未来时代的视角:叙事审查的新应用程序建立的方法

文摘

时代的方法(增强恢复手术后)是一个多通道,围手术期通路设计实现手术后早期恢复。在选择性外科手术时代所记录的有效性,“多通道”的概念和“多学科”的方法似乎仍在时代的重要性高于每个单项协议。时代的新视角包括使用紧急手术,疗效和安全性在结果记录,和传统项目的灵活性可能添加对传统的高危患者的利益。产科手术,可以为未来的研究开宽视野,因为极度贫困数据是目前,翻译甚至在婴儿时期很有益。最后,“结果”的概念可以在考虑延长癌症手术的具体设置,变量如癌症的复发,获得辅助治疗早期,,最后,长期生存一样重要的减少围手术期并发症。在这个角度看,不同的时期内项目协议应该重新解释,最后对“保护”技术集成,开发癌症特异性时代方法跟上肿瘤手术的具体目标。

1。时代的概念

时代的方法(增强恢复手术后)是一个多通道,围手术期护理路径设计实现手术后早期恢复(1]。这个概念是在90年代开发的,是富含多年来新元素。时代的物品包括麻醉镇痛、goal-direct液治疗,预防恶心和肠梗阻,血栓栓塞的预防,微创技术,温度监测、营养、早期和早期动员(2]。主要原因时代协议的有效性依赖于每个元素的能力在协议减少应激反应损伤,维持体内平衡3]。常见的所有时代项目是为了减少外科手术应激反应,减少围手术期并发症;最终结果是加速病人的恢复,减少医疗费用(4]。

手术应激反应(SSR)是由激素和代谢变化导致的免疫和内分泌反应比例与外科组织损伤的程度。本地更改影响全身的炎症反应,导致广泛影响器官功能和并发症的发展。SSR扮演主要角色在呼吸,心脏,和血栓栓塞并发症,导致强烈的普遍异化的状态和immune-depressant效应(3]。防止SSR是关键时代围手术期程序是基于机制(5]。

因为这种方法的积极影响的证据,时代已经扩展到多种类型的手术。在这个叙事评论,我们想现在这种哲学的最新应用领域。尽管几个可能的话题可以讨论和在时代进步仍然是可能的,我们决定只关注最创新的(即使存在一些研究),也就是说,那些应该有更高的未来几年的发展和产生一些变化的哲学时代对一个特定的(不仅surgery-specific)方法。紧急和产科手术的最新应用,以及影响癌症患者的特定子集,其他的“结果”可能会添加到传统的和可能促进癌症特异性的发展在未来时代的协议。

2。时代的证明效力:成功的历史

时代的效益和安全协议验证在不同的研究中,和时代的有效性的方法是没有更多的质疑。一个特定的社会权利时代的方法存在,包括最重要的该领域的专家和生产过程具体指南方便的在网络上和能够指导任何围手术期医生想要开发一个时代的方法在他/她的机构(1]。指导方针包括泌尿道的(6,胃7),胆道和胰腺8),结肠(9),直肠(10),妇科1,11),和减肥手术12]。所有指导方针旨在减少手术的压力和并发症,从而加快恢复和减少住院。

尽管时代的策略包括协议,介绍了在临床实践中是可行的在不同的现实,和最近的一项研究报道,合规率内每个时代项协议与住院的长度(遵从性越高,住院时间越短)(13]。

作者曾经构思和验证时代协议已经建议要点成功时代的发展计划,是基于知识的机构的现实,在连续的多学科小组内交流,共同协议对病人护理的应用程序(14]。

3所示。时代:新的视角的应用程序

3.1。紧急手术

选择性外科手术相比发生了什么,没有改善的结果或发病率对病人进行紧急程序;紧急外科手术有许多类似的死亡率至少十倍选择(15]和时代战略可能在这样的环境下更大的优势。

