腹股沟疝修补术的Onstep方法:手术技术和技术技巧

文摘

腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,有几种不同的外科技术。Onstep方法是一种新的有前途的技术。技术是简单的简单的步骤。本文提供了一个完整的描述的技术与技巧,使其简单,没有并发症。

1。介绍

腹股沟疝影响数以百万计的人每年(1,2]。在早期是承认有必要加强腹壁,已经证明,在一般治疗腹股沟疝,需要某种形式的网格以减少复发的风险(3]。外科医生正在寻求最优网格和放置的位置和方法。两种方法目前主导,一个是打开前方法,Lichtenstein修复,和其他方法后,腹腔镜修复(4]。许多其他方法测试符合腹股沟疝修补术,甚至已经被报道(5]。现在焦点是使人衰弱的慢性疼痛,发生在0.5 - -6%的患者(6]。

腹腔镜和李奇登斯坦方法是主导,可能因为可再生的结果和相对简单的技术,它允许外科医生在世界范围内学习和教的技术。然而,仍然相关并发症李奇登斯坦和腹腔镜技术和关心关于成本和学习问题与腹腔镜技术。腹腔镜技术需要内窥镜设备,增加了成本(7)和李奇登斯坦的技术有慢性疼痛的风险增加,这可能是严重的和禁用8]。慢性疼痛后成功难治疗腹股沟疝修补术(9]。

需要一个简单的技术,不需要相同的设备和培训腹腔镜技术,但仍导致慢性疼痛的低风险。其中一个方法似乎Onstep技术(10]。Onstep技术很简单,手术时间短,由一系列标准化的步骤。然而,为了确保程序是正确的方式进行的,这也将允许跨机构的比较结果,需要一个彻底的演讲技巧。此外,我们发现了一些提示和技巧,促进这个过程。

2。手术的步骤

这个病人应该定位在一个仰卧的,平焊位置,在全身麻醉下。需要手术器械的列表,请参阅以下。

材料Onstep过程如下:电烙术。剪刀(梅奥和metzenbaum)。钳。Langenbeck牵开器。橡皮带或类似。网时缝合。吸收性缝线为筋膜关闭。Onflex-mesh,通常中等大小。纱布30×40厘米。生理盐水。

