文摘
介绍。本研究的目的是确定全层的复发率和相关危险因素直肠脱垂Delorme后长期的过程。患者和方法。这项研究涉及成人直肠脱垂患者治疗Delorme手术在2000年和2012年之间,在门诊随访前瞻性单位。我们评估的流行病学数据,瓦克斯纳便秘和失禁评分,复发模式和风险因素。单变量和多变量分析的数据根据kaplan meier技术研究和随访资料。主要结果是复发。结果。共有42名患者,71.4% ()是女性,平均年龄为76岁(差66年至86年),Delorme的手术。平均随访85个月(IQR 28, 132)。没有死亡率和发病率为9.5%。复发发生在五个病人(12%)在术后14个月。保险精算的复发在五年是9.9%。根据单变量分析,便秘和伴随的盆底修复是唯一发现与复发相关因素。多变量分析显示变量之间没有明显的统计学差异的研究。kaplan meier估计显示,便秘与复发的风险更高(生存率较,)。结论。Delorme与精算复发手术是一种安全技术五年的9.9%。这一研究获得的结果支持相伴肛后的性能修复和levatorplasty减少复发。同时,严重的便秘与较高的复发率。
1。介绍
直肠脱垂是一个条件,对病人的生活质量产生重大影响。主要临床症状需要治疗包括大便失禁、便秘、直肠出血、粘液分泌物,或隆起的存在本身。手术治疗的目的是纠正脱垂和解决或改善功能障碍(尿失禁和便秘),较低的morbi-mortality [1]。
虽然各种腹部和会阴过程描述治疗直肠脱垂,这些分为腹部和会阴的方法。认为腹部手术有较低的复发和更好的功能结果但在年轻患者可能需要一个不受欢迎的风险:生育障碍的女性和男性的性功能。此外,腹部手术技术上的表现更加困难,以防复发。相反,会阴方法如Delorme或Altemeier; s程序限制这些风险为代价较高的复发率。
目前,腹腔镜手术已成为治疗直肠脱垂的选择在许多结直肠单位(2,3]。然而,会阴程序仍在进行高风险患者或腹部手术后的复发。高BMI或神经损伤的风险在年轻男性也可能参与了腹部手术导致的会阴手术(4]。
虽然有一系列正在进行的随机临床试验(例如,德洛丽丝、交付和丹麦试验)的结果尚未公布,目前没有强有力的证据治疗的优越性的人(5,6]。
本研究的目的是评估长期复发率Delorme过程和识别风险因素后,可能会阻止这个过程。
2。患者和方法
这是一个观察性队列研究的患者接受Delorme程序完整的直肠脱垂的三级医院2000年1月至2012年12月。病人的临床记录、体检数据和术前研究前瞻性收集。偶尔成像测试执行(钡灌肠,渡越时间研究,endorectal超声波,排便,或盆腔磁共振),以及结肠镜检查和肛门直肠测压。病人被邀请去拍照的脱垂时体检没有透露脱垂本身或有疑问的类型脱垂(完整或粘液)报告的病人。
所有患者术前灌肠及管理的预防性抗生素治疗甲硝哒唑,环丙沙星,或第三代头孢菌素,以及血栓栓塞的预防。手术在全身或脊髓高压截石术中麻醉的位置。尿导管插入。手术中描述文献[7,8]。稀释的肾上腺素(1:200000)是注入到黏膜下飞机,mucosectomy下垂的长度的两倍。Reabsorbable缝合是用于肌肉皱纹和mucomucous吻合anopectinate线上方1厘米。公园的后puborectal plicature或前部和后部levatorplasty被选择性地执行一个张开的患者肛门在物理勘探,通过相同的切口通过开发intersphincteric平面和使用nonreabsorbable单丝缝合。fiber-supplemented饮食逐步引入在手术后24小时。尿导管内被第一天当病人没有先前的前列腺疾病。患者出院时宽容口服饮食,没有/轻微的疼痛,和正常排便。
后续执行两年门诊设置在第一次手术后;然后,我们联系了患者或医生在2013年的第一学期。患者的基线特征、术后并发症或复发被记录下来。尿失禁和便秘重新使用defecatory日记和豪尔赫·瓦克斯纳分数(9]。
分类变量进行了分析使用卡方检验或雪的测试,是适当的。Mann-Whitney定量变量进行了分析测试。复发与kaplan meier评估分析。复发的风险因素被确定二元逻辑回归和Cox模型。使用SPSS 21.0统计分析(SPSS Inc .,芝加哥,IL)软件。
3所示。结果
总共30的女性(71.4%)和12个人(28.6%),平均年龄为76年(IR 66年至86年),包含在这项研究。两个病人进行了手术治疗脱垂之前(后直肠固定术和Frykman-Goldberg过程)。在基线7例(16.6%)报告15有严重便秘和尿失禁(35.7%)。14(46.6%)的女性经历了子宫切除术和8个(26.6%)有某种程度的关联生殖器脱垂。多达29个病人(69.1%)有一个ASA分数III和13了ASA分数第二(30.9%)。
在手术过程中,高压脊髓麻醉在31个病人(75.8%)而使用全身麻醉用于11 (26.2%)。进行levatorplasty 7例(16.6%)(四肛后维修和三前部和后部levatorplasty过程)。没有死亡。4名患者(9.5%)发生并发症:两个部分吻合的裂开,尿潴留,会阴血肿。一个病人(2.3%)需要reintervention (resuture)部分缝合裂开。平均住院时间为5天(红外4到6)。性或尿障碍没有观察到任何病人。
