围手术期严重的酸腐蚀损伤后评估患者的结果

文摘

我们回顾了64名患者的消化道穿孔或全层损伤后酸摄入。基于我们的剖腹手术的分类结果,类我();类二世();第三类();和第四类()。术前实验室研究参数数据、胃穿孔、内脏损伤,和扩展的损伤有关。研究的终点是病人的死亡率和住院时间。所有这些患者接受esophagogastrectomy ()或没有()同时切除,esophagogastroduodenojejunectomy ()或没有(只)同时切除,剖腹手术()。伴随的脾脏切除术进行(),结肠(),胰腺(),胆囊(),跳过空肠的领域(),十二指肠的第一部分()。五术前危险因素研究表明,女性性别、休克状态,休克指数、pH值、和基本赤字,和四个术中风险因素,胃穿孔,相关内脏损伤,损伤在幽门之外,和持续的参与空肠超过50厘米的长度。整体死亡率为45.3%,这与推进类腐蚀性损伤显著增加。

1。介绍

腐蚀损伤可能是意外或企图自杀。吸收剂包括酸或碱(1]。酸摄入是最常见的手段之一,在台湾试图自杀。摄入强酸往往导致上消化道的腐蚀损伤(2,3]。孤立的胃出口梗阻会发现几周后在一些中度受伤的病人4]。在某些严重受伤的病人,腹腔器官的损伤有关,如胰脏、胆囊、脾脏、结肠癌、隔膜,空肠和跳过地区,发生频繁。广泛积极手术救受伤的病人在急性期(5- - - - - -13]。然而,手术治疗患者的死亡率不同,从40%到77.7%不等(7,10,11,14]。临床上重要的是确定术中风险因素和形成子组的死亡风险,这样伤害可以分类。在这项研究中,术前临床资料,术中风险因素,手术过程、结果和后续数据的广泛的腐蚀损伤患者进行回顾性分析,从医学图表。获得的数据进行了分析归类剖腹手术结果来评估病人的结果。

2。材料和方法

2.1。急性腐蚀性损伤的管理

在广泛的腐蚀损伤的急性期,治疗包括禁食、鼻胃管减压、静脉补液,纠正任何酸碱失衡和抗生素和H₂阻滞剂。全血细胞计数、白细胞微分项血液生化分析,胸部和腹部电影研究通常进行的。动脉血液气体定期监控。内窥镜检查执行只有在病人不需要立即手术。昏迷或缺氧病人气道插管立即安全。通气呼吸衰竭患者提供支持。

2.2。选择剖腹手术的病人

早期开腹探查术是强制性的广义腹膜迹象,连续的消化道出血,内窥镜发现的严重烧伤食道和胃、胸腔积液、水气胸,气腹由射线探伤或pH值< 7.0 (5]或基本赤字> 16更易/ L初始动脉血液气体(ABG)分析。

2.3。严重的腐蚀损伤的定义

在这项研究中,严重腐蚀损伤的定义是消化道穿孔或全层损伤。

2.4。严重的酸腐蚀损伤的分类基于剖腹手术结果(表1)

相关的内脏损伤代表胰腺组织损伤,胆囊、脾脏、结肠癌、隔膜、肝脏,或跳过空肠。在以前的情况下全胃切除术胃空肠吻合术,胃空肠连接到被视为一个连续参与时受伤。估计损伤的患者有一个以前的胃切除术似乎已定义有所不同。胃切除术患者,持续参与与空肠超过30厘米的伤害超出了幽门在正常个体,超过50厘米是与损伤超出了十二指肠,超过100厘米是与超过50厘米的空肠正常个体。

2.5。方法

病历回顾性综述术前(表2)和术中(表3)的危险因素。年龄参数(< 45岁和≥45岁),性别、冲击(BP < 90毫米汞柱),休克指数(< 1和≥1),白细胞计数(< 15000和≥15000 /μL)、血红蛋白(< 13.5和≥13.5 g / dL), pH值(< 7.23和≥7.23),基本赤字(< 14岁和≥14更易/ L)、淀粉酶(< 130和≥130 IU / L),胃穿孔,相关内脏损伤,损伤在幽门之外,和持续的参与空肠超过50厘米的长度。截止值的选择白细胞计数,血红蛋白,pH值,基本赤字,淀粉酶和空肠的长度是基于各自的平均数据。分析主要是为了确定上述四术中风险因素。本系列的病人被使用剖腹手术分类结果根据上述规则。研究的终点是病人的死亡率和住院时间。

2.6。统计分析

连续变量表示为平均值±标准错误。卡方检验是用来确定的意义区别分类变量,包括术前和术中变量、手术过程、结果和住院时间。的值被认为是具有统计学意义。这些分析使用SPSS 12.0软件包为Windows (SPSS, Inc .,芝加哥,IL)。