进行的过程如下:(我)马克一个切口线交点的食指放在优越和横向的中点水平和耻骨联合到4厘米侧这个交点(图1)。注意,正确确定切口网站将确保正确的组织飞机将为优化创建可视化和假体位置和前表面避免髂腹下神经和腹股沟神经分支和免于受伤。(2)切割标记行皮下组织的水平。(3)烧灼腹壁浅静脉和皮下组织切割宽度的皮肤切口暴露(图斯卡帕的前表面筋膜2)。仔细分析斯卡帕的筋膜电烙术直到腹外斜肌腱膜的前表面暴露出来。(iv)开始腹外斜肌腱膜的解剖,首先做一个小切口暴露潜在的内部斜肌腱膜(图3)。然后,继续使用钳的解剖和剪刀小心不要伤害内部斜肌腱膜。应该横向切口在腹外斜肌腱膜,而不是按照纤维。(v)数字化解剖空间之间的内部和外部腱膜外侧和优到上级棘创建一个平面切割组织,随后将适应假肢的尾巴(图4)。轻轻解剖应该执行,只有用食指。手指移动接近这个解剖的屋顶空间,从而避免再次将被固定在地板上的神经这新开发的空间。下的手指将屋顶(外部腱膜)尾满足耻骨,梳状突起和库珀韧带transversalis筋膜覆盖的认同了手指。(vi)下一步是隔离并动员精索。脐带高架上的切口(图5)。促进抓住绳子,手指应该沿着新创建的屋顶空间和弯曲的手指向前为了得到绳。在这一点上很容易看到如果有内侧疝和横向疝存在这是在精索,直到后来离开了。(七)数字化探索transversalis筋膜到耻骨和间接暴跌穿过方向膀胱的筋膜(图6)。进入preperitoneal空间的地方应该是沿横向边缘直肌颅库珀韧带,从而尽可能内侧和尾手术领域。这是为了避免与髂血管发生冲突。小心不要使穿孔的风险太大,因为这将增加网格位移,从而疝复发的风险。此时的过程一定要放慢速度,移动的手指轻轻preperitoneal空间。它不是一个好主意在preperitoneal解剖数字化空间网格的空间将自动切割的纱布放置(见下文)。如果血液从preperitoneal空间可能存在小血管病变,重要的是要仔细观察和照顾它的直接的视觉指导下电烙术。(八)无菌纱布,最好是30×40厘米大小,通过切口放置到preperitoneal空间和引导向耻骨直言不讳地解剖空间插入所需的假肢(图7)。纱布的方向插入到preperitoneal应该再内侧,而不是横向的空间。它将更容易操纵位置之前与生理盐水纱布如果它是潮湿的。(第九)现在纱布离开preperitoneal空间几分钟而可能斜疝组件是照顾。这意味着精索应该解剖和疝囊孤立和照顾。Onstep技术不确定的方法修复侧疝气组件的解剖和完全陷入囊或开放和横断面囊根据当地的例程。(x)切缝的修复补丁中断的内存反冲环之间的缺口弯曲的先端补丁(图8)。小心不要把戒指或打开口袋与环网。同样的外侧部分Onflex网(图中移除9)。当切割侧部分,确保避免切割缝的线,因为它将打开口袋里握着僵硬的环网。(十一)把尾尾高架下补丁的绳。三打断缝合线缝合时,缝合材料加入假尾巴在一起(图10)。放置一个缝合靠近精索,一个补丁的横向尾巴年底确保他们不重叠,和一个中点的狭缝。(十二)现在纱布从preperitoneal空间(图中删除11)和食指轻轻地将脂肪组织颅做出更好的网格的空间。(十三)另一只手的食指放在网格的网状口袋,从而压低preperitoneal空间(图12)。如果手指不够长,那么可以使用钝器的口袋,而不是你的手指。(十四)数字化探索(轻轻地)和抚平补丁确保补丁是完全部署在耻骨的空间Retzius没有皱纹或扣。如果皱纹或扣观察或感觉这是一个迹象表明,解剖空间不足补丁的大小,进一步温和的解剖是必需的。这通常是通过把脂肪组织与食指从下面的区域网格,网格将被放置在密切接触的骨头。(十五)修复补丁的侧尾插入前面解剖空间(图13)之间的内部和外部斜肌腱膜和数字探索和抚平,确保探测器的位置。(十六)接近腹外斜肌腱膜缝合类型和技术的选择,通常与运行的可吸收缝合线缝合技术。不需要关闭斯卡帕氏筋膜或应用皮下缝合。(十七)选择合适的注射局部麻醉;通常一些毫升下面腱膜外,其余由皮内的渗透皮肤切口。(十八)密切的皮肤缝合或片段(图14)。

3所示。技术建议

有一定的技术技巧可供Onstep过程为了使它更容易执行。

当执行训练Onstep过程我们通常得到的位置问题皮肤切口(图1)。人们也许想知道为什么颅切口放置超过用于在执行李奇登斯坦的过程。的主要原因更颅切口的位置是,内部和外部之间的进入空间斜肌腱膜更简单,因为这两个腱膜在这个层次上分为不同的不同的层。这使得它更容易进入正确的空间。此外,或许最重要的是,进入两个腱膜之间的空间是自然的颅髂腹股沟以及髂腹下神经的神经更尾切口站点运行。当执行外部腱膜的切口,然后解剖后通过冲手指解剖没有任何乐器。这将有希望减少神经损伤的风险。

在接下来的部分过程线必须动员(图5)。这有时会有点困难,最简单的方法可能是使用食指钩和试图把绳尾部分,然后抬高颅的皮肤切口。在手术过程的这一部分通常是应用一些紧张/牵引绳结构至少在动员。这可能是部分原因使用局部麻醉渗透为唯一麻醉代理可能不足以获得完全缓解疼痛在操作。

在下一步,穿孔的地板必须在腹股沟管(图6)是非常重要的伸出食指的组织。特别是当内侧疝存在组织可能很软,如果是这种情况,那么它更难以伸展腹股沟管后壁的食指。这有时可能需要使用纱布在食指上为了在拉伸过程施加更多的力。

