局部麻醉渗透和留置导管术后伤口患者髋部骨折减少死亡率和住院时间

文摘

背景。止痛剂增强复苏(ER)协议患者髋部骨折。提出,ER会减少疼痛,滞留时间,改善临床结果。术中使用的协议的渗透levobupivacaine持续的伤口注入紧随其后。方法。连续两家医院的病人都有资格的协议。数值规模报告疼痛评分(清廉)记录与鸦片的要求。ER组的434名患者(316 ER, 90部分,和28没有ER)比较对照组100个连续的患者(CG)的管理与传统的鸦片镇痛。结果。意思是鸦片的要求是49.2毫克(CG)和32.5毫克(ER)。疼痛分数显著降低ER组,。直接放电,意思是急性住院显著降低(和、职责)。30天死亡率为15% (CG)和5.5% (ER),。结论。这患者镇痛ER协议髋部骨折是安全有效的,与减少住院和死亡联系在一起。

1。介绍

加强骨科手术的恢复计划已被证明有效地改善病人的结果和减少服务需求和成本(1- - - - - -3]。髋部骨折是最常见的创伤承认在英国,预计将与人口老龄化越来越普遍4]。一般的髋部骨折的方法管理改变了过去十年推动改善相关的发病率和死亡率。承认这个高危患者组的多系统需求至关重要,是质量改进的重点项目在英国国民健康服务。

局部浸润麻醉(LIA)处理和后续留置导管注入(导管)术后关节成形术疼痛管理越来越受欢迎在增强恢复设置。投资局和导管比在选择性接受全膝关节置换术在人工髋关节置换术(5]。结果研究特别是在人工髋关节置换术LIA并没有表现出临床效益相比,多通道口服镇痛(6- - - - - -9]。早期LIA和导管膝关节表面置换术的手术证明了低鸦片需求和整体疼痛分数相比,鞘内吗啡(10]。投资局和导管与其他药理、程序,和行为适应膝关节表面置换术为一个增强的恢复协议证明增加病人的满意度,减少输血,减少住院时间,降低死亡率3]。

一级证据表明低要求突破鸦片LIA在人工髋关节置换术后11,12]。布希等人证明减少控制阿片类药物镇痛的患者,减少活动,疼痛在一级64名患者的研究(13]。然而,有相互矛盾的证据来自其他随机研究表明,LIA尤其是导管没有短期利益选择性主要全髋关节置换术(5- - - - - -7,9]。之间的差异选修全髋关节置换术后疼痛经历,髋部骨折固定后的痛苦经历或心脏是投机。疼痛来自当地的软组织损伤和骨折本身从创伤急性多于慢性疼痛经历之前选修关节成形术手术。创伤和关节炎的疼痛的刺激是否有不同的反应,局部麻醉注入尚不清楚。

髋部骨折患者经常有认知障碍和经常收到一个不等式缓解疼痛的14]。这止痛剂增强经济复苏计划的目标之一是减少这种不平等和为所有患者提供标准的多模式镇痛。

其他LIA和导管的好处是减少鸦片,随后的体积减少副作用(12,15,16]。鸦片是肾排泄和老人有大量鸦片的风险敏感性导致呼吸衰竭缺氧、下呼吸道感染、精神错乱和便秘。然而有潜在风险的在这种虚弱的老年人使用高剂量的局部麻醉组与可能与中枢神经系统局部麻醉毒性或心肺妥协(2,17,18]。

本研究的目的是建立如果局部浸润麻醉(LIA)和留置麻醉导管注入(导管)优于标准镇痛应用于对照组(CG)髋部骨折病人的管理。

2。方法

这是一个连续的研究患者呈现两个单独的急性医院2010年4月至2012年5月。Wansbeck综合医院(医院1)和北泰恩赛德总医院(医院2)都是由诺森布里亚医疗信任和相距15英里。强化开采协议对髋部骨折病人护理的多通道优化所有方面包括营养、理疗,及时手术和围手术期镇痛。这项研究看着关心的一个方面,即镇痛。为了简单起见,增强复苏(ER)这个词是用来描述完整的镇痛协议提出髋部骨折患者和没有其他干预措施。因此,我们承认,这不是一个完整的强化开采协议完整意义上的术语。

