们当地的机构。这可能归因于PPU的本质是一个手术紧急复杂化缺乏高级专业执行LOPR一整天。我们认为,更大的样本量腹腔镜组将导致更大的统计学意义的结果。

尽管我们的研究是一个回顾性队列研究中,患者之间的匹配进行无偏的LOPR和或组允许两组之间的比较。广泛的电子医疗记录在我们国家电子病历数据库使我们有效地检索所有相关数据。我们没有分析特定的结果,例如,使用镇痛时间清除鼻胃管,时间流失去除,时间开始饮食这些结果容易受到报告和回忆偏倚影响任何结果分析的准确性。本质上,术后并发症,reintervention率和的天数为病人出院,是任何手术的最终短期目标。

5。结论

在这项研究中,我们证明了LOPR PPU提供改善短期结果或方法当这些病人第一次医疗接触< 48小时内出现症状并穿孔大小的< 2厘米。在我们的亚组分析中,LOPR集团也演示了一个PPU严重腹膜炎患者的重要利益。我们建议,诊断性腹腔镜检查,进行腹腔镜溃疡修复,应视为一线PPU患者早期手术方法介绍。

信息披露

作者负责的内容和写作论文。

相互竞争的利益

所有作者报告没有利益冲突。

作者的贡献

丹尼尔李金普雷斯顿设计的研究和写论文。MaDong你们执行的统计分析临床资料。基斯Haozhe太阳协助数据收集。Vishalkumar Shelat和Aaryan Koura监督研究和修改手稿。

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