增强经济复苏在单个大容量肿瘤外科手术后单元:细节问题

文摘

时代的协议已经有据可查的;然而,目前尚不清楚改进源于协议或预期的变化。跨学科教育研讨会所有卫生专业人员进行。然而,一个测试的外科医生采用了协议。394例择期腹部手术从2013年6月到2015年4月的平均年龄63年被包括在内。时代的实现协议导致减少的长度保持(LOS)和死亡率,而成本的差异是无关紧要的。对于测试外科医生,时代与洛杉矶减少,成本,和死亡率。控制供应商,洛杉矶、成本、死亡率、再入院率和并发症仍然类似前后时代的实现。单一的大容量手术单位的时代协议降低了成本,洛杉矶,和死亡率。

1。介绍

加强手术后恢复的概念(时代)包括集成的循证医学临床实践改善病人的结果。新证据常常是延迟和不一致的应用改编成临床护理(1- - - - - -3]。时代的起源与1990年代的结肠手术,通常归因于哥本哈根(Henrik Kehlet教授4]。Kehlet报道的长度(洛杉矶)的2 - 3天呆患者结肠手术在一个时代,洛杉矶通常超过9天。时代一词是在2001年由一群学术结肠手术的外科医生在欧洲工作协议(5),他们深受Kehlet卓越的结果。

时代的基本原则包括循证实践的采用降低手术压力,维持生理稳态,并促进经济复苏的病人(6,7]。尽管单个组件可能不同,但大多数的时代项目包括避免空腹、优化卫生、术前碳水化合物加载,避免肠道准备,有目的的复苏,多模式镇痛与避免鸦片,避免/早期切除管(鼻胃管、导尿管和排水管),胃肠道功能的支持,和早期康复期(4,7,8]。当这些原则应用于患者结肠手术,因素如洛杉矶、并发症和再入院率指出了(8- - - - - -10]。改善与时代实现在结肠癌手术结果记录在随机对照试验和结构化的全国性项目(11,12]。

大多数数据时代关注结肠手术,和它的成功鼓励扩张到其他主要腹部操作。在一项研究中,Joliat等人指出洛和成本下降与一个时代的程序(胰十二指肠后13]。9个试验的系统回顾和荟萃分析(两人随机对照),休斯等人报道,时代协议有关与降低发病率和洛杉矶肝切除术后(14]。类似的结果已报告在膀胱的情况下,食道、胃,减肥,妇科,紧急手术,已经实现了时代协议(15- - - - - -25]。

为了更好地理解时代的应用协议的影响在不同的患者人群和转移预期non-ERAS病人,我们回顾了一个试点项目,涉及一个胃肠肿瘤外科医生在一个封闭的肿瘤外科单位。我们的假设是一个单一的协议包括时代的原则应用到各种复杂的腹部手术可以改善病人的结果。此外,我们还假定围手术期教育员工和术后的变化预期将改善结果在单位(non-ERAS)人口的控制。

2。方法

2.1。数据源

腹部手术患者只选修Vidant医学中心从2013年6月到2015年4月,东卡罗莱纳大学格林维尔,北卡罗莱纳被纳入本研究。病人的回顾性确定三个参加外科肿瘤学家大学健康协会(UHC)数据库使用的主要程序代码。病人紧急或紧急程序被排除在外。所有患者接受小nonabdominal或腹部手术也被排除在外。排除腹部过程包括软组织切除,肝活检开放,封闭的肝脏活检,和淋巴结的切除。人口结构、操作因素和加权收集财务数据的患者。的电子健康记录是用于数据还不清楚UHC数据集或不可用。年龄调整Charlson发病率指数(CCI)计算每个病人使用UHC数据集和ICD-9代码中的并发症。然后根据患者分为三个子类CCI得分:低,CCI分数1 - 2;3 - 5的中间,CCI分数; and high, with CCI scores of >5. The surgical procedures were divided into six subcategories: pancreatectomy, intestinal resection, hepatic resection, colostomy, gastrectomy, and other major abdominal surgeries. The LOS, in-hospital mortality, readmission within 30 days, and postoperative complications were recorded. The Clavien-Dindo score was utilized to classify postoperative complications. All costs during the index admission period were calculated using the adjusted financial data within the UHC dataset.