不幸的是,很少有研究调查在紧急手术时代模型的使用。紧急显然限制的设置符合整个协议,因为这是最初为选修课的情况下设计的。此外,急诊病人可能被认为是在更高的风险16]。不过,这些以证据为基础的潜在好处协议不应否认接受紧急手术的患者(17]。程序的灵活性的有效应用在这个领域是至关重要的。一些物品在时代协议腹部手术很难应用与更严重的病人情况和意外住院治疗,特别是在术前设置(17]。

尽管如此,Roulin等人研究了时代的应用在紧急结肠切除术,定义为“意外住院期间结肠切除术”;他们已经证明了许多时代的物品可以应用等情况,并没有明显的不利影响被观察到尽管更高的美国麻醉医师协会(ASA)状况,Portsmouth-POSSUM (P-POSSUM)分数,和压力更大程序紧急患者(17]。

另一项研究评估时代方法的安全性和有效性为消化性溃疡穿孔患者进行腹腔镜修补。时代导致改善手术结果通过减少术后肠梗阻的发生;作者认为这个结果与缺乏例行胃减压和早期口腔喂食。使用非甾体类抗炎药物对术后疼痛似乎提供了有利影响,以及(18]。

总之,尽管时代在紧急手术的研究少见,早期结果占的灵活性,这种方法的有效性和安全性。还需要进一步的研究来证实这样的证据在广泛的手术,在发展中发生的角度,surgery-specific时代方法应急程序选择性途径(如前所做的)。

3.2。产科手术

剖腹产(CS)是一个有趣的研究领域的时代,而恢复正常功能比以往任何时候都更珍贵的这种类型的病人。需要标准化时代协议产妇接受CS是被研究和临床社区。第一次经验在这个领域已经从过去几年。最近的一项研究表明,时代的应用协议导致了女性的比例大幅增加选修课CS后的第二天离开医院,不增加重新接纳的利率19]。否则,奇怪的机构内的病人的管理特点,研究限制适用性举行共同的全球临床实践:在那个医院,是所有女性的日常实践出院后CS和由社区助产士,在家访问允许准备访问健康专家出院后出现的问题。这是第一个研究的话题,还需要进一步的经验来评估可行性,有效性,和安全(并最终规范任何方法),但CS和妇产科是时代的有趣的研究领域,这可能影响甚至在婴儿的结果。

4所示。癌症手术:特定的结果暗示特定的方法吗?

即使有最好的手术技术,癌症治疗与肿瘤细胞的释放20.]。

几个围手术期因素导致的发展远程转移(21),但由于抗癌免疫反应是一个癌症恶化的主要因素,似乎简单假设干预措施旨在减少暴露于免疫抑制因素可能治疗癌症切除后将改善患者的结果(20.]。癌症病人需要一些特殊的考虑。

4.1。防止压力和癌症患者镇痛:硬膜外或不呢?

足够的疼痛控制整个围手术期处理是强制性的时代更需要协议和在肿瘤的角度来看结果。的确,疼痛激活垂体轴和交感神经系统,给予免疫抑制(21]。作者表明,围术期疼痛管理是一个关键因素在预防surgery-induced减少宿主抵抗转移在动物研究[22]。

因此,疼痛控制是主要目标,但镇痛策略的选择也至关重要,因为疼痛控制的好处可能克服一些药物的肿瘤的促进作用。阿片mu-receptor受体激动剂常用的麻醉及围术期镇痛immune-suppressive:吗啡、芬太尼抑制先天和后天免疫21],阿片类药物可能损害宿主防御手术后循环肿瘤细胞(23]。吗啡也影响血管生成和发展的癌症(24):在最近的一篇论文,在临床相关剂量吗啡增强微血管形成和增加乳腺癌的进展(25),而较高的肿瘤前期淋巴管密度与吗啡在动物模型(24]。