的目标是获得一个精确的表示ER协议如何影响疼痛分数,鸦片需求和髋部骨折后的结果。当地Caldicott获得批准。这种回顾性研究有两种武器:对照组(CG)和ER。

这是认识到,并不是所有的患者髋部骨折可以接受完整的协议。组件和增强复苏的变化(ER)协议包括以下:(1)完整的ER协议:(我)包括LIA和导管在一起。(2)导管(分析组)(我)麻醉师偏好;(2)最近的局部麻醉神经阻滞相反。(3)投资局(分析组)(我)的风险累积局部麻醉毒性;(2)情绪激动的病人拔导管的风险。(4)非急诊协议组接收没有方面的ER由于(我)局部麻醉毒性的风险和风险退出导管;(2)这些病人管理只有传统口服和注射用药物的镇痛作为替代;(3)非急诊协议接受相同的镇痛CG的病人,但当他们治疗的时候ER协议他们不是连续的或没有。CG集团包括100个连续的患者立即在引入ER在2010年4月之前。他们只收到了口头和肠外多模式镇痛。从每个医院的两个招聘50个病人。

CG和ER有相同的协议承认快速创伤病房,并优先为剧院在36小时内。Orthogeriatric输入是强制性的第一个24小时内入院两组之间。一个正式的镇痛、泻药和止吐剂两组之间的协议是等价的。有一个大型交叉康复医院由于其接近性设施可用。排放标准是多因子的但是两国医院在ER和CG一致。放电是由顾问评估医疗健康、职业治疗评估社会环境,流动的物理治疗评估。团体之间的一个差异是一个专门的营养师的就业对髋部骨折病人下半年ER协议两家医院的数据收集。

两组患者非手术管理被排除在外。

数据搜集自医疗笔记,理疗指出,药物图表、观察图表和剧院的记录。病人的人口统计,并发症、骨折模式和类型的手术管理记录。

疼痛分数测量根据数值评定量表(NRS) 0和10之间19]。评分量表分数被护理人员记录每一次记录术后的观察。认知障碍患者不能提供NRS疼痛没有价值记录并没有包含在评分量表的分析。开发新的困惑术后时期被记录,因为它也可能干扰质量关系,疼痛分数。除了疼痛评分,这是公认的,困惑的病人有更多的复杂的社会需求,经常推迟他们的排放。因此一个单独的子群无认知障碍的患者进行分析来定义ER协议对他们放电的影响结果。

护理人员和病人不被那些收到ER。护士为病人提供镇痛要求突破止痛不管新的ER协议。所有患者术后镇痛要求记录,包括“常规”和“根据需要”镇痛。所有的多通道记录术后镇痛包括扑热息痛,轻微的鸦片,吗啡。

目的地卸货,家里,住宅保健,或养老院,为每个病人记录。直接排放到病人的家庭被认为是主要的端点在护理病人死亡率和放电到另一个保健设施影响这个端点。保持(急性病房)的长度也是一个重要的测量结果。期间的护理康复机构记录时适用。术后死亡率的病人在急性住院记录所有患者。数据收集是由作者独家承担。

统计分析了使用GraphPad Prism 5.3版本使用CG之间的单向方差分析测试描述,LIA,导管,“呃”(LIA和导管在一起)。确切概率法(双尾)是用于双面的结果分析。

2.1。强化开采(ER)技术

Levobupivacaine(0.125%, 100毫升)(Chirocaine,雅培,伊利诺斯州,美国)在宽(LIA)渗透处理和分层领域包括关节囊、肌肉、脂肪和皮肤。硬膜外导管(导管)与导管的尖端位置深置换过程的关节囊和深筋膜的一个固定的过程。这个导管有微生物过滤和远离外科领域退出。20毫升levobupivacaine通过导管注入皮肤后关闭和术后丸(在6日14日和24小时)。范围泵(峰会医疗产品公司,桑迪,UT)被用来提供丸和剧院和病房护理人员接受定期的会议培训和更新他们在使用这个设备。第四丸后,局部麻醉和导管被停止在病房。