平均随访85个月(IR 28, 132)。五个复发(12%)被发现。诊断在第一复发术后14个月:3(一位病人),6(一位病人),13(2例)、14(一个病人)个月。Rerecurrence没有观察到任何所需的五个病人reintervention在原始Delorme (3 re-Delorme 1 Altemeier, 1腹腔镜腹直肠固定术)。新创失禁和新创便秘在随访观察。
根据单变量分析,没有一个主要变量(即。,age, sex, ASA score, previous hysterectomy, and postoperative complications) was found to be associated with recurrence (Table1)。然而,显著差异观察根据麻醉的类型()、便秘(伴随盆底修复)和性能()。复发患者没有观察到任何年龄< 65岁(9/42),虽然差异在统计学上没有显著意义()。观察到的五个复发,四个发生在患者> 5厘米脱垂,虽然差异在统计学上没有显著意义()。多变量分析显示变量之间没有明显的统计学差异。kaplan meier估计显示,便秘与复发的风险更高(生存率较,)(数据1,2,3和表2)。
结果功能症状如表所示3;可以看到,在术后随访的病人,一个趋势,改善便秘的程度,观察,尽管它并没有统计学意义。然而更大程度的观察便秘患者直肠脱垂的后复发。对肛门失禁,没有观察到显著改善完成后程序Delorme)。
4所示。讨论
这项研究表明Delorme的手术是一种安全的手术死亡率很低(0%系列),发病率9.5%,可接受总复发12%经过长时间的平均随访7年。保险精算的复发在五年是9.9%。根据单变量分析,便秘和伴随的盆底修复是唯一与复发相关因素发现,前者增加复发的风险,后者减少它。然而,当这些因素进行多变量分析失去了个人的影响力。
本研究的主要限制是它是一个回顾性观察研究和一些最终控制由病人的全科医生。另一方面,本研究的主要优势是长期随访,平均随访7年以上,低水平的审查数据在研究期间。这是特别重要,因为在文献中报告的复发率降低47%,相比在一个独立的审查报告10]。
不同的因素已报告与复发有关。早期复发似乎是显然的执行相关技术和案例的选择。两个病人在六个月内复发后手术,可能是由于技术的缺陷或脱垂的低估。脱出的粘膜的局部切除或大型脱垂要求长肌肉修复手术早期复发可能扮演一个角色。
晚期复发通常是恒定的。复发率的差异可能是由于不同大小的脱垂,盆腔疾病有关,随访时间,reinterventions,便秘,治疗11,12]。
相关的两个致病因素的发展完整的直肠脱垂recto-rectal内陷和会阴疝通过道格拉斯的深死胡同。它应该阐明如果修改这些致病因素通过会阴手术可能会影响长期的结果。
复发没有观察到任何的七个女性相伴后或全部levatorplasty (7/30)。尽管差异在统计学上没有显著意义可能由于小样本大小,这些结果与文献报道相一致(8,12,13]。约瑟夫等人进行的唯一控制随机试验与82例,发现完整的前部和后部levatorplasty复发从14.28%下降到2.43% (14]。盆底修复似乎并不影响内陷作为致病机制。然而,myorrhaphy和海拔的提肛肌的肌肉可能会推迟或阻止组建一个新的peritoneocele的下降,阻碍纵向褶皱Delorme)的过程。避免突出的顶点脱垂Delorme修复的过程中,威廉姆斯等人设计的直肠悬吊的所谓的表达过程是通过使用胶原蛋白带15]。同样的结论可以从其他系列结合levatorplasty Altemeier接受修改的过程,尽管这项技术也能避免“道格拉斯作为致病因素的死胡同”(16]。
许多作者认为较低的复发率在年轻患者Delorme过程将好状态的盆底肌肉组织与老年患者相比,有弱盆底(17]。没有我们的病人年龄< 65年复发,但统计学上显著差异,并未观察到由于小样本大小。在我们的研究中,长期便秘是复发的危险因素在文学。尽管在大多数病人便秘的改善就是明证瓦克斯纳得分较低,长期便秘患者早期复发的风险更高。Delorme的过程改善便秘,这会降低合规和提高直肠感觉(18,19]。
Delorme程序可以执行的主要和复发脱垂好的结果和低技术复杂性(20.]。没有复发的长期观察三个病人由于复发reintervention Delorme)的过程。
尽管其方法论上的局限,最近多中心对照研究成功点燃了会阴方法的有效性的争论(21]。然而,这项研究表明,结果似乎更依赖外科医生执行操作的能力与选择的方法。
虽然在我们单位是直肠脱垂的首选手术腹腔镜腹直肠固定术,我们考虑会阴方法有用reintervention的特定情况下,高BMI、小脱垂,缺乏肠功能障碍。在我们看来,年龄或手术风险不应阻止腹部的方法。最近的一项调查对美国外科医生执行国家外科质量改进计划(NSQIP)显示,腹腔镜手术的发病率和死亡率是类似于会阴手术在老年病人22]。
另一方面,盆底的前和后修复应系统地执行在所有女性要求手术治疗直肠脱垂为了减少这些患者的复发率。严重便秘患者不适合这种方法,除非腹部手术并不表示特别的原因。年轻男性直肠脱垂的手术应该是告知,腹部手术可能会导致盆腔神经损伤。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。