2.2。协议的实现

指南发布的一份协议开发,利用胰腺的时代社会,结肠和直肠/盆腔手术(26,27]。我们的目标是开发一个单一的围手术期处理,可以应用于形形色色的病人。协议组件包括术前营养剂,清澈液体直到手术前2小时,碳水化合物加载直到手术前2 - 3小时,硬膜外导管提供给所有的病人接受剖腹手术,加巴喷丁的负荷剂量,术中有目的的复苏与LIDCO监控(LIDCO有限公司、伦敦、英国),维持正常体温,多通道疼痛管理,避免毒品,避免鼻胃管、排水管的早期切除,围手术期肠团,术后营养剂,早期积极的康复期(表1)。

争议存在的影响增强复苏计划与预期的转移,病人从一个卫生保健提供者被用于测试的变化;然而,教育干预包括所有的员工。教育干预措施有针对性的麻醉医师、麻醉师、营养师、术后护理人员,术前护理人员,和手术居民。多个教育会议被送到上述关键的利益相关者群体参与病人的卫生保健计划单一和封闭肿瘤外科单位。此外,外科医生,临床护理人员和注册营养师教育病人在术前进行访问。病人也提供书面指示。时代协议实施的病人从一个供应商在2014年6月(测试外科医生)而其他卫生保健提供者的病人作为内部控制的个人。

逻辑回归进行,以确定患者之间的差异包括在时代协议(测试外科医生在2014年之后)和管理没有时代(2014年之前测试的外科医生和控制外科医生)。时代的结果也分析测试的外科医生,病人比较之前和之后的协议实现。最后结果的差异进行评估控制外科医生之前和之后在2014年实现的协议测试的外科医生。

2.3。统计分析

病人的人口统计,除了手术和金融变量,表示为手段或中位数。学生的以及和卡方检验进行单变量分析。变量,值< 0.2在单变量分析中,都包含在多变量模型。一个值< 0.05被定义为具有统计学意义。分析是由使用JMP Pro版本10.0.0 (SAS研究所合并,卡里,北卡罗莱纳,美国,2012)。

3所示。结果

3.1。人口统计资料

共有394名患者符合入选标准,并纳入本研究。包括患者的平均年龄为62.3岁(表2)。患者性别之间均匀分布,和白色被发现最常见的种族类别(59.9%)。多数患者被诊断出患有结肠癌,胰腺癌,肝(一级或二级)、胃、小肠癌症。此外,大多数患者(40.4%)或中级(39.6%)较低的CCI分数。最常见的外科手术是其他腹部手术其次是胰腺切除术、肠切除、结肠切除术,肝切除、胃切除术的手术。测试两个外科医生,外科医生和一个外科肿瘤学家,大多数程序执行的。洛杉矶的均值和中位数的值是6和7.6天,分别和医院成本中值为20998美元。住院死亡率为2.3%。

3.2。时代与Non-ERAS

为了理解时代的影响程序,我们将病人分成时代和non-ERAS组(表3)。我们发现患者相似的性别、年龄、种族、诊断、并发症和手术两组。有一个减少意味着洛杉矶的2天()。住院死亡率也显著降低的时代集团(0和2.9%,)。成本(18716美元和21294美元)和重新接纳率(16 11.5%)高对于non-ERAS患者,但是这些差异没有达到统计学意义(和0.21,分别地)。并发症发生率相似。

4所示。改变单一供应商的测试

4.1。强化开采与标准治疗

预处理和post-ERAS测试提供者(表结果进行了研究4)。患者两组相似的性别、年龄、种族、诊断、并发症。洛杉矶均值显著减少在post-ERAS实现阶段(9.6天pre-ERAS post-ERAS和6.2天,)。成本也显著不同(21674美元和30380美元;)。住院死亡率也较低的post-ERAS阶段(0和3.3%,)。胰腺摘除术的数量增加,主要并发症,重新接纳率没有达到统计学意义。

4.2。不参加的外科医生改变文化的影响

为了验证假设的变化在这个时代协议实现后关闭,肿瘤外科单位不同变化的单位文化和期望,我们检查了nontest医生的病人之前和之后的教育项目和时代实现。我们发现患者相似的性别、年龄、种族、诊断、并发症、手术过程、术后洛杉矶,并发症,平均成本,重新接纳率和死亡率。表5显示变量前后时代的实现在不参加的医生非常相似。这意味着病人的变化结果不依赖于模式的文化转变的手术。