3所示。结果

有434名患者记录ER期间。排除非手术管理(2%在CG期间)和1.6% (ER期间)的患者(见表1)。

结果患者的CG ER时期相比在表2。30天死亡率显著下降(确切概率法,)。住院时间减少15天(CG) 10天(ER);然而病人被转移到康复设施的比例增加,。亚组分析的认知只完整的病人(表3),大大减少CG放电相比,自己家里ER ()和要求进一步减少护理(CG为36.7%和27%,)。所有认知的完整患者接受某种形式的ER协议。住院混乱之间匹配CG和增强复苏组()。

比较所有认知正常患者的重心与增强的恢复期也演示了一个30天死亡率,减少直接排放,减少和增加放电到另一个保健设施。

图1表明认知完整CG的报道明显高于疼痛的病人相比,在前3天完整的认知完整的成员,。利比亚投资局最初报道低疼痛评分与CG相比,但到6个小时在利比亚投资局NRS疼痛分数更高。导管的患者有一个更高层次的痛苦相比,CG尽管相当于常规和镇痛的要求。模式的关系,子组的疼痛评分增强恢复协议鸦片中的模式匹配要求,见表4。

没有确定的局部麻醉毒性406病人通过LIA levobupivacaine和/或导管。

表面和深部感染的数据并不是通常记录在我们的数据库,因此崩溃的感染率为每个子群ER是不可用的。然而,数据提交给英国公共卫生的手术部位感染监测服务可供审查每个医院,专门为髋部骨折的修复和季度破裂的病例。CG数据收集的3个月内,没有表面的感染和深部感染的一个集(0.3%的病例)。ER协议在2010年和2011年期间,没有表面的感染。48个月的协议数据收集,有六个深深的感染在医院1(0.9%的病例与全国平均水平的1.7%的病例)和九深感染在医院2(1.5%与全国平均水平的1.7%的病例)(英国公共卫生的手术部位感染监测服务“修复股骨颈”)。

护理人员所做的评论,认知障碍病人偶尔在导管敷料选择;然而只有1.4%的人()的患者导管过早地记录被删除的。同样,1.8% ()患者的导管经验的管腔内的导管的堵塞。

4所示。讨论

这项研究已经完成在两年的时间里,在两家医院,利用一个对照组。对照组的100例回顾性选择确定为最近对待病人之前ER协议在两家医院。本文描述了工作和实际模型增强恢复协议的髋部骨折患者。

对住院时间的影响是惊人的。ER协议提供了一个减少5天停留的总长度()(表2)。虽然之间的排放政策并未正式改变CG,呃,可能还有其他混杂因素对减少的影响。减少急性保持没有延伸到的平均持续时间在进一步治疗,与CG和ER意味着呆15天的康复。30天死亡率的减少可能影响的长度保持幸存者和显著增加的病人出院康复医院加强经济复苏期间,12% (CG)和31.8%(增强恢复期),渔民精确测试,。

有24人死亡ER的数据收集协议期间,包括14个病人没有收到LIA或导管。没有住院死亡在230年病人完整的协议。总体上有一个明显的减少30天死亡率从15% (CG) 5.5%(增强恢复期),(确切概率法)。

患者死亡的缺乏完整的ER协议是惊人的。这可能只是与缓解疼痛和减少镇静剂使用。然而,连续局部麻醉的使用已经被证明可以减少术后肠梗阻(20.,21),术后神经认知下降(22),和急性肺损伤23]。也有证据表明,局部麻醉具有抗菌作用,特别对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠杆菌在伤口感染24]。英国公共卫生数据局部感染率安心没有多余的深部感染可归因于ER。事实上,髋部骨折手术的表面和深部感染率仍低于全国平均水平。

使用疼痛评分量表分数允许有效的数据收集大量的病人住院期间在许多不同的计量点。缺点是40.1% ()增强恢复期患者认知障碍的报告不能客观评分的痛苦。此外,疼痛和镇痛不足造成对混乱的老年患者(25,26),先前的研究已经表明,局部麻醉块可以降低髋部骨折患者谵妄的患病率(27,28]。工具存在识别认知障碍患者的疼痛水平;然而这些都是耗时的,主观的,需要大量的经验用于评估(29日]。患者的疼痛评分量表分数正常水平的认知显著降低整个住院ER组比CG集团(单向方差分析测试,)。作者承认,尽管疼痛是显著的减少,只有减少的范围10(图0.5 - 11)。这个小改变问题这种疼痛的临床重要性降低;然而,明显减少鸦片的组合要求将支持镇痛效应的有效性。