腹股沟管后壁的拉伸时尽可能使用另一只手的食指暴跌耻骨/库珀韧带。地方使穿孔应选择尽可能的外侧边缘直肌和耻骨尽可能。制定目标是非常重要的腹股沟管后壁穿孔的不是太大。详细这意味着,一旦你的食指已经通过组织下面操作的速度明显降低。重要的是将食指在preperitoneal空间极其谨慎的和非常缓慢。推动preperitoneal空间中的脂肪组织颅方向尽可能温柔地因此移动远离耻骨。注意在这个领域虽然有小型船舶,温和的运动,甚至可能被摧毁的手指。所以,为了避免流血,非常小心,不移动手指太多。如果有出血,放在一个适当大小的镜下然后直接可视化照顾电烙术的问题。

穿孔的另一个重要问题不是太大。如果穿孔太大,那么网格可以上下滑动网格然后它将可能转变立场导致复发。另一方面穿孔不应太小,因为网格将折叠时通过穿孔。因此,一个好的建议是穿孔的食指,很温柔的手指运动,然后穿孔的大小的最终结果可能是约1.5手指宽。

在下一步,纱布放在preperitoneal空间(图7),它将使这个过程更容易如果纱布用等渗盐水滋润。纱布的大小也是重要的,建议使用的大小至少30×30厘米,最好30×40厘米。

在极少数情况下,例如,放射治疗已在这一领域用于前列腺癌,可能有广泛的纤维化,解剖preperitoneal空间将会很困难。经常与放疗根治性前列腺切除术后可以做一个Onstep过程没有任何问题。然而,在极少数情况下纤维化可能是广泛的,可能是困难的(因此危险)使preperitoneal解剖为了网格正确放置。在这些情况下只是备份操作的在这一点上,做一个Lichtenstein过程相反。现在唯一的区别将皮肤切口可能需要延长1 - 2厘米的外侧,使空间Lichtenstein过程。

下一部分的操作位置的网格preperitoneal空间。这个网有一个口袋,这是用于食指将网格分成preperitoneal空间。然而,较短的手指像我们这样的,它不可能在普通患者达到一直到网格的底部放置食指。在这种情况下很容易使用,例如,处理Langenbeck牵开器为一个扩展的食指将网格到适当的地方。一如既往地朝着preperitoneal空间时必须小心缓慢而运动。网后放置的位置检查的食指在颅端网,所以耻骨上的网格位置感觉到底是没有插入脂肪组织。如果有任何脂肪组织之间的网状骨照顾,所以网格定位直接在骨头。

缝在网时被缝合关闭时一定要使用代替可吸收缝合线缝合。我们有复发,因为可吸收缝合线的破损。

关闭的皮肤是最后一个程序的一部分,但唯一的病人将会看到。剪辑的使用会引起不适的病人在第一天,自切口放置在传送带上。因此我们建议使用缝合或如果使用视频然后我们建议保持绷带3 - 5天。

4所示。潜在的担忧

技术不离开preperitoneal或腹股沟管不动,所以如何管理复发了更多的关注。在临床实践中这然而不是一个问题。复发可能由re-Onstep与解剖平面表面的旧网格,然后将旧网格和公众之间的网状骨。复发后Onstep也可能由腹腔镜技术。

另一个问题可能是如何管理大型阴囊疝Onstep技术。大阴囊疝很难调动不管手术技术,在我们的经验中,没有与Onstep更加困难,因为它是用一个标准Lichtenstein即使疝是不可约之前的操作方法。

以前的前列腺癌患者接受放射治疗以及根治性前列腺切除术可能表现为腹股沟疝症状和患者可以提供一个Onstep操作。通常不会有技术的手术问题,但是如果过度纤维化preperitoneal空间礼物,你总是可以转换为Lichtenstein操作只有略微延长切口。

5。结论

我们已经提出了一个全面的技术描述Onstep过程与技巧。本文可用于指导前后培训技术和刷新的步骤。适当的实习培训应该进行,由一位有经验的监管Onstep外科医生,在进行这个过程。

相互竞争的利益

j·罗森博格博士报告从强生公司拨款,拨款和吟游诗人的个人费用,从默克公司和个人费用,在提交工作。k·安德森博士的报告从巴德赠款,在提交工作。

引用

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