3所示。结果

3.1。为广泛的腐蚀损伤病人紧急手术

共有426名患者酸腐蚀受伤在一段时间的治疗14年。其中,84例(19.7%)在急性阶段接受手术根据上述选择标准。20个(4.6%)病人胃造口术和空肠造口术,不被认为是严重受伤,被排除在研究之外。剩余的64名(15%)患者(男36女28日)从16岁到78岁(平均+ SEM, 46.3±1.9岁)。所有这些患者摄入酸性液体形式,主要是盐酸。酸摄取不同的体积从50到450毫升10 ~ 30%浓度。六十一例(95.3%)患者摄入焦散线的自杀企图。损伤和剖腹手术之间的间隔是14.6±2.6小时。

3.2。手术过程

外科手术包括esophagogastrectomy有或没有伴随的切除,esophagogastroduodenojejunectomy有或没有相伴切除(图1)和开腹探查术。同时切除规定执行相关脏器的迹象。颈esophagostomy和喂养空肠造口术也是在切除的情况下执行的。所有通过中线切除术进行剖腹手术和斜颈部切口。食管切除术最初表现在所有患者通过transhiatal路线。因为血栓periesophageal船只总是发生,没有明显的食管穿孔后酸摄入在本系列中,只有一个病人需要开胸的大胸内的出血。

3.3。术后护理和后续

所有患者术后护理在重症监护室,直到他们从通风断奶,生命体征稳定,直到死亡。一旦患者排便、排气,通过空肠造口术开始喂食。总留给患者肠外营养治疗麻痹性肠梗阻或肠并发症。我们继续定期门诊随访出院后,随后进行食管重建搜寻幸存者。

研究表明五术前危险因素,即女性性别、休克状态,休克指数≥1,pH值< 7.23,基本赤字> 14更易/ L,和四个术中风险因素,即胃穿孔,相关内脏损伤,损伤在幽门之外,和持续的参与空肠超过50厘米的长度。其中64名患者,15(23.4%)类,13 (20.3%)II级,16(25.0%)第三类,20(31.3%)第四类(表4)。他们都经历了esophagogastrectomy (,没有(25.0%)或esophagogastroduodenojejunectomy 37.5%)同时切除,(,没有(6.3%)或只,20.3%)同时切除,剖腹手术(,10.9%)。伴随的脾脏切除术进行(),结肠(),胰腺(),胆囊(),跳过空肠的领域(),十二指肠的第一部分()。术中风险因素,包括胃穿孔,相关内脏损伤,损伤在幽门之外,和持续的参与空肠超过50厘米的长度,和手术过程与死亡的每个类伤害显著相关(,0.000,0.000,0.000和0.000,分别地)。整体死亡率为45.3%(29/64),显著增加了推进类腐蚀性损伤(类,0.0%;II级,23.1%;第三类,56.3%;第四类,85.0%,)。患者死亡29天1和64之间(平均14.4天),包括12例(41.3%)手术后在24小时内死亡。4人死亡手术期间收到了心肺复苏术。死亡的主要原因是多器官功能衰竭()和脓毒症()。35(54.7%)幸存者的平均住院时间为44.8±7.1天,与推进显著增加类的伤害()。后续对幸存者的范围从6个月到9年,中位数为3.9年。29例(45.3%)患者随后接受食道重建,从2.5个月到八个月(平均3.5个月)后esophagogastrectomy ()或一个esophagogastroduodenojejunectomy ()。

4所示。讨论

所有的一系列的有广泛的腐蚀损伤的病人摄入后强酸。他们的演讲、管理和损伤模式不同于碱损伤,患者常发生在西方国家。先前的报道(14,15]显示大部分死于碱损伤是由于胸腔内器官损伤有关,如气管支气管的坏死或esophagoaortic瘘。在我们的系列中,女性有更高的死亡风险。也许,女性摄入大量的腐蚀剂(255.6±18.6毫升和229.7±16.5毫升,)。休克指数≥1和昏迷在急诊室两不祥的征兆(7,10,15]相关的不良预后,因为他们的腹腔器官损伤。休克指数≥1表示严重的流体损失的第三空间腹腔。这些患者一般情况较差的结果相关的广泛的器官损伤。不可逆昏迷患者通常很快死去。患者呈现休克指数≥1在急诊室应该进行积极的围手术期液体复苏和酸碱校正,紧随其后的是足够的尽快切除器官受伤,虽然死亡率非常高。