5。结论

时代是一个多通道,以证据为基础的围手术期已经证明降低成本途径,洛杉矶,发病率和死亡率在主要的外科干预。外科文献充满了数据描述的结果时代实现定义的患者群体,如结肠直肠hepatopancreatobiliary,食管,妇科,胃,急性病治疗的或泌尿道的手术4,14,15,19,25,28,29日]。然而,缺乏数据的适用性时代现实世界不同的外科实践。现在还不清楚结果的差异是由于实践的变化或预期的变化。

在这项研究中,我们发现时代的原则可以应用于各种腹部的程序利用一个围手术期的途径。利用这一普遍的时代对腹部程序的途径,包括胰切除术、肝切除术,结肠切除术,胃切除术,和小肠切除,导致在洛杉矶显著下降,成本,和死亡率。尽管广泛培训护理人员单一和封闭肿瘤外科单位,没有改变结果的单位non-ERAS(控制)的病人。

产生最大影响的时代协议,必须翻译成设置的大多数外科医生实践。多数普通外科医生并不专注于一个特定的手术,而是治疗各种手术的条件。在这种背景下,多个针对每个过程或个人时代通路类型可能并不实用。我们的数据也表明,一个更一般的围手术期的途径将足以涵盖时代的原则。分析的好处利用一组术前指导,广义围手术期的营养建议,以及术后顺序设置一个类似报告更有针对性的项目(8,14,15,19,27,28,30.]。结果的改进措施是最显著的程序没有现有术后秩序集等其他腹部,肝切除术,胰切除术相比,胃切除术和结肠切除术过程既存的术后通路(表6)。

时代围手术期通路已经被证明是减少护理的成本。当时代和non-ERAS患者相比,在本系列中,我们发现明显减少每个病人约2500美元的成本。降低成本是在测试的外科医生的病人,这是每个病人> 5000美元。尽管这些差异没有达到统计学意义,它们与其他调查报告的结果。Joliat等人指出减少8000欧元成本接受胰切除术的患者手术后时代实现(13]。绿色成本减少4800美元结肠癌手术患者(31日]。类似的结果也已经被报道在北美和欧洲妇科系列,减肥,一般情况下,和血管手术32]。降低成本可能会导致较短的洛杉矶和更少的并发症。

证据在洛杉矶和成本降低由于时代的实现协议后主要手术干预是引人注目的。在这项研究中,我们指出显著减少在洛杉矶大约三天。最近的荟萃分析显示类似的减少在结肠切除术后2 - 3天,肝切除术后2.5天,1.5天,妇科手术,和胰腺切除术手术后2 - 6天14,17,29日]。

在实现一个时代协议或任何其他质量计划,必须检查和post-ERAS实现数据,以确保适当的检测到任何意想不到的后果,和虚拟改进实际上发生在病人的结果。在这项研究中,我们还发现一个降低死亡率的风险时代队列(0和3%,)。同样地,我们发现没有重新接纳率增加,这提出了一个潜在的减少的趋势。这些发现在大多数的报告相比,时代既不增加也不减少重新接纳或死亡率17,18,33,34]。

时代的好处不能仅仅归因于提供者的教育和经济复苏预期的变化。在这项研究中,我们发现改善成本,洛杉矶,死亡率和再入院率仅限于病人登记只在时代协议。这发生即使所有病人要求从一个专业在一个封闭的外科诊所和管理单位相同的居民,护理人员,主治医生,和盟军卫生人员,所有人都受过教育的时代协议。这说明细节问题,不是飘渺的变化预期推动改进。这是符合几个前瞻性随机对照试验研究时代协议实现对病人的影响结果(14,35- - - - - -37]。此外,一些调查人员也报道对改进的结果有较高的符合时代组件(5,37,38]。

总之,时代围手术期协议改善病人的结果。我们收集的数据与当前上下文文献证明时代协议可以实现在一个广泛的患者发生复杂腹部手术。这样的协议不需要程序具体但应该结合时代的一般原则一个围手术期计划。得益于这样的项目包括降低了洛杉矶,成本,和死亡率。我们希望这些数据会揭开的时代实现普通外科医生,促进其在混合采用外科实践。

信息披露

本文将在第11届学术年会外科国会。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

卡特琳娜Mosquera(采集、分析、解释数据和关键修正),Nicholas j . Koutlas(工作)的采集、分析和概念,Nasreen a Vohra(解释数据和重要的修订),金伯利诉爱德华兹(工作和批判性分析的概念),伊曼纽尔·e·Zervos(解释数据和重要的修订),和蒂莫西·l·菲茨杰拉德(工作的概念、分析、解释数据,和重要的修订)了。

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