前瞻性观察性队列研究骨科和上执行股神经阻滞麻醉记录者急性髋部骨折患者

文摘

我们研究了如果一个股神经阻滞(FNB)近端股骨骨折患者(讨论)和由一个骨科注册(或)而不是一个麻醉学注册(AR)降低了交货时间阻止和减少的总量在术前阶段救援止痛剂。205名患者被包含在一个前瞻性队列研究。主要的结果变量是救援总手术前静脉注射吗啡止痛剂。所有结果调整了混杂使用年龄、性别、认知功能障碍和ASA的分类。或一组()在执行/ 2小时快块相比AR组(),但还是与救援止痛剂增加在研究过程中,2.4毫克吗啡(95% CI 0.0 - -4.9)相比AR组。我们没有发现差异组不良事件的风险。我们认为,患者急性讨论和吗啡消费终点,多久到达医院的病人接受FNB重要性较低的比管理是谁。基于我们的研究结果我们建议应急医院应该为这例程执行FNB这虚弱的病人组。

1。介绍

近端股骨骨折(讨论)包括股骨颈和国米和转子下骨折是最常见的,而在瑞典,18000多名患者股骨近端股骨骨折(讨论)每年的1]。在许多医院,快速跟踪讨论病人的用于操作患者在24小时内从到达1]。病人在术前阶段经过几个潜在的痛苦的演习,如从一个床上,改变的衣服,淋浴。股神经阻滞(FNB)是一种有效的方法减少疼痛患者的讨论(2,3]。FNB不同医院和例程管理可以由一个管理麻醉学者以及术前检查或一个整形外科医生/注册在急诊室。可用性的麻醉学者医院和保健机构之间可以不同,训练骨科注册管理fnb立即承认是一种有吸引力的选择。

这项研究的目的是调查如果FNB收到早在到达医院,骨科注册管理,降低吗啡的总量给病人在术前阶段,而麻醉学注册商。

2。材料和方法

2.1。研究设计和设置

我们进行了前瞻性观察性队列研究在Danderyd医院2012年5月至2013年6月,斯德哥尔摩,瑞典。Danderyd医院是大学教学医院,集水面积约500000居民。斯特罗布的指导方针4]声明随访和伦理从地区伦理审查委员会批准了。

2.2。主题和合格标准

我们连续包括患者在研究期间到达医院。纳入标准是一个x射线验证讨论(股骨颈/转子/转子下)。我们排除了感染多发性骨折患者和那些在注射部位或存在假股动脉移植或任何其他条件,被认为是一种禁忌FNB [2,3]。患者分为两组,根据管理FNB,骨科(或)或麻醉学注册(AR)。谁的选择管理FNB(或或AR)是随机的可用性专业医生病人到达时。没有正式的分配顺序使用。

2.3。变量

2.3.1。数据收集

两个作者(Asa Thelaus和Tobias佩特森)回顾了病人的图表和建造了一个数字在整个研究病例报告的形式使用。吗啡有多少数据收集:在入学之前,入院后FNB之前,和10 h(或者直到时间的手术如果是< FNB后10 h)。所有的鸦片都重新计算到吗啡静脉等价物(5]。我们也回顾了图表为吗啡的不良事件,如果任何止吐药。

2.3.2。结果和接触

主要结果的数量管理静脉吗啡在术前阶段。这是到达时间的测量病人在医院直到FNB 10 h后,或者直到手术时间如果< 10 h。次要结果FNB措施时间从抵达医院,后两组静脉吗啡FNB,吗啡和不良事件,也就是说,恶心和呕吐,要求政府的止吐药。根据世卫组织定义的接触FNB管理,基于“增大化现实”技术()或()。

2.3.3。混杂因素

混杂因素变量与潜在影响暴露和结果变量。我们使用有向无环图来识别潜在的混杂因素(6]。亚撒的混杂因素调整的是年龄、性别、分类、和认知功能障碍。

2.4。股神经阻滞

常规对于减轻疼痛在我们医院由对乙酰氨基酚665毫克,好5 - 20毫克,口服吗啡10毫克,和静脉吗啡作为救援镇痛剂量给予直到脉管≤4。痛苦提升从近端股骨骨折可以反映断裂的骨骼本身的结合,产生的拉伸关节囊,和周围肌肉的痉挛7]。如果不满意缓解疼痛(视觉Analouge规模(血管)> 4)被发现,一个FNB管理使用Stimuplex®针插入后定位特定地标(8]。病人向腿仰卧的扩展。腹股沟韧带是识别和髂前上棘之间画一条线和耻骨联合。股脉搏触诊和标记。针横向放置2厘米,2厘米远侧地的标志。神经刺激器的脉冲频率设置为2 100赫兹和脉冲宽度μ年代和马2的输出。在收到适当的运动反应,股四头肌肌肉的抽搐,输出调降至0.6 mA如果运动反应持续但消失低于0.2 mA局部麻醉,20毫升ropivacain 7.5毫克/毫升,给出(吸气每5毫升,安心不放置静脉注射局部麻醉)。神经的功效封锁被测试评估10分钟后冷与酒精使用海绵在皮肤上。

开始之前的研究期间或与AR组理论讲座文学阅读的解剖区域和管理FNB过程的描述。他们还进行了实际试验,剖析了与超声波,然后他们FNB主要作者(Asa Thelaus)与氯化钠ropivacain交换。成立了一个车在骨科病房管理FNB所有必要的设备与一个文本文档和照片描述程序附加到购物车。