在acid-injured患者,血液pH值< 7.0通常表示esophagogastrectomy[的必要性7]。在这项研究中,血液pH值< 7.23显著相关的死亡相比,pH值≥7.23。一个基本赤字在活的有机体内或细胞外液中一直被用作非呼吸道酸碱不平衡指数(16]。在我们的动物实验(17),明显胃穿孔,导致腹腔器官损伤,发生在动物的基本赤字超过16更易与L。在目前的研究中,一个基本的赤字超过14更易与L是死亡的一个重要预测()。我们强烈建议患者基本赤字超过14更易/ L的初始ABG也进行早期手术。内镜已被用于常规腐蚀损伤评价(18]。在我们的研究所,内窥镜检查执行只有在病人不需要立即手术。

目前的研究表明,四术中发现相关的死亡人数在每个类的酸腐蚀损伤。这些研究结果:(1)胃胃壁穿孔反映严重伤害;(2)相关内脏损伤反映extra-alimentary损伤的扩展;(3)损伤超出了幽门,和(4)的持续参与空肠超过50厘米的长度,最后两个调查结果反映intra-alimentary受伤的延伸。上面的任意组合的发现总是使治疗更加复杂和病人的结果更糟。根据术中风险因素的分析和外科医生的经验,严重的酸腐蚀损伤的分类应该强制性的。

系列中,56.5%(46)26日胃肠穿孔的内脏损伤有关,比例为38.8%(7/18)的nongastric穿孔相关内脏损伤(比值比为相关伤害= 2.043,)。很明显,相关的损伤是通过流出或直接渗透造成腐蚀性代理。

在我们的经验中,上、下腹部疼痛是最常见的表现,而腹膜或肌肉保护迹象发现较少。提高存活率,我们强调,一个明显的患者腹部表示应该进行早期开腹探查术。左侧胸腔积液表明胃底穿孔,而且还有助于手术的决定。在一些患者中,严重的酸损伤可能是被prepyloric痉挛(19)引起的早期穿孔胃,尤其是后壁的基底和身体。相关的损伤胰腺和腹膜后组织的杜绝足够的切除。这些患者往往持续代谢性酸中毒或早期术后急性肾功能衰竭,随后死于多器官功能衰竭。一些发达重复腹膜后组织的内部出血坏死。分散在腹腔渗出了外科内稳态不成功。应该尽量保持网膜覆盖这些受伤的组织来减弱这种并发症。虽然相关内脏受伤死亡的主要危险因素,一些病人可以拯救如果受伤的器官可以被完全切除20.]。

食管切除术的最初通过transhiatal路线执行在所有患者减少发病率和死亡率(21- - - - - -23]。开胸食管切除术是留给那些患者食管穿孔或食管transhiatal期间中断或大量出血等并发症食管剥离。在前一次全胃切除术与胃空肠吻合术空肠受伤时,这被认为是连续的参与,伤害不应该被忽视。系列,3例,全胃切除术与胃空肠吻合术的历史,一直空肠参与20厘米,29厘米,120厘米,分别。结合膜损伤的发病率似乎延迟幸存者和他们中的一些人要求对膈下的重复手术,胸膜,胃炎或colobronchial瘘并发症。宽,足够的受伤器官切除仍是唯一阻止酸损伤的过程和提高生存率8,12,20.]。

受伤需要duodenectomy相比有明显不良预后没有duodenectomy ()。大多数死亡是由于呼吸道或腹腔并发症导致从技术上困难的复杂手术和术后课程8,9,12]。足够的清创术的受伤duodenectomy后胰腺头多个腹腔和管腔内的排水(胰管空肠)是本系列中执行。虽然pancreaticojejunostomy泄漏还发现在超过三分之一的患者中,41.1%(7/17)的病人esophagogastroduodenojejunectomy幸存了下来。然而,病人需要连续切除消化道超过50厘米的空肠通常有更高的死亡率,也就是说,93.8%(15/16),而那些所涉及的空肠小于50厘米,也就是说,33.3% (3/9),。

早期死亡,病人有多个内脏损伤、内脏血管的血栓形成造成传播的吸收剂,或广泛的消化道损伤。手术被停止由于持续的生命体征不稳定或播散性出血。对于大多数患者夺去生命的腹部脏器切除不可能(6,7,22]。这些患者显示弥漫性腹痛、早期腹膜迹象或没有反弹见缺血性肠病,通常手术后不久死亡。

一个贫穷的病人结果是显著增加先进阶级的腐蚀损伤,这反映了严重受伤患者的死亡风险增加。在这项研究中,29例(45.3%)患者死亡天1和64之间(平均14.4天),包括12例(41.3%)手术后在24小时内死亡。因此,只有35(54.7%)幸存者为分析住院,显著增加了推进类的伤害()。

5。结论

手术仍然是挽救患者的生命的唯一途径广泛的腐蚀损伤。胃穿孔,内脏损伤有关,和延长食物损伤与损伤的死亡率每个类。酸腐蚀损伤的严重程度分类基于剖腹手术发现首先由我们设计是有用的预测生存进行剖腹手术时的概率。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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