然而,体外研究主题给了相互矛盾的结果。长期吗啡治疗减少白细胞游走,招聘减少血管生成和肿瘤生长在长期文化的老鼠Lewis肺癌细胞(26]。在另一项研究中,维尔纳等人发现,短期暴露于吗啡抑制神经祖细胞(NPC)增殖,促进细胞凋亡,而改变人大分化孤立的产前大脑皮层细胞体外(27]。

虽然没有明确的证据表明阿片类药物在癌症患者恶化的结果(28),opioid-sparing策略癌症手术,获得了极大的兴趣关注的文学。此外,opioid-sparing策略多年来一直追求时代协议,成为强化开采的基石之一。因此,避免/减少阿片类药物和免疫内稳态的维护共同的目标时代协议和癌症手术和区域麻醉/多模式镇痛在这两种情况下发挥重要作用[29日]。区域麻醉是时代的大多数协议的一个关键要素30.),硬膜外正在考虑的标准技术来提供及时恢复。

尽管这些证据,硬膜外麻醉的作用(EA)受到质疑31日因为高效低毒的镇痛和新的替代技术的可用性;一些专家强调,需要新的研究调查选择镇痛战略时代的光学方法(30.]。技术利用块,腹直肌鞘,胸大肌块,伤口和连续注入可能是有益的和可能提供可比,甚至比EA更快的恢复。

否则,没有任何保护作用研究调查SSR使用这样的技术,而不是硬膜外。EA的优势减少交感刺激和阿片类药物消费;EA减少皮质醇(32)和肾上腺素水平,导致增加胰岛素水平(33),似乎也有有利影响免疫反应34]。这种保护作用应该是没有EA有限,因为大多数的新技术只提供顶叶镇痛(无内脏组件)。存在进一步关注时间:一些块有限的证据作为连续的技术,和连续注入局部麻醉剂在外科术后伤口只覆盖。

关于潜在的影响有限SSR和考虑同时使用救援鸦片在术后时期,这种新技术可能被质疑的功效在癌症患者的具体设置,主要结果变量包括癌症扩散和复发,获得辅助治疗,最后,长期生存。在这个角度看,具体cancer-oriented epidural-based时代方法可以采用,不同于非癌症患者(轴索麻醉在谁应该可能取而代之的是微创技术)。

从这个角度看,一些作者已经提出了一个保护区域麻醉的作用在癌症的复发35]。使用EA似乎减少肿瘤进展和增加肿瘤的结果在不同的肿瘤(36),但证据是方法论的偏见和限制的回顾性研究的性质(37]。

最后,在癌症的结果是一个限制因素持续的手术后的疼痛(PPSP)可能条件长期阿片类药物治疗和更加困难获得拯救生命的治疗(放疗和化疗)。

再次,时代协议的关键要素是所谓的“保护麻醉,”一个创新的麻醉方案(38)完全依赖opioid-free antihyperalgesic技术(包括强大的轴索的块)旨在减少痛觉过敏的影响和限制中央致敏和PPSP的发展。这种方法是基于多模式镇痛和包括药物常见影响疼痛通路和癌症细胞(非甾体类抗炎药物,利多卡因静脉输液)29日]。没有研究存在于这种协议对癌症的影响结果和PPSP发展(和后果)癌症患者,但未来的研究可能调查的使用opioid-free策略发展的癌症特异性时代协议(结合增强的恢复和改善癌症的结果)。

4.2。PONV和地塞米松

预防和治疗术后恶心呕吐(PONV)是另一个时代的协议的重要组成部分,肠内喂养的PONV可能导致发育迟缓。早期营养是时代协议和增加效益的重要组成部分在维持代谢体内平衡(3:它有一个积极的影响营养状况、免疫系统,以及加速肠道恢复在胃癌患者39]。