提供镇痛的患者痴呆是一个重要的人道主义问题。认知障碍患者往往忽视对鸦片镇痛由于波动的意识,他们不表达他们通常意味着疼痛的严重程度(14]。增强恢复协议消除这种歧视和允许认知障碍患者足够的和持续的镇痛。

通过利比亚投资局在隔离有明显减少疼痛在第一个4小时,此时有一个术后疼痛(图1)。上升后,疼痛分数变得更符合病人的CG。模式可能在这个网站说明levobupivacaine的半衰期(约2 - 2.6小时)。尽管图中的模式1,LIA能减轻伤口疼痛敏感性选择性外科手术后三个月(16]。300年的一项研究,随机分配人工髋关节置换术患者提出,低水平的急性术后疼痛的影响降低慢性疼痛病人经历(30.]。分析15例(3.5%的增强的恢复期)与导管只报道管理更高层次的术后疼痛,然而利用鸦片比CG。导管患者有一个相对较高的吗啡的要求ER组46毫克和31.8毫克,也有高死亡率的4的15例(28.6%)。导管组的30天死亡率数据可能代表高危患者在他管理LIA麻醉师认为它不安全。

阿片镇痛的影响是明显的ER组和一定程度上在LIA和导管隔离(表4)。减少摄入吗啡的老年群体是很重要的,为了减少鸦片中毒的潜在的严重后果。整体的病人结果,减少吗啡的摄入可能会导致降低死亡率。

这项研究有一定的局限性。四分之三(75.1%)的ER组也得到了筋室块(FICB)在急诊入院。FICB技术越来越受欢迎在急诊科时ER的数据收集协议。FICB是一种镇痛药干预,旨在补充没有考虑术前缓解疼痛和术后疼痛缓解的一部分由利比亚投资局和导管。在27个病人,手术后提示足够FICB完整的ER包没有交付,以避免局部麻醉毒性。没有病人在FICB CG接受。levobupivacaine的半衰期是2 - 2.6小时31日),任何病人收到FICB和操作在12小时内可能会收到除了ER的局部麻醉。因此,FICB混杂因素。另一个限制是,CG和ER不得可比团体基于变化治疗分配和放电的目的地。随机试验治疗组将在这个问题上提供了清晰并给予清晰的理解LIA和导管对最终结果的影响。护理人员提供术后镇痛和记录NRS疼痛分数没有失明,他们需要交付导管镇痛在病房。这可能导致学习效果偏差,ER的可能被认为不需要额外的口服镇痛。然而,护理人员被鼓励提供镇痛在个体需要的基础上。

先前的研究评论LIA的成本效益和导管说明协议太贵为选修情况下(32]。成本分析的局部麻醉用于选择性联合关节成形术的增强恢复协议正在等待出版(30.]。完整的ER的成本估计为£138每个病人,崩溃的消耗品的levobupivacaine£24日在£8导管,范围泵在每个(£3033]。琼斯选择性报道骨科床£285 2008年每天的成本34]。根据平均减少急性住院时间增强恢复期和CG(5.1天),估计人均储蓄£1315.50。不包括认知障碍患者,那些收到ER也更有可能直接返回回家((表),而不是一个保健设施3)。这可能影响深远的成本效益的医疗体系的短期成本超过员工培训和设备。

这项研究展示了一个增强的有效使用复苏计划应用于患者髋部骨折。局部麻醉作为增强经济复苏计划的一部分患者髋部骨折是有利于传统opiate-centered镇痛在缓解疼痛方面,住院期间,直接排放到家里,和30天死亡率。病人接受局部麻醉导管浸润和交付的一个更好的结果比孤立的技术。没有一个病人接受关节内的导管发达深伤口感染,没有记录集的局部麻醉毒性。这种增强恢复协议可以被认为是一个安全的方式来改善病人的结果。应进行随机对照试验和具体注意应该对流动的影响,发病率,30天死亡率。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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