2.5。样本大小

开始之前的研究中,我们进行了动力分析(两面,)和测试总数的零假设均值管理静脉吗啡(吗啡等价物)和鸦片的不良事件的比例相等的两组。FNB基于先前发表的论文,吗啡消费的平均差5毫克(SD 6)和20%的差异AFNB OFNB(20%和40%)的负面影响,在我们看来,最小的影响大小,将临床相关7]。从一个小飞行员系列在我们部门,我们知道大约2/3的患者给予FNB骨科注册。我们计算出总共60例(40或在AR组)和20将有80%的收益率显著结果吗啡消费。我们还计算,180名患者(120年或在AR组和60)有80%的力量会产生不良事件的统计上显著的结果。因此,我们计划至少包括200名患者占数据丢失。

2.6。统计数据

我们使用线性回归对吗啡和时间管理FNB结果和逻辑回归对不良事件的结果。每个模型用年龄、性别、和ASA分类混杂因素和风险变量(AR或或一组)的分析。分析使用R 3.2.2,使用rms-package (v . 4.2 1)的建模、knitr (v . 1.7)可再生的研究和Gmisc(11)和格雷格(诉1.1.0)表输出。

3所示。结果

3.1。参与者和描述性数据

我们筛选299例,包括205例13个月的研究期间,或组有135人和70 AR组。94名患者被排除在外,因为他们没有收到FNB。两组的基线特征相似(表1)。没有并发症报道任何FNB和FNB导致神经封锁所有的病人。

3.2。吗啡消费

FNB或一组是与增加数量的注射吗啡在研究过程中,2.4毫克(95% CI 0.0 - -4.9)后调整。模型中的其他混杂变量,增加了年龄和认知功能障碍的存在降低了注射吗啡(表的数量2)。我们还发现,患者或组收到1.4毫克(95% CI 0.3 - -2.7)更多FNB吗啡后,表明贫穷FNB(表的影响1和2)。

3.3。神经阻滞和不良事件

或集团在管理FNB快2小时左右,−2.2小时(95% CI 2.9 - 1.6−−)。此外,3 - 4的一个ASA类与略有延迟FNB ASA 1 - 2相比,−0.3小时(95% CI 0.5−-0.0)(表1和2)。共有50个患者(24%)不良事件的形式有恶心和/或呕吐在术前阶段。我们没有发现差异组不良事件的风险。然而,男性与女性相比显著降低风险相关的不良事件,优势比为0.3 (95% CI 0.1 - -0.8)。

4所示。讨论

在这个患者前瞻性观察性队列研究讨论和FNB由一个麻醉学或骨科注册,我们发现FNB由一个或与增加手术前需要吗啡。这是发现尽管执行块或一组快于当病人到达医院。

4.1。的优势

关键的力量在我们的研究样本,基于prestudy样本量估计,并完成后续。我们还包括一个具有代表性的老年患者讨论并存病和认知功能障碍具有类似特征的先前的研究在髋部骨折患者(1,9,10]。

4.2。限制

我们的主要限制是缺乏正式的随机化。分配到两组是由专业随机所注册用于FNB但我们不能排除选择性偏差的风险变量。患者疼痛可能刺激或向执行块尽管照顾其他义务。相反小患者疼痛可能被视为接受FNB后更容易接受。此外静脉注射吗啡的数量依赖于病人的护士的看法。似是而非,痛苦将促使患者骨科护士联系她最近的医生,骨科注册商,寻求帮助。从而再次选择更多痛苦的患者干预。此外,血管> 4疼痛只是用于研究在选择哪些病人需要FNB。这个选择,因为大部分患者认知功能障碍和我们预期,我们无法得到可靠的数据重复血管评分在这些病人。这项研究是在引进的新常规口服补液盐管理FNB,因此包括学习曲线。

基于我们的研究结果,骨科注册不管理FNB麻醉学注册商一样有效。这是令人感到意外,因为作为或组FNB比AR组早2小时以上。

在先前的研究与患者报告疼痛评分(血管)FNB给更快缓解疼痛,减少血管大于静脉吗啡7,11]。然而这些研究没有包括患者的认知功能障碍。在另一项研究中,纽曼等。8]作者相比筋块(FIB)和3 1块FNB股骨颈骨折和作者表明FNB优于无伤大雅的谎言。在这项研究中,93%的块是由两个运营商和脉管的手段得分之间的差异减少0.9厘米(95% CI 0到1.8厘米)。英国(2014)最近的一项调查表明,只有44%的紧急医院经常执行任何形式的区域麻醉讨论专利。最常用的方法是FNB块(60%)紧随其后FIB (12]。瑞典没有统计上可用FNB或心房纤颤的使用,表明仍有改进的空间在髋部骨折病人术前护理。

我们还发现,认知功能障碍患者收到显著降低救援阿片类药物。先前的研究已经证明了关怀和交流的困难与这个病人在围手术期阶段(13]。我们相信患者认知功能障碍可能很难交流的痛苦,因此受益于一个标准化的程序作为FNB而不是根据救援镇痛的剂量和时间管理需要沟通能力不足的缓解疼痛。

我们进行我们的研究在临床设置的中型急救医院,我们有广泛的包容性和狭窄的排除标准。大部分(69%)的筛选患者纳入研究,因此,我们相信我们的结果反映在骨科单位日常工作的现实。

5。结论

我们认为,患者急性讨论和吗啡消费作为端点,多久到达医院的病人接受FNB重要性较低的比谁管理。基于我们的研究结果我们建议应急医院应该为这例程执行FNB这虚弱的病人组。

相互竞争的利益

作者声明没有利益冲突。

确认

这项研究是由区域医疗培训和临床研究协议(ALF)斯德哥尔摩郡议会和卡罗林斯卡医学院之间。

引用

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