地塞米松是最广泛的对PONV处方药,也考虑到其成本低;地塞米松的功效有充足的证据,这就应该是通过核心和外围机制:抑制前列腺素,生产抗炎因子,减少内源性阿片类物质的生产(40]。有效剂量的止吐剂使用对应于2.5 -10毫克每日(40]。最近的一个评论,然而,显示4毫克5毫克的地塞米松预防PONV似乎也有类似的效果8 - 10毫克药物单独使用或结合时41]。

否则,担忧仍然存在对伤口愈合和地塞米松的immune-depressant作用在癌症手术;最近的一项研究建议审慎药理的决定,尽管任何协会之间展示了使用地塞米松和手术部位感染的增加(42]。

很少有研究解决癌症的结果和围手术期的使用地塞米松的主题,并相互矛盾的结果。影响直肠癌患者,注意到一个更好的生存三年的患者相比,治疗组给予地塞米松围手术期(43]。在另一项研究中,使用地塞米松与子宫内膜癌的风险增加无关疾病复发(44]。因为缺乏的研究解决了这个问题,没有明确的结论可以对这个话题,但是考虑到地塞米松对长期癌症的潜在不利影响的结果,应该保持谨慎的选择这种治疗在癌症手术的具体设置。

5。腹腔镜手术和时代:人人为我,我为人人

时代的一个关键元素的方法是微创手术的使用。Video-Laparoscopic手术(VLS)已被证明确定降低应激反应,减少并发症和减少住院和死亡45),目前被认为是黄金标准对于许多类型的干预。复苏VLS减少神经体液的激活产生不利影响3,46)通过最小化访问创伤和术后炎性因子的释放。虽然在时代VLS很赞赏的使用程序,需要引入时代方法VLS程序一直争论;一些作者也想知道时代协议的引入在腹腔镜手术会带来额外的优势。

六项研究的荟萃分析得出VLS +时代是一个更可靠的治疗结直肠恶性肿瘤,与腹腔镜相比传统保健治疗。VLS +时代减少并发症而携带类似的脓疡的风险,伤口感染、梗阻,重新接纳(47]。其他研究也证实在腹腔镜手术时代协议的有效性;相关的好处包括减少住院时间,减少并发症48]。试验包括所有保健途径(即。,comparing 400 patients randomized to receive either VLS + ERAS, VLS + conventional care, open surgery + ERAS, or open surgery + conventional care) confirmed that optimal perioperative treatment for patients requiring segmental colectomy for colon cancer is laparoscopic resection embedded in a fast-track program [49]。因此,合并时代协议和VLS似乎提供进一步的优势比VLS本身提供的,可能和时代应该采用无论手术技术。这个观察证实了“多峰性”的概念作为时代成功的基础,也就是说,不同的组合项目包含在时代协议负责增强康复而不是单个元素本身。

加入时代和VLS似乎更多的癌症患者的关键。如前所述,VLS结果在一个较低的压力反应(较小的促炎细胞因子和c反应蛋白的浓度(50,51]),减少免疫损伤,可能改善宿主防御癌症。原发肿瘤的研究表明,腹腔镜手术肝癌患者决定不仅降低炎症反应,而且减少循环肿瘤细胞(ctc) [52]。进行腹腔镜手术的病人表现出的趋势短时间间隔开始结直肠肿瘤手术后辅助化疗(53),研究Gustafsson et al。54]报道一个癌症特异性提高5年生存率无大肠癌手术后患者的高坚持时代项目(> 70%)。作者报道,一个重要的角色可以由减少应激反应通过时代的应用协议。

6。结论

总之,腹部手术显示记录时代的方法在选择性外科手术疗效,“多通道”的概念和“多学科”的方法似乎仍然的重要性高于单项本身。新的视角包括使用紧急手术的时代,第一个研究能够展示灵活性和造福于结果,和产科手术,整个世界的可能性,探索存在,因为极度贫困数据目前可用。最后,这将是重要的扩展时代的结果超出了肿瘤手术围术期,分析协议的不同组件开发癌症特异性时代的方法。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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